編者按：阿薩希毛孢子菌（Trichosporon asahii）是一種類酵母樣真菌，廣泛分布于自然環(huán)境和人體（如胃腸道、皮膚）。它可引起淺表感染（如皮膚瘙癢、甲真菌病）和侵襲性感染，后者多見(jiàn)于免疫功能低下患者（如惡性血液病、粒細(xì)胞缺乏、HIV感染者），表現(xiàn)為播散性感染伴高熱、多器官衰竭，死亡率高達(dá)50%-80%。危險(xiǎn)因素包括中心靜脈置管、廣譜抗生素/糖皮質(zhì)激素使用及長(zhǎng)期住院。播散性感染常累及皮膚、肺、腎臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，早期診斷和干預(yù)至關(guān)重要。阿薩希毛孢子菌臨床檢出率越來(lái)越高。本文介紹1例阿薩希毛孢子菌致肺部感染的治療過(guò)程，可供參考。
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病史回顧
現(xiàn)病史：患者周某，男，88歲。入院前1天，患者家屬訴患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰，為黃白色濃痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)端坐呼吸及夜間憋喘，予以家庭氧療。入院前5小時(shí)，患者呼吸困難加重，呼吸急促伴大汗，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以利尿等治療，癥狀無(wú)緩解并逐漸加重，遂急診入我院。自發(fā)病以來(lái)，患者睡眠、精神、食欲較差，排小便困難，大便如常，體重?zé)o明顯變化。
查體：消瘦，急性面容，平車推入病房，被動(dòng)端坐體位，呼吸急促，口唇紫紺，全身皮膚黏膜顏色晦暗，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位置擴(kuò)大。叩診心界擴(kuò)大，心率114次/分。律齊，心音減弱，主動(dòng)脈瓣區(qū)，二尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣區(qū)聞及舒張期雜音，無(wú)心包摩擦音，無(wú)異常血管音。下肢無(wú)水腫。
既往史：患者既往身體良好。疾病史：高血壓病史，長(zhǎng)期服用苯磺酸氨氯地平（血壓控制可），否認(rèn)傳染病史、手術(shù)史、過(guò)敏史和輸血史。
輔助檢查：B型鈉尿肽前體:18420.15pg/mL。降鈣素原（PCT）:0.477ng/mL，白介素6:31.34pg/mL。血常規(guī)：紅細(xì)胞:3.36*10^12/L ，血紅蛋白:109g/L，紅細(xì)胞壓積:0.342L/L，紅細(xì)胞平均體積:102f1，D2聚體:0.814mg/L。電解質(zhì)：鈉:134.49mmol/L，鈣:2.05mmol/L。
腎功：尿素:19.08mmol/L，肌酐:159μmol/L，胱抑素C:1.61mg/L，腎小球?yàn)V過(guò)率:24.28mL/min ，葡萄糖:8.72mmol/L，尿酸:538μmol/L，補(bǔ)體C1q:25.09mg/dL。
心臟超聲提示主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大。
肺泡灌洗液mNGS結(jié)果：煙曲霉，阿薩希毛孢子菌和近平滑念珠菌，序列數(shù)如下：
診斷：（1）肺部感染；（2）心力衰竭，主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大；（3）高血壓病。
診療計(jì)劃：針對(duì)mNGS結(jié)果邀請(qǐng)臨床藥學(xué)會(huì)診，指導(dǎo)用藥。
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阿薩希毛孢子菌感染如何治療？
阿薩希毛孢子菌的藥敏折點(diǎn)及藥物選擇
關(guān)于阿薩希毛孢子菌感染的治療和藥物選擇，歐洲臨床微生物學(xué)和傳染病學(xué)會(huì) (ESCMID)和歐洲醫(yī)學(xué)真菌學(xué)聯(lián)合會(huì) (ECMM) 指南在2014年推薦使用伏立康唑治療。該指南是基于體外藥敏試驗(yàn)、動(dòng)物模型試驗(yàn)的結(jié)果以及來(lái)自幾例毛孢子菌感染病例報(bào)告的支持證據(jù)[1]。應(yīng)用CLSI M27-A2、M27-A3和E-test法和歐洲抗微生物藥敏試驗(yàn)委員會(huì)(EUCAST)的肉湯微量稀釋法，評(píng)價(jià)各種抗真菌藥物的效果，所有被檢測(cè)的阿薩希毛孢子菌對(duì)兩性霉素B的MIC都很高，≥2μg/ml，許多研究表明兩性霉素B在體外和體內(nèi)的作用有限。幾乎所有的分離株都顯示出對(duì)棘白菌素的耐藥性。然而對(duì)伏立康唑和泊沙康唑表現(xiàn)出良好的敏感性，局部使用唑類藥物治療淺表感染已顯示出良好的效果，對(duì)于全身性感染，三唑類藥物的療效優(yōu)于兩性霉素B。伏立康唑被認(rèn)為是中性粒細(xì)胞減少患者彌散性毛孢子菌病的首選藥物。棘白菌素不推薦用于治療阿薩希毛孢子菌感染，因?yàn)樗腗IC值較高，5 -氟胞嘧啶(5FC)對(duì)阿薩希毛孢子菌也沒(méi)有任何活性[2]。
桑福德熱病指南52版-對(duì)于毛孢子菌感染的治療推薦[3]
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本例患者治療建議
該患者肺泡灌洗液mNGS結(jié)果：煙曲霉，阿薩希毛孢子菌和近平滑念珠菌，結(jié)合上面對(duì)阿薩希毛孢子菌的治療推薦，最終選擇了伏立康唑膠囊兼顧三種真菌進(jìn)行針對(duì)性治療，并交代用藥期間監(jiān)測(cè)臟器功能和治療反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行TDM監(jiān)測(cè)評(píng)估療效和不良反應(yīng)。后期患者感染控制可，心衰改善，但因高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，心臟外科建議針對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，心臟擴(kuò)大的問(wèn)題給予保守治療為佳。
參考文獻(xiàn)：（可上下滑動(dòng)查看）
1.Arendrup MC, Boekhout T, Akova M, Meis JF, Cornely OA, Lortholary O; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases Fungal Infection Study Group; European Confederation of Medical Mycology. ESCMID and ECMM joint clinical guidelines for the diagnosis and management of rare invasive yeast infections. Clin Microbiol Infect. 2014 Apr;20 Suppl 3:76-98. doi: 10.1111/1469-0691.12360. PMID: 24102785.
2.Mehta V, Nayyar C, Gulati N, Singla N, Rai S, Chandar J. A Comprehensive Review of Trichosporon spp.: An Invasive and Emerging Fungus. Cureus. 2021 Aug 21;13(8):e17345. doi: 10.7759/cureus.17345. PMID: 34567886; PMCID: PMC8451254.
3.桑福德熱病指南52版.
作者：柯英四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院（綿陽(yáng)市第一人民醫(yī)院）
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