作者：陳海泉、鄭善博 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
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前言
隨著胸部低劑量CT篩查的普及，周圍型肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)的早期肺癌發(fā)病率迅速上升。與此同時(shí)，肺癌的手術(shù)方式也因疾病譜的變化而發(fā)生了轉(zhuǎn)變，亞肺葉切除術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用。然而，針對(duì)亞肺葉切除術(shù)，特別是楔形切除術(shù)的適應(yīng)癥，目前尚缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。
日本臨床腫瘤學(xué)組（JCOG）的研究建議使用術(shù)前胸部CT影像來指導(dǎo)手術(shù)方式。在JCOG0804研究中，對(duì)于腫瘤直徑≤2cm且實(shí)性腫瘤比例（CTR）≤0.25的肺癌，施行了楔形切除術(shù)；在JCOG1211研究中，對(duì)于腫瘤直徑≤2cm且0.25復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)開展了一項(xiàng)研究，通過結(jié)合術(shù)中冰凍病理和CT影像來更精準(zhǔn)地指導(dǎo)早期肺癌的手術(shù)，以盡量避免過度治療。
本文分享兩例早期肺癌手術(shù)病例。根據(jù)JCOG標(biāo)準(zhǔn)，這些患者的CT影像符合肺段切除術(shù)指征，但術(shù)中快速冰凍病理診斷為原位腺癌（AIS）或微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）。因此，僅施行肺楔形切除術(shù)，成功達(dá)到了手術(shù)治愈效果，并最大限度地保留了肺功能和肺門結(jié)構(gòu)的完整性。
病例一
患者男性，65歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右上肺純磨玻璃結(jié)節(jié)3個(gè)月來院就診。既往吸煙史15年，每天1包，戒煙20年。無其他特殊疾病史。
胸部CT提示：右肺上葉純磨玻璃結(jié)節(jié)，最大徑23mm，無實(shí)性成分，縱隔窗無顯影，肺門縱隔無腫大淋巴結(jié)。
診斷：右上肺結(jié)節(jié)：肺癌（cT1N0M0）?
入院后完善檢查，全麻下行胸腔鏡右上肺楔形切除術(shù)。
術(shù)中冰凍病理：（右上肺腫塊）傾向于微浸潤(rùn)性腺癌。
術(shù)后石蠟病理：微浸潤(rùn)性腺癌，非粘液性。
病例二
患者女性，68歲，因體檢發(fā)現(xiàn)右上肺混合型磨玻璃結(jié)節(jié)1年來院就診。無特殊疾病史。
患者1年前體檢發(fā)現(xiàn)右上肺混合型磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約8mm，定期隨訪。近期復(fù)查胸部CT，提示結(jié)節(jié)實(shí)性成分較前增多。
術(shù)前薄層胸部CT提示：右上肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)，最大徑8.8mm，實(shí)性成分4.0mm，CTR=0.45，肺門縱隔無腫大淋巴結(jié)。
診斷：右上肺結(jié)節(jié)：肺癌（cT1N0M0）?
入院后完善檢查，全麻下行胸腔鏡右上肺楔形切除術(shù)。
術(shù)中冰凍病理：（右上肺腫塊）微浸潤(rùn)性腺癌。
術(shù)后石蠟病理：微浸潤(rùn)性腺癌，非粘液性。
專家點(diǎn)評(píng)
隨著磨玻璃型肺癌的發(fā)病率不斷上升，亞肺葉切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)的手術(shù)指征的討論越來越多，迫切需要個(gè)體化的手術(shù)策略。因此，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開展了一項(xiàng)對(duì)術(shù)中冰凍病理切片診斷為AIS或MIA的早期肺癌患者行亞肺葉切除術(shù)的前瞻性多中心單臂臨床研究（ECTOP1019）。
該研究納入了562例患者。術(shù)中冰凍病理報(bào)告顯示：83例為AIS，479例為MIA。術(shù)后石蠟病理報(bào)告顯示：60例為AIS，412例為MIA，90例為浸潤(rùn)性腺癌（IAC）。經(jīng)過專業(yè)胸部腫瘤病理科醫(yī)師評(píng)估，術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟病理的總體符合率為91.1%。共有503例患者行楔形切除術(shù)，54例行肺段切除術(shù)，5例行肺葉切除術(shù)（均為右肺中葉）。行肺段或肺葉切除的原因是腫瘤位于肺野中內(nèi)部，無法行楔形切除術(shù)。該研究表明，術(shù)中冰凍病理診斷AIS或MIA與最終石蠟病理診斷具有較高的一致性，可以在臨床實(shí)踐中指導(dǎo)手術(shù)方案。
一項(xiàng)回顧性研究統(tǒng)計(jì)了1644例行亞肺葉切除且術(shù)后石蠟病理診斷為AIS或MIA的病例，冰凍病理診斷的總體敏感性為92.4%。AIS和MIA患者的5年無復(fù)發(fā)生存率為100%，楔形切除術(shù)組和肺段切除組的5年總生存率分別為98.8%和98.2%，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明楔形切除術(shù)可以作為AIS和MIA的首選手術(shù)方式。有時(shí)，術(shù)中冰凍切片可能會(huì)將IAC誤診為AIS或MIA，這些病人是否仍然可以行亞肺葉切除呢？另一項(xiàng)回顧性研究分析了3031例術(shù)中冰凍切片診斷為不典型腺瘤樣增生（AAH）、AIS或MIA且行亞肺葉切除術(shù)的病例。該研究中，有6.3%的患者冰凍診斷將IAC低估為浸潤(rùn)前病變。但這些患者的5年無復(fù)發(fā)生存率仍為100%，并且未發(fā)現(xiàn)N1或N2淋巴結(jié)陽性的情況。因此，對(duì)于這些被低估病情的IAC，在術(shù)中冰凍切片診斷指導(dǎo)下的亞肺葉切除術(shù)是足夠的。
在JCOG1211研究中，腫瘤直徑≤2cm且0.25
專家簡(jiǎn)介
陳海泉 教授
醫(yī)學(xué)博士、二級(jí)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師
復(fù)旦大學(xué)胸部腫瘤研究所所長(zhǎng)
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主任、胸部腫瘤多學(xué)科首席專家
胸部腫瘤MDT首席專家
肺癌防治中心主任
中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)
上海醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)候任主委
上海市抗癌協(xié)會(huì)肺癌專委會(huì)主委
美國胸外科學(xué)會(huì)（AATS）臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)委會(huì)、教育委員會(huì)、會(huì)員委員會(huì)委員
美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）國際理事
英國皇家外科學(xué)院（RCS）院士
JTO CRR副主編、JOCR副主編、ASO ?？聘敝骶?、JTCVS編委在Cancer Cell、JCO、JTO、JTCVS、Ann Surg、NC等雜志發(fā)表SCI論文200余篇，33篇論文41次寫入17項(xiàng)國際肺癌診治、分子檢測(cè)指南，應(yīng)邀在JTO、JTCVS和ASO發(fā)表社論和述評(píng)15篇
獲美國哈佛大學(xué)布萊恩醫(yī)院2020年Schuster Distinguished Lectureship
2023年作為主席制訂AATS的磨玻璃結(jié)節(jié)診治專家共識(shí)
專家簡(jiǎn)介
鄭善博醫(yī)生
醫(yī)學(xué)博士，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科主治醫(yī)師
從事胸部腫瘤的診治工作多年，擅長(zhǎng)早期肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等以外科為主的綜合治療
從事肺癌和食管癌的臨床和基礎(chǔ)研究多年，作為第一作者發(fā)表SCI論文8篇，承擔(dān)上海市科委課題1項(xiàng)，參與編寫專著和科普?qǐng)D書2部
撰稿：鄭善博醫(yī)生
審校：Squid
排版：Squid
執(zhí)行：Aurora
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