高甘油三酯血癥的治療藥物選擇
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危險(xiǎn)因素，因此，LDL-C 是防治 ASCVD 的首要干預(yù)靶點(diǎn)，而主要降低LDL-C的是他汀類藥物[1]。血漿甘油三酯（TG）水平升高與 ASCVD 的關(guān)系一直備受爭(zhēng)議，而近期的基因?qū)W研究及大規(guī)模真實(shí)世界研究證據(jù)顯示，TG水平與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生明顯相關(guān)[2]。
那么，對(duì)于高TG的患者來(lái)說(shuō)，降脂藥物該如何選擇呢？是選擇主要降低LDL-C的他汀類，還是選擇主要降低TG的貝特類呢？我們一起來(lái)看看吧。
首先，我們來(lái)看看血脂異常的分類。
血脂異常是指血膽固醇（TC）和/或TG水平升高，亦稱為高脂血癥。從臨床實(shí)用角度出發(fā)可將其分為高TC血癥、高TG血癥和混合型高脂血癥，以及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥[1,3]。按病因分類，血脂異常包括原發(fā)性（遺傳性）血脂異常和繼發(fā)性血脂異常，前者包括家族性高TC血癥、家族性高TG血癥（通常TG>10 mmol/L）等[3]。
圖1 血脂異常的臨床分類[1]
TG 升高的程度不同，其臨床意義亦有所不同。輕中度 TG增高與 ASCVD 的發(fā)生有關(guān)，而嚴(yán)重 TG 增高則可顯著增加急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。高TG 的診斷和嚴(yán)重程度分層如圖2 所示。
圖2 高甘油三酯血癥的診斷和嚴(yán)重程度分層[2]
其次，我們?cè)賮?lái)看看常用降血脂藥物都有哪些？
降血脂藥物根據(jù)其主要作用分為主要降低TC的藥物和主要降低 TG 的藥物。主要降低TC藥物有他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他降脂藥（脂必泰、多廿烷醇 ）等[1]。其中，他汀類為基層最常用的降低TC的藥物，由于低密度脂蛋白（LDL）是血液中TC含量最高的脂蛋白，LDL攜帶的TC成分（LDL-C）約占總TC的70%[3]，因此他汀也是主要降低LDL-C的藥物。主要降TG藥物有貝特類藥物、高純度 ω-3 脂肪酸、煙酸類藥物[1]。其中貝特類為最常用的降低TG的藥物。
那么，是否TG升高就必須首選貝特類呢？不是的，而是要根據(jù)ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)來(lái)選擇降脂藥物。那么ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)如何評(píng)估呢？
根據(jù)最新《中國(guó)血脂管理指南》[1]，評(píng)估流程如下圖。
注：ACS：急性冠脈綜合征；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CKD：慢性腎臟??；BMI：體重指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。危險(xiǎn)因素的水平均為干預(yù)前水平。a危險(xiǎn)因素包括吸煙、低 HDL-C、年齡≥45/55歲（男性/女性）。
圖 3 中國(guó)成人 ASCVD 總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程圖[1]
為了有效降低ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)，不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)個(gè)體 LDL-C 的目標(biāo)值如圖4所示。
圖4 降脂靶點(diǎn)的目標(biāo)值[1]
對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化患者，他汀治療可以有效地降低LDL-C水平，但是強(qiáng)化他汀治療僅能降低 22% 的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此，TG的升高是他汀治療后心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分。血漿TG主要存在于富含TG的脂蛋白中，包括乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）及其殘粒（顆粒更小的 VLDL）。TG加速動(dòng)脈粥樣硬化的可能機(jī)制為：一方面，血漿 TG 輕至中度升高常反映 CM、VLDL及其殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動(dòng)脈粥樣硬化作用。另一方面，TG升高可能通過(guò)影響LDL或HDL而具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用[2]。
對(duì)于TG升高的治療策略取決于 TG升高的原因和嚴(yán)重程度[2]。TG 除受遺傳因素影響外，后天因素也有明顯影響，并與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣（如飲食、運(yùn)動(dòng)等）有關(guān)[1]。因此，對(duì)于TG升高的患者，要分情況選擇治療藥物?？蓞⒖紙D5[2]或圖6[3]來(lái)選擇治療藥物。
圖5 甘油三酯升高的管理流程圖[2]
圖6 高甘油三酯血癥患者藥物治療流程圖[3]
第一，對(duì)于有明確病因（肥胖、糖尿病、慢性腎功能不全和飲酒等 ）所致的繼發(fā)性高TG患者，應(yīng)首先針對(duì)病因進(jìn)行治療。治療性生活方式改變對(duì)于降低TG水平具有肯定的效果，如限制糖、脂肪及酒精的攝入量、增加膳食纖維的攝入量、適量增加運(yùn)動(dòng)、減肥；同時(shí)控制產(chǎn)生高脂血癥的其他因素，如控制血糖、降低胰島素抵抗、治療甲狀腺功能減退癥、改善腎功能，并避免應(yīng)用升高TG的藥物[2]。對(duì)于空腹TG≥1.7 mmol/L的患者，應(yīng)間隔2周以上復(fù)查空腹TG，以除外飲食等短期因素的影響，然后再考慮是否對(duì)持續(xù)性高TG血癥患者啟動(dòng)藥物治療[3]。
第二，對(duì)于嚴(yán)重高 TG（TG≥5.6 mmol/L）的患者，應(yīng)立即啟用降TG的藥物（貝特類藥物、大劑量高純度ω-3脂肪酸），降低胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。
第三，啟動(dòng)降脂治療前都應(yīng)該評(píng)估ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化患者，TG水平在1.7-2.3mmol/L，如LDL-C達(dá)標(biāo)，則建議生活方式干預(yù)，如LDL-C未達(dá)標(biāo)，則建議使用中等劑量他汀類藥物治療，使LDL-C達(dá)到目標(biāo)值；對(duì)于TG水平在2.3-5.6mmol/L者，如LDL-C未達(dá)標(biāo)，則建議使用中等劑量他汀類藥物治療，使LDL-C達(dá)到目標(biāo)值，如LDL-C已達(dá)標(biāo)，則建議使用貝特類藥物[2]。如以上治療4-6周后， LDL-C達(dá)標(biāo)者，若TG仍高（＞2.3 mmol/L）：ASCVD高危者，可給予貝特類或大劑量高純度ω-3脂肪酸，進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)；ASCVD中低危者，可繼續(xù)進(jìn)行生活方式干預(yù)，1-3月后復(fù)查血脂[1,3]。
因此，對(duì)于高TG的患者，若TG≥5.6時(shí)，可首選貝特類藥物（或大劑量高純度ω-3脂肪酸）以降低急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。由于高TG為動(dòng)脈粥樣硬化的次要風(fēng)險(xiǎn)因素，受飲食及生活方式的影響較大，因此對(duì)于TG＜5.6時(shí)，首先通過(guò)改善生活方式降低TG，并排除繼發(fā)疾病引起高TG，然后評(píng)估ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，之后根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的降脂藥物。
參考文獻(xiàn)：
[1]中國(guó)血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會(huì). 中國(guó)血脂管理指南(2023年)[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志,2023,38(3):237-271.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組. 動(dòng)脈粥樣硬化患者TG升高的管理中國(guó)專家共識(shí)[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2019,17(5):709-713.
[3]社區(qū)成人血脂管理中國(guó)專家共識(shí)撰寫組. 社區(qū)成人血脂管理中國(guó)專家共識(shí)（2024年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2024,23(3):220-228.
本文作者：西安市鄠邑區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，臨床藥師，主管藥師，趙靜
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