引言
鼻咽癌作為EB病毒（EBV）高度相關(guān)的惡性腫瘤，其治療策略因分期、病理類型及分子特征而異，尤其局晚期病例需依托多學科協(xié)作（MDT）實現(xiàn)精準干預(yù)。本期，醫(yī)脈通特邀贛州市人民醫(yī)院腫瘤科康龍華教授分享一例EBER陽性未分化型非角化性鼻咽癌（T3N3M0 IVA期，AJCC第八版）綜合診療案例，并邀請贛州市人民醫(yī)院腫瘤科鐘瓊教授點評。本病例凸顯了EBV相關(guān)性鼻咽癌“免疫-放化療-靶向”三位一體治療模式的優(yōu)勢，為局晚期患者個體化治療提供了可借鑒的實踐路徑。
病例介紹
一
基本情況
基本信息：女性，46歲。
主訴：鼻塞半年，發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊1月。
現(xiàn)病史：患者自訴半年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，以左側(cè)為主，偶有流涕，涕中帶血。偶感頭痛，無鼻痛、聽力下降、耳悶，不伴視力下降及視物重影，無頭暈等不適癥狀。1月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊，不伴壓痛?；颊甙l(fā)病后精神可，飲食、睡眠、大小便可，體重無減輕。
既往史、個人史、婚育史、家族史：無特殊。
二
輔助檢查
體格檢查：
體溫36.4℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓115/92 mmHg。左上頸部可觸及一腫大淋巴結(jié)，約7.0*3.0cm，質(zhì)韌，邊界不清，觸之無壓痛，表面無紅腫、破潰。雙耳廓無畸形，無牽拉痛；雙側(cè)外耳道無分泌物，鼓膜完整；雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛。外鼻無畸形；副鼻竇區(qū)無紅腫壓痛；鼻前庭無紅腫；鼻中隔尚居中；雙側(cè)中下鼻甲充血肥大；中下鼻道見少許分泌物。鼻咽部后壁可見隆起，表面充血明顯。咽部慢性充血；雙側(cè)扁桃體不大；腭弓無紅腫。會厭抬舉可；雙側(cè)聲帶無充血，運動尚可。雙側(cè)披裂無腫脹；梨狀窩無積液、新生物。顱神經(jīng)體征陰性。
實驗室檢查：
EBV-DNA檢查：＜500拷貝/ml。
血常規(guī)檢查：詳見表1。
表1. 血常規(guī)檢測報告
病理檢查：
鼻咽腫物活檢顯示為未分化型非角化性鱗狀細胞癌。
免疫組化：腫瘤細胞CK（+），CK5/6（+），CK7（-），EGFR（+），Ki67（約60%+），P63（+），P53（+，野生型），P40（+），LCA（-），HER-2（0）。
原位雜交：腫瘤細胞EBER（+）。
圖1. 光鏡檢查
影像學檢查：
盆腔磁共振：宮頸黏膜不規(guī)則稍增厚，未見明顯腫塊影，建議婦科相關(guān)檢查；宮頸納氏囊腫；子宮底肌瘤（漿膜下型）。
鼻咽部核磁共振：鼻咽左側(cè)壁軟組織明顯增厚，呈長T1長T2異常信號，DWI上呈高信號，ADC上呈低信號，范圍約30mmx21mm，增強掃描呈明顯不均勻強化。左側(cè)翼內(nèi)肌受累，左側(cè)咽鼓管開口消失。兩側(cè)海綿竇結(jié)構(gòu)清楚。兩側(cè)頜下及頸部可見多個腫大的淋巴結(jié)，較大者位于左側(cè)頜下，大小約55mmx37mm，增強掃描明顯強化。右側(cè)上頜竇見小圓形長T1長T2信號?？紤]鼻咽癌并及兩側(cè)頜下、頸部淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，斜坡受累；右側(cè)上頜竇粘膜下囊腫。
頸部磁共振：雙側(cè)頸部、頜下見多個腫大淋巴結(jié)，呈等T1長T2信號，大者位于左側(cè)頸血管旁，大小約37mm*31mm*52mm，增強掃描欠均勻明顯強化，左側(cè)頜下腺受壓前移。甲狀腺左葉見一等T1長T2信號結(jié)節(jié)，邊界尚清，直徑約5mm，增強掃描較均勻明顯強化。左側(cè)腮腺淺葉見一卵圓形等T1長T2信號影，大小約8mm x 5mm，增強掃描較均勻明顯強化。兩側(cè)梨狀窩及口咽、喉咽形態(tài)、信號正常。雙側(cè)頸部、頜下多個腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移灶；雙側(cè)腮腺結(jié)節(jié)，考慮淋巴結(jié)可能，建議隨診；甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能。
全身骨顯像：鼻咽部見放射性增高區(qū)，考慮鼻咽癌累及周圍組織，建議必要時復查。
圖2.治療前磁共振影像（左右滑動)
圖3. 全身骨顯像
三
疾病診斷
鼻咽未分化型非角化性癌T3N3M0，IVA期（AJCC分期 第八版）或III期（AJCC分期 第九版）。
四
治療經(jīng)過
第一輪治療
2023年11月28日及12月21日，行替雷利珠單抗+吉西他濱+順鉑（GP）方案，同時予以護胃、止吐、抗梅毒等對癥支持治療。
2024年1月9日鼻咽部及頸部磁共振示，鼻咽癌化療后改變，鼻咽左側(cè)璧軟組織病灶范圍較前明顯縮?。ù笮〖s12mm*11mm）；兩側(cè)頜下、頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前明顯縮小，較大者位于左側(cè)頜下，大小約17mm*18mm；斜坡受累范圍較前縮?。挥覀?cè)上頜竇黏膜下囊腫。左側(cè)腮腺結(jié)節(jié)，大小約8mm*5mm，同前相仿，考慮淋巴結(jié)可能，建議隨診。甲狀腺左葉結(jié)節(jié)，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能。療效評價PR。
2024年1月11日，繼續(xù)行替雷利珠單抗+GP方案1程。
圖4. 2024年1月9日磁共振影像（左右滑動）
第二輪治療
2024年2月1日，采用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術(shù)（VMAT）行體外放療：原發(fā)灶區(qū) 計劃靶區(qū)PTVnx 70.29GY/33f，2.13GY/f；陽性淋巴結(jié)區(qū) PTVnd-L 68.31GY/33f，2.07GY/f，PTVnd-R 68.31GY/33f，2.07GY/f；高危區(qū) PTV1 60.06GY/33f，1.82GY/f；低危區(qū) PTV2 54.12GY/33f，1.64GY/f。
2024年2月5日及2月26日，行順鉑110mg q3w同步化療共2程，期間予以尼妥珠單抗200mg qw靶向治療共8程。
放療期間患者出現(xiàn)咽痛，考慮為放射性口腔黏膜炎（Ⅲ度），予以止痛、含漱、促進黏膜修復等對癥支持治療，治療后好轉(zhuǎn)；出現(xiàn)Ⅱ級骨髓抑制（白細胞Ⅱ度減少），予以升白細胞對癥處理后好轉(zhuǎn)。
2024年4月21日鼻咽部及頸部MRI示，鼻咽癌放化療后改變，鼻咽部病灶消失，建議隨診；兩側(cè)頜下、頸部多發(fā)腫大淋巴結(jié)較前縮小，斜坡受累范圍較前縮小，但左側(cè)頜下有淋巴結(jié)病灶殘留，大小約16mm*12mm。
圖5. 2024年4月21日磁共振影像（左右滑動）
第三輪治療
2024年4月22日起，行12程替雷利珠單抗（200mg，D1）聯(lián)合卡培他濱（1.0g，po，bid，D1-14）維持治療，q3w，末次治療時間為2025月3月4日。
2025年1月14日鼻咽部及頸部磁共振示，鼻咽癌放化療后改變，鼻咽部未見腫塊征象，鼻咽后壁黏膜增厚程度較前無明顯變化，建議隨診；兩側(cè)頜下、頸部多發(fā)增大淋巴結(jié)，較大者位于左側(cè)頜下，短徑約為9mm，較前無明顯變化；斜坡信號范圍較前無明顯變化；甲狀腺左葉結(jié)節(jié)較前無明顯變化，考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能；雙側(cè)中耳乳突炎；鼻竇炎。
檢查結(jié)果提示療效達完全緩解（CR），患者已痊愈。
圖4. 2025年1月14日磁共振影像（左右滑動）
專家點評
鼻咽癌（NPC）是一種起源于鼻咽黏膜的上皮性腫瘤，該惡性腫瘤較肺癌等相對少見，但其發(fā)病具有顯著的地域性特征——據(jù)統(tǒng)計全球超過70%新發(fā)NPC病例發(fā)生于東亞和東南亞，且多為EBV感染相關(guān)的非角化性[1,2]。手術(shù)、放療以及化療是NPC治療的基石。由于NPC發(fā)病隱匿，70%-80%患者初診時已為局部晚期，錯失手術(shù)時機，以放療基礎(chǔ)的綜合治療是該患者群體行之有效的根治性方案[3,4]。
隨著對NPC認知的深入，研究者發(fā)現(xiàn)該腫瘤組織中高表達PD-L1，并富含淋巴細胞，該結(jié)果提示NPC患者可從免疫檢查點抑制劑中獲益[4]。多項臨床研究也證實，替雷利珠單抗等PD-1抑制劑聯(lián)合GP可較單純化療顯著改善復發(fā)/轉(zhuǎn)移性NPC（R/M NPC）患者生存獲益[5,6]?；赑D-1抑制劑在R/M NPC中良好的抗腫瘤效果，研究者進一步探索了其在局晚期NPC（LA NPC）治療中的應(yīng)用價值。一項多中心、隨機、安慰劑對照、雙盲的III期臨床研究——BEACON研究探索了替雷利珠單抗+誘導化療（IC）后同步放化療（cCRT）并替雷利珠單抗輔助治療LA NPC患者的療效和安全性。研究顯示[7]， 在意向治療人群（ITT）中，替雷利珠單抗組（n=223）的完全緩解率（CRR）顯著高于安慰劑組（n=227，30.5% vs 16.7%; P=0.0006），并且在疾病分期、性別和ECOG PS評分等關(guān)鍵亞組中均觀察到一致的改善。此外，替雷利珠單抗組與安慰劑組的客觀緩解率（ORR）分別為93.3%和90.7%。該研究結(jié)果的發(fā)表拓展了免疫檢查點抑制劑在NPC領(lǐng)域的應(yīng)用窗口，并進一步推動了NPC綜合診療的發(fā)展。
該患者確診為鼻咽未分化型非角化性癌，疾病負荷較重，并伴有EGFR突變。基于MDT原則，臨床醫(yī)師整合了化療、放療及免疫檢查點抑制劑等多種治療手段，制定了個體化的治療方案。該診療參考了BEACON研究結(jié)果，通過3程替雷利珠單抗+誘導化療縮小病灶，并采用VMAT技術(shù)，分層劑量設(shè)計（原發(fā)灶/高危/低危區(qū)），最大限度保護患者正常組織。此外，由于患者伴有EGFR突變，臨床醫(yī)師給予其尼妥珠單抗同步治療，抑制EGFR通路，并針對放療后殘留病灶進行免疫+口服化療方案，不僅鞏固了治療療效，同時兼顧了患者用藥便利性。
該病例展現(xiàn)了LA NPC“精準分期、分層治療、動態(tài)調(diào)整”的全流程管理，為EBV相關(guān)性NPC綜合治療提供了優(yōu)秀范例，尤其凸顯了免疫檢查點抑制劑在傳統(tǒng)方案中的增效價值。期待免疫檢查點抑制在NPC領(lǐng)域的進一步探索，為臨床實踐帶來更多指引與參考。
專家簡介
- 康華龍教授 -
贛州市人民醫(yī)院腫瘤科 主治醫(yī)師，碩士
贛州市抗癌協(xié)會淋巴瘤專業(yè)委員會委員
江西省整合醫(yī)學學會腫瘤分會贛州分會委員會委員
贛州市抗癌協(xié)會鼻咽癌專業(yè)委員會委員
-鐘瓊教授 -
主任醫(yī)師，贛州市人民醫(yī)院腫瘤科副主任
教授，南昌大學碩士生導師
江西省抗癌協(xié)會鼻咽癌專業(yè)委員會青年委員會 副主任委員
江西省轉(zhuǎn)化醫(yī)學學會腫瘤專業(yè)委員會 常務(wù)委員
贛州市人民醫(yī)院第一批“雙十”計劃-青年醫(yī)學人才人選
贛州市衛(wèi)生健康人才計劃的健康青年骨干人才
2016年贛州市三八紅旗手
2022年贛州市最美醫(yī)師
江西省醫(yī)療基地專家?guī)炖蠋?/p>
主要專業(yè)方向：鼻咽癌的根治性放化療，頭頸部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及淋巴瘤的綜合抗腫瘤治療。
參考文獻：（向上滑動閱覽）
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撰寫：Felicia
審校：Felicia
排版：Yian
執(zhí)行：Babel
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