“按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案通過設置特例單議等機制，為復雜病例診療和創(chuàng)新技術應用提供了支付保障?！苯眨颖贬t(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任劉煥龍就落地2.0版分組方案接受記者采訪，介紹了該院通過政策銜接、數(shù)據(jù)治理與多科室協(xié)作等創(chuàng)新實踐，探索以精準支付助力醫(yī)療質(zhì)量提升的改革路徑。
多學科協(xié)作，提升數(shù)據(jù)治理
中國衛(wèi)生：為落實2.0版分組方案，醫(yī)院開展了哪些工作？
劉煥龍：2024年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》。針對2.0版分組方案，河北省醫(yī)保局進一步細化操作規(guī)范，并積極組織醫(yī)保專家、病案專家、臨床專家對病種進行多次論證，確定省內(nèi)DIP病種庫調(diào)整方案。醫(yī)院積極配合省醫(yī)保局論證病種，多次派出專家配合省醫(yī)保局完成了對《河北省本級按病種分值（DIP）付費2.0版病種目錄庫》的論證與修訂，并在院內(nèi)做好政策銜接與組織保障。
根據(jù)國家醫(yī)保局要求，醫(yī)院完成醫(yī)院住院管理系統(tǒng)（HIS）與2.0版分組方案對接，重點優(yōu)化病案首頁編碼映射，確保診斷與手術操作編碼符合國際疾病分類和國家手術操作編碼規(guī)范。
醫(yī)院借鑒多學科診療（MDT）模式，組織相關部門形成MDT管理團隊。在醫(yī)院黨委的引領下，醫(yī)院績效提升辦公室、財務處、醫(yī)保辦、病案室等多部門聯(lián)合組成MDT管理團隊，創(chuàng)新工作模式、工作思路，拓展服務廣度，積極服務各臨床科室，幫助科室分析DIP數(shù)據(jù)、病案數(shù)據(jù)。MDT管理團隊深入臨床科室一線面對面分析科室數(shù)據(jù)，注意走訪重點科室并組織交流培訓，覆蓋所有臨床醫(yī)生及科室DIP秘書。培訓內(nèi)容涵蓋新版分組規(guī)則、特例單議申報流程、病案首頁填報規(guī)范等。醫(yī)院建立“臨床—病案—醫(yī)保”三方聯(lián)審機制，重點核查主要診斷與手術操作的匹配度、合并癥與并發(fā)癥填報的準確性。在MDT模式下，醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)合病案、財務、信息部門成立DIP專班，多學科協(xié)作，進行數(shù)據(jù)治理，定期分析超支病例產(chǎn)生的原因。
醫(yī)院部署DIP管理系統(tǒng)，信息化賦能推進精細管理，在醫(yī)生端實時提示入組規(guī)則和費用風險，實現(xiàn)對醫(yī)保結算清單的事前、事中質(zhì)控，減少入組錯誤情況。醫(yī)院定期分析科室DIP數(shù)據(jù)，提出改進措施，優(yōu)化臨床路徑，縮短平均住院日。
分組更精細，特例更科學
中國衛(wèi)生：2.0版分組方案回應了醫(yī)院的哪些需求？
劉煥龍：在1.0版病種庫階段，病種分組較粗糙，尤其是對腫瘤、重癥醫(yī)學、血液免疫等?？频姆纸M不能充分體現(xiàn)臨床實際。2.0版分組方案包含9250組國家核心病種，與1.0版相比，減少了2033組，集中度更高。另外，針對1.0版病種庫中缺少腫瘤基因治療、分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，2.0版分組方案增補了對應病種，分組更精細，覆蓋更全面。
2.0版分組方案在分組規(guī)則上，也有所突破。一是對手術操作的界定，2.0版分組方案采用“主要診斷+主要手術操作+相關手術操作”進行聚合，入組邏輯更加清晰，病種組合更加明確。二是依據(jù)資源消耗對相關手術操作進行遴選，2.0版分組方案將相關操作資源消耗達到該病例原診療費用10%以上的情形單獨成組。這一調(diào)整使病種結構更科學合理，能夠精準體現(xiàn)實際臨床情況，避免了由病種分組過粗或過細導致的支付不合理問題，讓醫(yī)保支付更貼合實際醫(yī)療服務。2.0版分組方案提高了分組的科學性和準確性。這有助于醫(yī)療機構根據(jù)準確的分組和支付標準，控制成本，避免不必要的醫(yī)療資源浪費，同時激勵醫(yī)院提高醫(yī)療服務質(zhì)量，以獲得更好的經(jīng)濟效益和社會效益。
醫(yī)院在收治復雜危重癥患者、利用新技術時，往往要面對一定的經(jīng)濟風險。2.0版分組方案的特例單議機制有助于解決這一痛點。
目前，河北省規(guī)定醫(yī)院滿足以下條件之一就可申報特例單議：住院天數(shù)超過上年度同級別定點醫(yī)療機構該病種平均住院天數(shù)5倍（含）的、住院總費用超過上年度同級別定點醫(yī)療機構該病種次均住院費用5倍（含）的、監(jiān)護病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%（含）的、需轉(zhuǎn)科或多學科聯(lián)合診療的疑難復雜病例、因運用創(chuàng)新醫(yī)療技術和創(chuàng)新藥導致費用較高的。省醫(yī)保局對特例單議病例報銷不設置上線，符合申報條件的病例在每月10日前均可以申報。
創(chuàng)新實踐路徑，推進優(yōu)化分組
中國衛(wèi)生：醫(yī)院如何利用2.0版分組方案支持醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展？
劉煥龍：結合特例單議、預付金等6項機制，醫(yī)院探索創(chuàng)新實踐路徑。醫(yī)院聯(lián)合醫(yī)保部門制定院內(nèi)特例單議申報指南，明確新藥品、新技術項目的申報標準。醫(yī)院將特例單議機制與臨床創(chuàng)新聯(lián)動，建立臨床、醫(yī)保聯(lián)合專家組，每月篩選高倍率及極高倍率支付病例并通知臨床科室，通過特例單議機制爭取醫(yī)保政策支持，同時積累數(shù)據(jù)用于進一步優(yōu)化分組。
目前，醫(yī)院建有神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、心臟大血管外科、急診科等10個國家級臨床重點專科。其中，神經(jīng)內(nèi)科于2012年被評為國家級臨床重點?？疲窠?jīng)內(nèi)科亞?？讫R全，對腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病等疾病的診治及基礎研究處于國內(nèi)領先水平。視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病為神經(jīng)內(nèi)科罕見病，治療此種疾病需使用特殊藥品伊奈利珠單抗注射液，費用較高。對此，省醫(yī)保局對醫(yī)院數(shù)據(jù)進行分析，將此藥納入特例單議創(chuàng)新藥品支付范圍，使醫(yī)院可以得到合理的補償支付，提高了臨床治療的積極性。
另外，醫(yī)院能夠開展經(jīng)導管主動脈瓣植入術（TAVI），手術量居全國前列。2.0版分組方案將TAVI納入本地核心病組，分值為3124.26，匹配了技術難度，可覆蓋資源消耗。
中國衛(wèi)生：目前，醫(yī)院對于支付方式改革還存在哪些需求？
劉煥龍：一是建立分組動態(tài)更新機制。如基因治療等部分新技術尚未被納入分組目錄，需建立更靈活的分組調(diào)整周期，建議每半年更新一次。
二是提升數(shù)據(jù)透明度，推動數(shù)據(jù)共享。希望醫(yī)保部門公開分組底層邏輯和輔助目錄，便于醫(yī)院有針對性地優(yōu)化臨床路徑。
三是促進異地就醫(yī)報銷協(xié)同。目前，跨省病例分組規(guī)則差異導致異地結算存在爭議，建議在國家層面推進分組標準統(tǒng)一。
四是進一步優(yōu)化績效評價體系，現(xiàn)有績效考核仍側(cè)重考察工作量，建議建立以“疾病復雜度+結余管理”為核心的新績效評價體系。
未來，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院將繼續(xù)以數(shù)據(jù)為基礎、以臨床為核心、以機制為紐帶，探索支付改革與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的深度融合路徑，為全國提供可復制的實踐經(jīng)驗。
信息來源：中國衛(wèi)生
信息采集：衛(wèi)健君
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