理中湯承載了醫(yī)家仁術(shù)的世代傳承（上）
1、三代人用理中湯的故事
導(dǎo)讀：一劑理中湯，承載了醫(yī)家仁術(shù)的世代傳承，彰顯了岐黃道業(yè)的經(jīng)久不息。歷經(jīng)三世，方對桂附理中湯在劑量和煎服法上有了些許感悟，傳承不易，且學(xué)且珍惜！（編輯/唐義超）
“理中湯”出自《傷寒論》，后人有加桂、附者稱“桂附理中湯”。
筆者未業(yè)醫(yī)時，常聞先父言及“理中湯”有扶危救世之功。解放前，故里之鄰村暴發(fā)霍亂，朝發(fā)夕死者不計其數(shù)，先祖父及當(dāng)時幾位中醫(yī)親臨疫村救治。時當(dāng)炎暑之際，所見之癥皆是吐、利、不渴。與《傷寒論·霍亂篇》所載相似。遂急投大劑“理中湯”加附子、肉桂，候藥湯冷后，頻頻與服，及早服藥者均能得救，后遂取炭爐數(shù)十個及藥壺于其村祠堂前，請同村未病者幫助煎藥。湯藥煎成后，急命用蒲扇將藥扇涼，取熱藥冷服之意。讓病人及早服下，得救者無數(shù)。至今當(dāng)?shù)厣夏昙o(jì)老人憶及當(dāng)時之事，仍對先祖父及幾位中醫(yī)感恩戴德。
另一則是筆者的三姐3歲時，于夏暑之際患泄瀉。先是用中、西藥雜投半月未效。漸見瀉泄頻頻，腹?jié)M肢冷，終日昏昏欲睡，睡時露睛，手足蠕動，慢脾風(fēng)之危癥漸現(xiàn)。時祖父已逝世。先父急欲投“桂附理中湯”。當(dāng)時有一醫(yī)在側(cè)，謂夏暑之際，姜、桂、附熱若燔炭，且患兒已虛風(fēng)內(nèi)動，投附桂理中恐非所宜。先父深思再三，毅然投大劑“桂附理中湯”頻頻與服，3劑后瀉止陽回，四肢轉(zhuǎn)溫，蠕動漸止，危象頓除。繼以“六君子湯”加干姜調(diào)理數(shù)劑而定。
1992年，筆者曾治一老年女患者，年七十余。先患外感，但不發(fā)熱，臥床不起，終日昏昏欲睡，呼之能應(yīng)，過后又沉睡過去，二便尚調(diào)。易數(shù)醫(yī)未識其證。后延筆者診之，除上述之癥外，尚見頻吐清稀口水，且舌淡胖無苔，四末欠溫，脈沉細。因思《傷寒論》三百九十六條有“大病瘥后，喜唾，久不了了。胸上有寒，當(dāng)與丸藥溫之，宜理中丸”之明訓(xùn)，遂投“理中湯”加附子，去黨參易生曬參。投3劑后神色稍轉(zhuǎn)佳，效不更方，先后守方30余劑始康復(fù)如初。
理中者，理中焦也?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂“乙肝”患者，常因長期過服苦寒清熱之劑，致中陽受損，脾失健運，而轉(zhuǎn)氨酶不能降至正常者，投“理中湯”溫運中陽，提高自身免疫力，?？色@意想不到之效。
一女患者60歲，患乙肝年余。服中、西藥近1年，轉(zhuǎn)氨酶始終不能降至正常，且增腹?jié)M腸鳴，大便溏泄，食入欲吐之候。患者自謂是肝硬化腹水，死期將至，求治于筆者。余仍投“理中湯”近百劑，始得腹脹消，大便成形，食欲轉(zhuǎn)佳，轉(zhuǎn)氨酶亦隨之降至正常（其間未服用其它藥物）且未見咽干、口燥等化熱之象。至今已十余年仍健在。
筆者業(yè)醫(yī)20載，見“理中湯證”而用“理中湯”者難以計數(shù)，多能得心應(yīng)手。但有1例至今終身難忘，真可謂用到老學(xué)到老矣。
此患者為女性，年40余歲。以腹痛、瀉泄、嘔吐等癥狀在某市級醫(yī)院門診治療。曾用黃連素、環(huán)丙沙星、654-2及靜滴對癥治療未效（因?qū)︵Z酮類藥物副作用敏感），惡心嘔吐加劇，來求以中藥治療。見“理中湯證”悉具，自信投理中湯3劑必愈。遂投原方加附子，用量各10g，日1劑。投3劑后嘔吐稍減，但腹痛、瀉泄分毫無減。其夫見其痛、瀉不止，恐生他變，又轉(zhuǎn)至某大醫(yī)院治療。大便化驗未見細菌生長。經(jīng)輸液及口服抗炎止瀉等對癥治療5天，腹痛、腹瀉仍未治愈，且惡心嘔吐又增劇?；颊叱鲈涸偾笥弥兴幹委煛９P者見其腹痛仍在臍周，腹診時腹中悸動，應(yīng)手有力，腹肌平軟，無腹脹滿之癥，四肢欠溫，日瀉下五六次，質(zhì)稀溏，無里急后重，臍周終日疼痛無休止，喜溫喜按，四末欠溫，舌淡紅，苔白滑，證屬太陰無疑。但“理中湯證”之脈皆沉細或沉遲乏力，而此病人脈卻見弦緊有力。似有脈證不相符之慮。又思脈弦緊者主痛，應(yīng)指有力者主邪氣盛。前投“理中湯”痛、瀉雖未止，但嘔吐減輕，亦似有對癥之征，是否藥輕病重。近人對《傷寒論》中方劑劑量之考證，尤其上?？卵┓淌诩皬B門羅志平老師對經(jīng)方用量之考證結(jié)論最具價值：《傷寒論》中每用一兩應(yīng)等于現(xiàn)代15.625g，而原文中理中湯四味各用三兩，應(yīng)等于46.875g，且原文并指出：“益至三至四丸，然不及湯。湯法，以四物依兩數(shù)，用水八升，煮取三升，去渣，溫服一升，日三服”。于是用理中湯四味各45g加附子、肉桂各30g，番石榴10粒（即番石榴未長大而干死于枝上者，閩南農(nóng)村人常以止瀉）。再用伏龍肝100g，水六大碗，先將伏龍肝煎開后澄清去渣。先煎附子半小時，在入其他藥煎至二碗半，于1天內(nèi)分3次溫服。投上方1劑，次日嘔吐止，腹痛、腹瀉均大減，且未見任何副作用，精神轉(zhuǎn)佳。次日依法再進1劑，而諸癥均除。繼以六君子湯調(diào)理半月而康復(fù)如初。
先父在世時言及先祖父救治霍亂亦用大劑量的“桂附理中湯”，但未言及具體劑量大到多少，而且又是頻頻給服，一日量應(yīng)是多少。據(jù)說當(dāng)時均有寫成醫(yī)案，可惜于文革期間連同大量書籍被燒毀，現(xiàn)已無從考證。治我家三姐之慢脾癥是用成人份量分數(shù)次頻服，不用第二遍藥渣。中醫(yī)不傳之秘在于劑量。在未遇此例之前筆者用量亦是按現(xiàn)代教科書所定之一兩等于3g“理中湯”的參、術(shù)、姜、草均用10g，用于輕癥、慢癥固可收功，遇此類急重之癥則明顯用量不足而收效甚微。而《傷寒論》中所有方劑亦因證治不同，服法亦相應(yīng)而異，如有日三夜一服，有日三服，有日二服，有頓服。縱觀近代人用中藥者，大多千篇一律，一日一劑，即頭煎一次，二煎一次?；蛴行?，或無效。無效即疑藥不對癥。甚或自謂中醫(yī)療效不如西醫(yī)療效好。
筆者通過多年反復(fù)臨床實踐，認為中藥劑量與服法應(yīng)依《傷寒論》原文所用的劑量以及服法，才能達到應(yīng)有的療效。尤其是對一些急癥、重癥的癥候更應(yīng)如此。
以上摘自《福建中醫(yī)藥》，2003年02期。作者江鴻儒。
2、家庭第一常備良藥：理中湯
開始上中醫(yī)課后，很快地就知道自己很明顯有理中湯證，甚至于根本可以說脾胃屬理中系，「理中」顧名思義，就是調(diào)理中焦，以吃藥的藥感來說，大約是肚臍以上胸口以下的區(qū)域。
一開始對理中湯強烈的印象是，經(jīng)理請大家吃冰，那時已經(jīng)好一陣子不太吃冰了，但是大家都吃，總不好拒絕，一碗吃下去后，額頭痛起來，這種情況也曾發(fā)生過，只能咬牙忍受，直到疼痛退去。這一次，不知怎地，突然腦中閃過理中湯，抓過科中的瓶子吃了3瓢(3g)? 說時遲，那時快，額頭的疼痛一分一分地散去。
雖然好了，卻十分不解，畢竟理中湯的主證是拉肚子，為何會治到吃冰的額頭痛? 前去問老師，心下想考考他，便先問說為何吃冰會額頭痛? 他答曰：「不知道耶! 那妳是吃什么藥? 理中湯?」我難掩驚訝的神色，回曰：「是理中湯，但為什么是理中湯呢?」答曰：「有好嗎? 既然好了，理論可以后設(shè)，先開對藥，之后自然會懂為什么?！?/p>
然而事隔多年，仍是不知為什么，吃冰額頭痛的情況也未再發(fā)生，興許是因為日常把理中湯當(dāng)保養(yǎng)藥在吃。
什么時候吃? 當(dāng)然是有癥狀的時候吃啰! 最明顯的主證是拉肚子，尤其是吃了冰(生冷食物)就拉肚子，差不多就能吃理中湯，當(dāng)然最好是把脈確定一下，脈濡而弱，也就是說脈軟軟的、沒力沒力的，如果是脈急而促。那可能偏向葛根黃連黃芩甘草湯。若是脈沉，手腳又冰冷，那就用理中湯加(炮)附子啰。到了「下利清谷」(大便還有食物的原形)，那就是四逆湯的方向了。
說到吃冰，曹穎甫說：「《桂枝湯》實為夏日好冷飲者而得表證之第一效方」，他的醫(yī)案也是有拉肚子的情況，可是在臺灣看到的多半是理中湯證，想來想去，可能是因為臺灣人(尤其是都市人)的脾胃多半不是很好，而當(dāng)時人的體質(zhì)可能比較強健，因此同樣吃了冰，強健的人可能還有余力頂出來，所以形成桂枝湯證。
總之，這種問題也不必糾結(jié)，經(jīng)方是抓主證的，有表證用《桂枝湯》，偏太陰用《理中湯》，二者看起來都有，加上心下痞鞕那就用《桂枝人參湯》；或者簡單來說，以脈定方，脈浮用桂枝湯，脈濡而弱用理中湯。
題外話：原本我對桂枝加人參湯感到困擾，畢竟這樣的主證似乎不太會想到這個方：太陽病。外證未除。而數(shù)下之。遂協(xié)熱而利。利下不止。心下痞鞕。表里不解者。桂枝人參湯主之。更何況我們根本不會對有表證的人用下法。
后來有一回跟朋友聚餐，某位朋友恰巧感冒，仍點了一杯冷飲。突然意識到，這個證很可能被創(chuàng)造出來的，比如說，得了太陽病(有表證)，又喝了冷飲(下之)，那么就可能有后面一串的故事。
一般的說法是理中湯證應(yīng)該是肚子不太痛，然而實際遇到的情況也是可能肚子很痛。往往辨證半天，辨出個方子來，但直覺上就是理中湯，其實，看人的樣子，根本就是「理中臉」。「辨證優(yōu)先」的信念在這一條上破了功。
思來想去，可能是因為臺灣人的脾胃多半不是很好，第一時間沒治，或沒治好，拖個一兩天，自然形成理中湯證了；或者說因為脾胃屬理中系，就算是因為吃壞肚子等原因，只要強化了脾胃的功能，自己好了也說不定。
有證當(dāng)吃藥，日常生活沒病也是在吃，以臺灣人的日常來說，吃冰、呷涼，吃生菜、水果是家常便飯，用理中湯來保養(yǎng)那是自然而然的事。老師建議同學(xué)不要直接買整瓶的，炙甘草、干姜、白朮、黨參，各買一瓶加在一起和一和，或者依個人需要加減比例。
的確，直接吃成方，會覺得藥性hold在胸胃的那附近，過一陣子才散去，聽說這是紅參，而且不是好紅參的效果；單方配藥吃起來就不會，畢竟是嘴刁之人，當(dāng)然是自己配。
其他三味藥用科中沒有問題，但是白朮，會用生藥打粉，或者加蒼朮，變成平胃散(舌苔白)的結(jié)構(gòu)。說也奇怪，仲景爺爺說是湯的，原則上就用湯，而幾乎所有的用方一開始會先用煎劑，確定療效后，之后圖方便才用科中，但是理中湯卻不曾用過煎劑，也可能因為如此，脾(腸)胃藥比較會用生藥打粉或科中，只是吃過的方子中，唯獨《旋覆代赭石湯》例外，科中跟煎劑簡直像是兩個不同的方子。
吃著吃著，感覺自己的腸胃是好很多，以前動輒拉肚子的情況少矣，同時也體會到，吃藥可以改善脾胃的狀況，但是不能讓脾胃強健起來的，無論如何，椅子是脾胃(消化)功能的大殺手，平時還是得多動一動。
話說，理中湯雖然好得不得了，但也感覺這不是「補」的藥，可能是自己平時少吃生冷，這藥吃久了會有點燥(熱)，小胡說可以加半夏，那就成了補藥。
那為什么加半夏? 可能是如同《黃耆建中湯》「肺氣虛損者，加半夏三兩」，這個半夏是除痰，讓藥進得去，取其開路之意。那么，之前加了砂仁以幫助消化，等于加二味藥，問題是，藥(粉)吃下去會感到進到胃中，這不是好現(xiàn)象。后來呢，心想自己有心悸的問題，那就再加茯苓，怪了，吃起來很舒服呢! 問題是，為什么呢? 小胡的想法是，那可能我的問題是偏水而不是偏痰。
這樣的調(diào)整，日常吃起來相當(dāng)保養(yǎng)，標(biāo)準(zhǔn)的理中湯證，還是不要加減為宜，感覺上力道會減弱。
提示：文中處方，請在專業(yè)中醫(yī)指導(dǎo)下使用。
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