根據(jù)《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，醫(yī)?；鹗杖朐鏊俪掷m(xù)放緩，其中職工醫(yī)保收入增速大幅放緩，居民醫(yī)保收入增速基本持平。在面臨醫(yī)保收入低增速的情況下，政策走勢將會(huì)如何演變，醫(yī)療市場會(huì)面臨哪些新的挑戰(zhàn)？
如果分統(tǒng)籌和個(gè)賬來看，職工醫(yī)保的個(gè)賬收入持續(xù)負(fù)增長，2024年為6302.7億元，比2023年的6352.8億元略有下降，而2023年當(dāng)年的降幅則高達(dá)17%。與個(gè)賬的下降相比，統(tǒng)籌資金在2023年獲得了個(gè)賬資金的補(bǔ)充，獲得了26%的同比增長，但2024年統(tǒng)籌基金的增速下降到了只有4.8%。
居民醫(yī)保基金的收入增速在近兩年一直在4%左右的低位，2024年為4.7%。而在2020年之前，居民醫(yī)保的收入增速始終保持在兩位數(shù)的高增長。
面對醫(yī)保基金總體收入的低增長，支付制度改革雖然仍以開源節(jié)流為目標(biāo)，但隨著藥耗價(jià)格和DRG改革逐步覆蓋之后，醫(yī)保支付制度改革在初期從藥價(jià)改革和DRG改革所獲得的紅利會(huì)逐步被消耗，隨著藥價(jià)回歸合理水平，以及醫(yī)院收入向價(jià)值回歸，醫(yī)保難以再繼續(xù)大幅壓縮服務(wù)和藥品部門的開支，支付改革不得不依賴全面精細(xì)化工具來推進(jìn)。
從籌資的角度來看，醫(yī)保改革主要依靠提高繳費(fèi)基數(shù)、提高統(tǒng)籌層次和財(cái)政補(bǔ)貼來緩解醫(yī)保的壓力。當(dāng)然，中國醫(yī)保還有個(gè)賬以及將更多靈活就業(yè)人群納入職工醫(yī)保來作為緩沖的空間，但繳費(fèi)基數(shù)的上升空間已經(jīng)很小。在經(jīng)濟(jì)持續(xù)下行的過程中，財(cái)政的支撐能力顯然無法和日本這樣的高福利國家相比，難以長期進(jìn)行高額投入。因此，支付制度改革在中國更具有迫切性。
從長期的發(fā)展路徑來看，門診點(diǎn)數(shù)法、DRG的持續(xù)改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革將是改革的重點(diǎn)，也是精細(xì)化管理的主要用武之地。受限于醫(yī)療體制分級診療及家庭醫(yī)生在東亞地區(qū)始終難以真正生根，這方面仍將以探索為主，很難取得全面的突破，政策與市場也將在這一領(lǐng)域持續(xù)角力。醫(yī)藥分開將不會(huì)是未來中國醫(yī)保支付制度改革的重點(diǎn)，這不僅受到財(cái)政能力的限制，也是因?yàn)獒t(yī)藥分開并不必然帶來醫(yī)療費(fèi)用的下降。
首先，在門診領(lǐng)域，門診點(diǎn)數(shù)法的試點(diǎn)已經(jīng)展開，但其推行中使用什么樣的模式仍是需要探索的，單純的APG改造后的模式是否適合中國國情仍需進(jìn)一步觀察。門診服務(wù)支付方式改革要比住院具有更高難度，對醫(yī)保精細(xì)化能力要求更高。從德國和日本的模式來看，門診點(diǎn)數(shù)法需要較長的時(shí)間來實(shí)施和調(diào)整，浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法比固定點(diǎn)數(shù)法要具備更高的管理能力，這對中國大部分管理能力欠缺的地區(qū)將帶來明顯的實(shí)施壓力。
不過即使實(shí)施固定點(diǎn)數(shù)法，醫(yī)?？傤~增速慢而點(diǎn)數(shù)增速快，這迫使監(jiān)管采取合理門診量的方法，也就是門診限量，超出部分醫(yī)保打折支付。這對所有層級的醫(yī)生都帶來了壓力。但正如浮動(dòng)點(diǎn)數(shù)法一樣，大醫(yī)院仍然占據(jù)了最大優(yōu)勢，因?yàn)槠湮∪说哪芰Ω鼜?qiáng)，即使門診量超出部分收入減半，大醫(yī)院仍然為了獲得更多病患繼續(xù)擴(kuò)張。
其次，DRG支付改革將進(jìn)一步深入，特別是隨著技術(shù)的迭代，簡單手術(shù)的成本將日趨下降，從而推動(dòng)其支付價(jià)格的下降，而復(fù)雜手術(shù)的成本上升趨勢明顯，其支付價(jià)格也將逐步抬升。另外，DRG/DIP的組數(shù)也需要據(jù)此相應(yīng)調(diào)整。由于DRG并不是按照醫(yī)院的特征來進(jìn)行支付，而是按照病人疾病的嚴(yán)重程度和所需耗費(fèi)的醫(yī)生和產(chǎn)品資源來計(jì)算的，成本改變之后，組數(shù)也需要相應(yīng)調(diào)整。而且，DRG的核心是提高支付效率，組數(shù)的集約化仍是關(guān)鍵。因此，未來DRG的組數(shù)會(huì)有一定的上調(diào)，而DIP的組數(shù)將持續(xù)下調(diào)，以更精細(xì)化的反映實(shí)際的成本變動(dòng)趨勢。
另一方面，DRG改革需要提高正向激勵(lì)以解決重癥和復(fù)雜手術(shù)的推諉病人問題。隨著新技術(shù)的發(fā)展，某些應(yīng)用新技術(shù)的高成本手術(shù)面臨虧損的風(fēng)險(xiǎn)，支付方需要提供附加支付的辦法來鼓勵(lì)醫(yī)院去實(shí)施這類手術(shù)。比如，浙江省推出了DRG新技術(shù)點(diǎn)數(shù)激勵(lì)政策，點(diǎn)數(shù)激勵(lì)是采用讓新技術(shù)入組并采用點(diǎn)數(shù)加成來突破單組的支付限額。
再次，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的基本政策趨勢是建立總量調(diào)控的宏觀指導(dǎo)，并向下通過微觀細(xì)化到具體的類別和項(xiàng)目管理來進(jìn)行全面的價(jià)格改革。其中最關(guān)鍵的是總量的確定、調(diào)價(jià)的項(xiàng)目和具體價(jià)格的調(diào)節(jié)機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革總體利好醫(yī)?；饘捲５牡貐^(qū)，國家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)學(xué)中心以及基層。未來醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的趨勢將與DRG/DIP改革后類似，復(fù)雜項(xiàng)目的價(jià)格將逐步上調(diào)，簡單項(xiàng)目和檢查項(xiàng)目的價(jià)格都將逐步下調(diào)。
最后，醫(yī)藥分開領(lǐng)域?qū)?huì)有更多探索，但醫(yī)保支付改革難以在這一領(lǐng)域有實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。
長期以來，醫(yī)藥分開一直被認(rèn)為是醫(yī)改的重點(diǎn)之一。因?yàn)獒t(yī)藥合一在中國有長期的傳統(tǒng)，但如果要推動(dòng)醫(yī)藥分開，只能采取剛?cè)岵?jì)的手段，一方面需要補(bǔ)貼醫(yī)生，以減緩改革對其的沖擊，另一方面則需要降低藥品帶來的收益，即大力壓縮藥價(jià)，最后仍需實(shí)施獨(dú)立的藥師制度，讓藥師成為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生制約的重要力量。
對于歐美等主要經(jīng)濟(jì)體，醫(yī)藥分開是自然形成的傳統(tǒng)，并不存在醫(yī)改的需求，而對于其他地區(qū)，尤其是有著醫(yī)藥合一傳統(tǒng)的東亞地區(qū)來說，醫(yī)藥分開才是醫(yī)療制度改革尋求的一個(gè)目標(biāo)。因此，如果強(qiáng)制將藥品利益從醫(yī)療機(jī)構(gòu)剝離而不進(jìn)行補(bǔ)貼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然會(huì)通過各種手段去找補(bǔ)回來，政策將只能浮于表面，實(shí)際難以推動(dòng)真正的醫(yī)藥分開。
醫(yī)藥分開的現(xiàn)實(shí)路徑可能首先是壓縮藥價(jià)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生對利益補(bǔ)償?shù)男睦眍A(yù)期，接著在財(cái)政具備一定條件的前提下推動(dòng)醫(yī)生薪酬體制改革以提高醫(yī)生陽光收入，最終推動(dòng)處方逐步外流后的獨(dú)立藥師制度。當(dāng)然，現(xiàn)階段集采后醫(yī)保結(jié)余留用也可被視作一種補(bǔ)償手段，但并非制度化的，留待未來制度化舉措推出之后，醫(yī)藥分開或可真正實(shí)施和收到效果。不過，在財(cái)政日益吃緊的情況下，醫(yī)藥分開難以成為醫(yī)保改革的首選項(xiàng)，中短期難以獲得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。
總體而言，醫(yī)保通過短期的藥價(jià)和DRG改革獲得了較大的紅利，但隨著紅利逐步減少，醫(yī)保整體性改革必然進(jìn)入深水區(qū)。在醫(yī)?；I資、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和分級診療等領(lǐng)域，醫(yī)保改革的挑戰(zhàn)是巨大的，未來的發(fā)展不僅需要持續(xù)借鑒各個(gè)國家和地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，還需要扎根于中國國情推出更符合中國現(xiàn)實(shí)的改革舉措。
原標(biāo)題：醫(yī)保收入低增速下的政策趨勢
來源 | 村夫日記LatitudeHealth
編輯 | 崔秀娟 高鵬飛
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