喉罩氣道 (Laryngeal Mask Airway, LMA) 是 Archie Brain（醫(yī)學(xué)博士）在 1983 年發(fā)明的，作為面罩和氣管內(nèi)導(dǎo)管 (Endotracheal Tube, ETT) 的替代性氣道器械。
自確立了經(jīng)典的 LMA 以來，該器械經(jīng)歷了多次改進(jìn)和修改（表 1）。LMA 可提供比單獨(dú)的面罩更好的通氣質(zhì)量，且對氣道的器械操作也比氣管插管少。
LMA 的優(yōu)點(diǎn)包括易于使用，且對氣道組織的損傷比 ETT 少，盡管強(qiáng)迫使用 LMA 也可能會導(dǎo)致創(chuàng)傷。與使用 ETT 相比，使用 LMA 導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂和術(shù)后并發(fā)癥更少。
LMA 已被廣泛用于需要全身麻醉的手術(shù)，并被用作困難氣道的救援器械。在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的更新版困難氣道算法規(guī)則中，LMA 是優(yōu)先用于建立急救非侵入性氣道通路的器械。
許多臨床研究表明，LMA 是一種安全而可靠的氣道器械。但是，有關(guān)在臨床環(huán)境中非標(biāo)準(zhǔn)化使用 LMA 的爭論仍在繼續(xù)，包括使用正壓通氣 (Positive Pressure Ventilation, PPV) 和肌松劑、用于在腹腔鏡手術(shù)以及用于肥胖患者等（表 2）。
有關(guān) LMA 使用的問題可按如下進(jìn)行分類：（1）由于錯位而導(dǎo)致 LMA 密閉不充分；（2）包括從喉部不適到永久性組織損傷等的各種氣道傷害；（3）誤吸風(fēng)險；（4）機(jī)械通氣相比于自主通氣的安全性；以及（5）用于肥胖患者的安全性。LMA 的非常規(guī)使用和潛在的安全問題將在本綜述中進(jìn)行討論。
▲喉罩氣道 (LMA) 的發(fā)展
備注：*存在更多的聲門上器械，并有多個公司生產(chǎn)。本表包含在綜述討論的第一代和第二代器械。?OSP：口咽封閉壓力。較低的 OSP 會增加胃充氣和誤吸的風(fēng)險
▲表 2.喉罩氣道 (LMA) 的非標(biāo)準(zhǔn)用途總結(jié)
LMA 放置和規(guī)格選擇
在全身麻醉誘導(dǎo)（使用或不適用肌松劑）后，放置 LMA 很容易。在Hemmerling 等開展的一項(xiàng)研究中，首次嘗試插入的成功率為 92%（使用肌松劑）和 89%（不使用肌松劑）。
如果選擇的 LMA 規(guī)格過小，則可能不會產(chǎn)生充分的密閉，從而引起泄露，這可能會導(dǎo)致通氣不足。
如果器械過大，則可能導(dǎo)致適應(yīng)性降低，也會導(dǎo)致密封差或泄露。這也可能會導(dǎo)致軟組織、舌神經(jīng)損傷，甚至是咽部損傷（如果強(qiáng)行放置）。4 和 5 號規(guī)格的 LMA 分別適用于多數(shù)普通女性和男性成人。
在 Asai 開展的一項(xiàng)研究中，通過對男性和女性放置較大規(guī)格的 LMA，減少了泄露。使用最小的膨脹體積可以創(chuàng)建足夠的密封，從而在咽部測量到了更小的壓力。
Brimacombe 等研究了 300 例患者的喉咽主訴，以比較有低充氣容積的 LMA 和有高充氣容積的 LMA 的使用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后一組的咽喉痛和吞咽困難發(fā)生率更高。
在對5,264 例患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究中，Higgins 等發(fā)現(xiàn)，使用 ETT 和 LMA 的咽喉痛發(fā)生率分別為 45.4% 和 17.5%。盡管使用 ETT 的咽喉痛發(fā)生率高于 LMA，但不當(dāng)?shù)?LMA 規(guī)格和高氣囊壓力也可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的咽喉并發(fā)癥；因此，更重要的是要盡量減少充氣容積。
在 Cochrane 綜述中，Mathew 等匯總分析了 15 項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中包含 2,242 例患者，以評估是在深度麻醉狀態(tài)下，還是在患者清醒時去除 LMA 更好。該綜述得出結(jié)論認(rèn)為，還沒有足夠的高質(zhì)量證據(jù)來確定一種方法是否優(yōu)于另一種方法。
使用 LMA 的誤吸風(fēng)險
使用 LMA 時的一個常見問題是誤吸風(fēng)險，尤其是使用 PPV 時。放置 LMA 的最常見禁忌癥包括有誤吸風(fēng)險的患者，如妊娠期間、創(chuàng)傷、基礎(chǔ)性胃輕癱、腸梗阻或非禁食患者的緊急手術(shù)等。
表 3 概述了放置 LMA 的絕對和相對禁忌癥。在適當(dāng)禁食的患者中，幾項(xiàng)研究確認(rèn)，使用 LMA 時發(fā)生誤吸的風(fēng)險極低。
Brimacombe 等報告稱，在相似的患者隊(duì)列中，使用 LMA 時的肺誤吸發(fā)生率為 2/10,000，與之相比，使用 ETT 和面罩時的發(fā)生率為 1.7/10,000。
在 Bernardini 和 Natalini 對 65,712 例外科手術(shù)（包含 2,517 例腹腔鏡手術(shù)和腹部大手術(shù)）進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，在使用 PPV 時，經(jīng)典 LMA 與 ETT 之間的誤吸發(fā)生率沒有明顯差異。
在一項(xiàng)薈萃分析中，Park 等在接受腹腔鏡手術(shù)的 1,433 例患者中，比較了第二代 LMA 與 ETT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，口咽漏壓、胃內(nèi)充氣或誤吸的發(fā)生率均沒有差異?？谘事旱陌l(fā)生率沒有差異表明，即使是對脹氣的腹部也有一定程度的氣道保護(hù)作用和足夠的機(jī)械通氣。
LMA 已成功用于腹腔鏡手術(shù)，但需要謹(jǐn)慎使用。第二代LMA由于有較高口咽封閉壓力和胃吸引口，可能更適合于腹腔鏡手術(shù)。
▲喉罩氣道 (LMA) 的發(fā)展
備注：BMI = 體質(zhì)指數(shù)；LMA = 喉罩氣道；PIP = 吸入壓力峰值
某些第二代 LMA 包含胃通道，用于放置胃管以防止誤吸（表1）。在一項(xiàng)大規(guī)模觀察性研究中，700 例適當(dāng)禁食的患者因剖宮產(chǎn)而接受了全身麻醉（使用 LMA Supreme?）。在通過胃吸引口放置胃管時，沒有報告因使用 LMA Supreme? 發(fā)生誤吸的病例。
有人認(rèn)為，高于 15 cm H2O 的正吸氣壓會導(dǎo)致食管下括約肌功能不全，并導(dǎo)致空氣進(jìn)入胃內(nèi)，有可能引起誤吸。
Devitt 等評估了泄漏分?jǐn)?shù)（通過用吸氣量減去呼氣量除以吸氣量測定的），并在不同吸氣壓力下比較了經(jīng)典 LMA 與標(biāo)準(zhǔn)氣管插管的胃內(nèi)充氣情況。泄漏率隨著通過 LMA 輸送的正壓增高而增加，而在使用 ETT 過程中，泄漏率仍較低且保持不變。當(dāng)吸入壓力達(dá)到 15 cm H2O 時，使用 LMA 的胃充氣率為 2.1%，但當(dāng)壓力達(dá)到 30 cm H2O，時，使用 LMA 的胃充氣率為 35.4%。
在比較 ProSeal? LMA（帶有胃吸引口和后氣囊以提高封閉效果的第二代 LMA）與使用 PPV 的經(jīng)典 LMA 的 Cochrane 綜述中，Qamarul Hoda 等得出結(jié)論認(rèn)為，返流發(fā)生率沒有明顯差異。
更老和更新一代的 LMA 均已被成功使用，沒有誤吸的臨床體征（如果吸入壓力被限制在 15 cm H2O 以下）。
自主通氣對比機(jī)械通氣
使用 LMA 的好處在于，其對患者的刺激比 ETT 低；因此，通常不需要深度麻醉。
由于使用的舒適度增加以及新一代器械的開發(fā)，因此，LMA 可以常規(guī)安全用于機(jī)械通氣。
Radke 等在使用 LMA 進(jìn)行全身麻醉的患者中，通過使用電阻抗斷層成像方法，對通氣的再分布進(jìn)行了評估。他們發(fā)現(xiàn)在患者自主呼吸時沒有通氣的再分布，并發(fā)現(xiàn)在壓力控制通氣 (Pressure-Controlled Ventilation, PCV) 和壓力支持通氣 (Ressure Support Ventilation, PSV) 情況下均有腹側(cè)再分布。通氣腹側(cè)分布的后果包括通氣死腔增加和肺不張。
與 PCV 相比，使用容積控制LMA通氣 (Volume Control Ventilation, VCV) 得到了較低的呼吸順應(yīng)性和較高的吸氣壓力峰值。PCV（一種替代性通氣模式）對吸入壓力進(jìn)行了限制，以維持一個設(shè)定的潮氣量。
與 PCV、VCV 和 PSV 模式相比，在進(jìn)行自主呼吸 (Spontaneous Breathing, SB) 的患者中，潮氣末二氧化碳值較高、潮氣量較小、氧飽和度較低。
Brimacombe 和 Kelle 通過使用 PSV 發(fā)現(xiàn)，相比于連續(xù)的正氣道壓力 (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)，使用 LMA 時的氧合作用和通氣效果均有改善。
在 Keller 等為比較自主通氣和 PPV 而開展的一項(xiàng)研究中，在胃充氣、氣道或心血管并發(fā)生、問題通氣患者方面均沒有差異。
在 Cochrane 綜述中，將經(jīng)典的 LMA 和進(jìn)行 PPV 的 ProSeal? LMA 進(jìn)行了比較。ProSeal? LMA 具有更好的密閉效果，表明其更適合于 PPV；但是，總體而言，證據(jù)的質(zhì)量很低。
在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，Capdevila 考察了多種通氣模式 – VCV、PSV 和 SB 在急救時和術(shù)中通氣時的效果。相比于 PSV 或 SB，在接受 VCV 的患者中，拔出經(jīng)典 LMA 的時間延長。
肥胖與 LMA
爭議的另一個領(lǐng)域是 LMA 在肥胖患者中的使用。肥胖患者的生理變化使他們成為具有挑戰(zhàn)性的人群，包括因腹內(nèi)容物限制膈肌運(yùn)動而形成的限制性呼吸模式和由此產(chǎn)生的較低呼吸順應(yīng)性。
腹腔鏡手術(shù)過程中充氣會進(jìn)一步影響肺臟順應(yīng)性，并使通氣變得困難。
Cheong 等發(fā)現(xiàn)，在體質(zhì)指數(shù) (Body Mass Index, BMI) 超過 30 的患者中，出現(xiàn)通氣問題的風(fēng)險增加了 2.5 倍。
Zoremba 等在使用 ProSeal LMA? 對比 ETT 接受四肢小手術(shù)的肥胖患者（BMI 在 30-35之間）中，評估了其術(shù)后肺臟功能和氧飽和度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組通氣均很充分，且 LMA 試驗(yàn)組的術(shù)后肺臟并發(fā)癥發(fā)生率降低。
Keller 等發(fā)現(xiàn)，在 BMI >35 的通氣肥胖患者中，ProSeal? LMA 在插管前暫時有效。
盡管第二代 LMA 已被用于肥胖患者，但需要進(jìn)行更進(jìn)一步的研究來考察 LMA 用于肥胖患者的安全性。
小結(jié)
近幾十年來，LMA的設(shè)計(jì)得到了發(fā)展，臨床應(yīng)用也得到了顯著擴(kuò)展。相關(guān)證據(jù)表明，在進(jìn)行機(jī)械通氣時，將 LMA 用于適當(dāng)禁食的患者是安全的，同時又能最大限度減小應(yīng)用的吸入壓力。
與第一代 LMA 相比，第二代器械可最大限度減少泄露，并限制胃進(jìn)氣?？梢钥紤]使用肌松劑，并發(fā)現(xiàn)有助于 LMA 插入和機(jī)械通氣。
將 LMA 用于肥胖患者仍有爭議。研究已經(jīng)證明，BMI 低于 30 的肥胖患者可以成功通氣。但是，在 BMI 較高的患者中，由于肥胖導(dǎo)致的生理變化，通氣可能會受到影響。
不管患者的體型如何，一定要考慮把 LMA 作為一種困難通氣或插管的救援器械。
合適的 LMA 適應(yīng)癥仍在爭論中。有必要認(rèn)識到 LMA 導(dǎo)致的潛在并發(fā)癥和相對禁忌癥，并調(diào)整臨床使用算法規(guī)則，這可以優(yōu)化 LMA 在氣道管理中的使用。
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