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作者：江蘇省徐州市豐縣王溝鎮(zhèn)單樓衛(wèi)生院孫緒峰

“孫醫(yī)生，我剛做頭部CT檢查結(jié)果是腦萎縮，老伴身體也不好，萬一我身體不行了，該咋辦??？畢竟咱倆認(rèn)識10來年啦，我琢磨著得找您問問......”

“許大爺，您先別緊張，明天早上我在辦公室等您，我調(diào)一下健康檔案看看具體情況?！?/p>

許大爺，是我最早簽約的患者。記得2010年的一個晚上22時左右，我突然接到老人家的電話，他告訴我，前幾天身體不適去體檢，CT檢查結(jié)果顯示腦萎縮。我深知許大爺老伴是一位生活基本不能自理腦萎縮患者，他是擔(dān)心萬一自己得了不治之癥妻子無人照顧。

簡短的幾句通話，我明顯感覺到電話那頭的許大爺心情非常低落，掛掉電話時也哽咽著。我迅速回?fù)苓^去，安撫了一下許大爺心情并約他次日早上帶上檢查報告來門診找我。第二天早上，通過和許大爺耐心的溝通和開導(dǎo)，老人家終于打消了顧慮，露出開心的笑容。至今我還記得他離開診室時說的一句話：“檢查報告雖然是腦萎縮，但是我感覺記憶力沒啥問題啊，你的電話號碼我牢牢記著呢......”

許大爺老兩口都是五保戶，女兒在外地很少回家，2010年4月份下村開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)活動時我們相識，不知不覺中已有15個年頭，這些年里，只要老人家身體有點(diǎn)不適，不分時間段，他都會第一時間給我打電話咨詢，我也是秒回秒解答，經(jīng)常上門處理。

2009年我從村衛(wèi)生室借調(diào)到單樓衛(wèi)生院內(nèi)科門診工作。日常，我仔細(xì)整理門診診療數(shù)據(jù)，不定期下村走訪，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)因高血壓引起心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率非常高，加之國家對基層慢病管理工作的重視，高血壓、糖尿病管理已成為慢病管理的重中之重，于是我加強(qiáng)學(xué)習(xí)，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以“兩病”為工作切入點(diǎn)，積極探索慢病規(guī)范管理工作。

趙集村的趙大爺，患有高血壓病史20余年，曾經(jīng)服用過很多降壓藥物，血壓一直控制在170/80mmhg左右，2015年2月了解到我院開展“小劑量藥物聯(lián)合”的個體化治療方案結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，老人家主動來找我簽約，經(jīng)過1個月左右的跟蹤管理血壓平穩(wěn)控制在理想水平至今，老人家非常滿意。

他的女婿因?yàn)檠獕嚎刂撇缓迷谕獾卮蚬て陂g突發(fā)腦卒中，經(jīng)積極搶救恢復(fù)還不錯，但是血壓仍持續(xù)在140/100mmhg，在出院返回家中康復(fù)的路上老人家就和我聯(lián)系，主動要求給女婿辦理家醫(yī)簽約，2020年2月28日，在趙大爺的陪同下，他的女婿和女兒一起來到辦公室主動辦理了簽約手續(xù)，經(jīng)過調(diào)整治療方案和耐心的健康教育，血壓控制很好，精神癥狀明顯好轉(zhuǎn)。目前在蘇州務(wù)工，每次回來后都和家人一起來我辦公室聊聊天，很開心的匯報一下自己的身體狀況，2021年5月19日在世界家庭醫(yī)生日來臨之際，趙大爺還和家人送來了一副寫有“百姓貼心的家庭醫(yī)生”錦旗表示感謝。

更讓我意想不到的是2025年正月，趙大爺?shù)挠H家母今年76歲，血壓突然升高，在藥店自行買藥服用后效果不明顯，在他的推薦下也成了我的簽約居民。每次入戶隨訪，老太太都會高興對我說：“孫醫(yī)生，俺親家的血壓是您調(diào)理好的，俺兒子也是您看的，我這把年紀(jì)了血壓也高了，沒想到你給調(diào)理的幾個小藥丸還真管用”，聽到這，我為自己是一名基層醫(yī)生，能夠贏得居民的認(rèn)可由衷感到自豪。

針對農(nóng)村百姓對高血壓疾病健康意識淡薄的現(xiàn)狀，我自費(fèi)購買限油壺、限鹽勺等健康工具免費(fèi)發(fā)放給百姓，通過經(jīng)濟(jì)可及的醫(yī)療方案、持續(xù)健康干預(yù)，幫助簽約慢病患者改善生活習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)從源頭有效控制慢性病。

為了讓更多慢病患者獲益，我們堅持個性化服務(wù)包的簽約服務(wù)工作以首診簽約和村衛(wèi)生室宣傳發(fā)動相結(jié)合，以“低成本投入和高依從性”有效結(jié)合，以臨床和健康教育真正融合，讓患者在首次就診期間輕松完成簽約、建檔、治療和健教等系列服務(wù)，盡可能實(shí)現(xiàn)讓健康數(shù)據(jù)“多跑路”，百姓就醫(yī)“少跑路”，用實(shí)實(shí)在在的服務(wù)體現(xiàn)轄區(qū)慢病簽約患者管理的“精準(zhǔn)化”與“溫情化”。