文｜饒毅，首發(fā)于“饒議科學(xué)”
標(biāo)題為編者擬定
中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式替代之后，醫(yī)學(xué)培養(yǎng)全盤引進國外模板，最后趨向美國模板，但收入不可能達到美國程度，成為醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的一個緊張點，特別是年輕醫(yī)生的焦慮。年資高的醫(yī)生意識到醫(yī)生最終是人類高度尊重的職業(yè)，而收入只是穩(wěn)定，但不可能在所有國家以高收入為尊重的標(biāo)準(zhǔn)，而是越老越得到個人的尊重，基礎(chǔ)是全社會的共識和文化。
社會也需要了解：醫(yī)生培養(yǎng)不是表面在醫(yī)學(xué)院的年數(shù)越多越好、學(xué)位越多越好。美國的4+4醫(yī)學(xué)博士、以及幾十年前最著名的老牌協(xié)和醫(yī)學(xué)院的8年制博士，不僅沒有博士論文而且說穿了學(xué)的內(nèi)容就是中國現(xiàn)在大學(xué)的兩個學(xué)士。美國4+6的醫(yī)學(xué)哲學(xué)雙博士有研究論文，但是在醫(yī)學(xué)院學(xué)醫(yī)的年數(shù)實際低于中國六年制學(xué)士學(xué)位醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。
醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在畢業(yè)之后的實習(xí)、實踐很重要。
醫(yī)生的收入，受很多因素的影響，不是學(xué)習(xí)年數(shù)一項能定。
1）醫(yī)學(xué)教育的模式
全世界現(xiàn)代社會都對醫(yī)生這一職業(yè)有要求、同時非常尊重醫(yī)生這一職業(yè)。但培養(yǎng)模式不同、尊重的方法不同。
傳統(tǒng)中國的醫(yī)學(xué)教育是家庭傳承為主的學(xué)徒模式。病人通過選擇醫(yī)學(xué)世家而間接對醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)提出要求。
現(xiàn)代的中國醫(yī)生，用的是西方模式的醫(yī)學(xué)教育。
一百多年前，西式醫(yī)學(xué)教育傳入中國。中國今天的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育，百分之百是舶來品，從形式到內(nèi)容并無獨創(chuàng)。
早先有過德國、英國模式的醫(yī)學(xué)教育（以及基本模仿它們的日本模式），1919年成立的協(xié)和醫(yī)學(xué)院帶來美國模式。
歐洲模式的醫(yī)學(xué)教育，在中國長期是主要模式，也就是中學(xué)畢業(yè)后直接進入醫(yī)學(xué)院。
在中國曾經(jīng)長期大量的醫(yī)學(xué)院是5年制、少數(shù)6年制?？梢哉f，在1990年之前的一百年，全中國的人民一般見過的醫(yī)生主要是5年制，而見過8年制醫(yī)生的中國人非常少。大家崇拜的協(xié)和醫(yī)學(xué)院老牌畢業(yè)生一年不過二十人，十幾年沒有多少畢業(yè)生。
1910年之前，美國的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量很差。那時，美國有自我批判性很高的人，提出整改美國醫(yī)學(xué)教育的方案。核心是8年制的醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)院只收大學(xué)4年畢業(yè)后，考試選拔后進入醫(yī)學(xué)院，再4年醫(yī)學(xué)院，也就是4+4。
行醫(yī)本身，并不需要8年制。
5/6年制的醫(yī)生，當(dāng)然完全可以勝任一般醫(yī)療，因為他們長期在歐洲和中國都如此。歐洲的 5/6年制的醫(yī)生，在美國考過美國的醫(yī)學(xué)Board考試之后，可以在美國獲得行醫(yī)資格。中國 5/6年制的醫(yī)生也一樣可以考過Board之后在美國行醫(yī)。
2）醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容
4+4，前面4年的大學(xué)，在美國不限專業(yè)。但是在入學(xué)考試（所謂MCAT)有要求，有些醫(yī)學(xué)院對于本科課程有一定要求，但每個醫(yī)學(xué)院不一樣。比較普遍的是要求大學(xué)先修過統(tǒng)計、物理、化學(xué)、生物。有些美國醫(yī)學(xué)院明確就是以上課程分別一兩門就可以，其他允許各種各樣。
美國醫(yī)學(xué)院的4年在課程上與歐洲、中國 5/6年制類似。中國 5/6年制醫(yī)學(xué)院在第1和第2年學(xué)數(shù)理化、生物。之后與美國醫(yī)學(xué)院基本一樣。從解剖、生理、生化、藥理、微生物、免疫等基礎(chǔ)開始，然后臨床醫(yī)學(xué)課程，再臨床實習(xí)。
美國所謂4+4，在醫(yī)學(xué)院的學(xué)習(xí)，并沒有超出歐洲或中國 5/6年制醫(yī)學(xué)院的課程內(nèi)容。
美國8年制與 歐洲或中國 5/6年制醫(yī)學(xué)院的差別在于：年齡，大學(xué)階段的非醫(yī)學(xué)內(nèi)容，實習(xí)。
年齡其實是美國醫(yī)學(xué)教育最初很重要的因素。認(rèn)為18歲就讀醫(yī)學(xué)院，太早了。等4年更好。
后來，因為美國醫(yī)生收入高，醫(yī)學(xué)教育年限同時成為一個門檻。但并非其初衷。
協(xié)和長期的4+4，前面4年是在大學(xué)（燕京大學(xué)、北京大學(xué)、清華大學(xué)）生物系課程，后面4年在協(xié)和。協(xié)和醫(yī)學(xué)院本身的教學(xué)內(nèi)容與 中國 5/6年制醫(yī)學(xué)院的是一樣的，并無神秘內(nèi)容。因為美國8年制的后面4年也沒有神秘內(nèi)容，與 中國 5/6年制醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容一樣。
協(xié)和醫(yī)學(xué)院新的4+4，從以前的前4年只是生物系，改成與美國一樣的可以其他專業(yè)學(xué)位畢業(yè)。但協(xié)和擔(dān)心生物基礎(chǔ)不夠，最近版的要求，對生物要求25個學(xué)分，遠遠高于美國全部醫(yī)學(xué)院對于入學(xué)前在本科 “4 ”里面的要求。
美國還有4+6的雙博士（MD/PhD），醫(yī)學(xué)院期間6年（我甚至在舊金山見過九年才畢業(yè)的，因為研究時間難以把控）。認(rèn)為是培養(yǎng)醫(yī)師科學(xué)家的模式。曾經(jīng)有口皆碑，但它不是研究所必需的前置條件，效果現(xiàn)在也并非一致。另外，同樣因為年限太長、與臨床收入相比“得不償失”而在美國現(xiàn)在不再是很多學(xué)生擠入，至少不是幾十年前那樣。
我在華盛頓大學(xué)帶過MD/PhD學(xué)生，非常優(yōu)秀。也是4+6。
中國有些醫(yī)學(xué)院要求醫(yī)學(xué)博士要有論文，實際希望以4+4做到美國的4+6，其實專門做研究的中國博士生也不一定服氣。中國的醫(yī)院，大部分病人，是否需要做研究長周期的醫(yī)生，也因為病人而不同。
美國這種看起來年限最長的4+6，醫(yī)學(xué)院的6年有三年全部是研究，醫(yī)學(xué)只有三年。
為什么？全世界的醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容實際只有3年，無論何種學(xué)制，無論對外宣傳如何，其實超出3年的其他年學(xué)習(xí)的要么是基礎(chǔ)（非醫(yī)學(xué)）、要么是臨床實習(xí)。
3）醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的學(xué)位
5/6年制的醫(yī)生當(dāng)然是學(xué)士學(xué)位，在英國稱為MBBS。而美國8年制的畢業(yè)生被稱為MD，醫(yī)學(xué)博士。美國將歐洲、中國的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生稱為MD類似（MD equivalent）。
美國的醫(yī)學(xué)博士，只有醫(yī)學(xué)教育，完全沒有論文要求。
醫(yī)生資格重視的是醫(yī)療，不是研究。
美國的研究生才有論文要求，但醫(yī)學(xué)院的研究生博士學(xué)位不是醫(yī)學(xué)博士，而是哲學(xué)博士（PhD），可以進行研究，不能行醫(yī)。
美國對于醫(yī)學(xué)博士很尊重，所以不僅可以行醫(yī)，也可以進行科研，直接成為申請研究經(jīng)費的PI（主研究者，中文胡亂翻譯成為首席科學(xué)家，實際是美國國立衛(wèi)生研究院經(jīng)費申請的課題負(fù)責(zé)人）。
中國和歐洲的 5/6年制，當(dāng)然是學(xué)士學(xué)位。
協(xié)和醫(yī)學(xué)院從一開始，就是博士學(xué)位。并非它的畢業(yè)生學(xué)了更多的醫(yī)學(xué)，而是它要求學(xué)生先在燕京大學(xué)生物系（后來是北京大學(xué)生物系、在后來是清華大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院）念4年生物系課程，然后在協(xié)和醫(yī)學(xué)院念4年。
協(xié)和醫(yī)學(xué)院的博士學(xué)位，長期也與全中國的醫(yī)學(xué)學(xué)士一樣，并無研究論文，而且醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容并無二致。協(xié)和醫(yī)學(xué)院老牌畢業(yè)生，都沒有博士論文。
但以全中國獨一無二的協(xié)和8年制，長期存在。
但是，近四十年來，中國與美國廣泛交流。一大批中國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，在美國先是做研究為主，后來逐漸有越來越多的考試加入美國醫(yī)生行列。
美國醫(yī)生的高收入，逐漸在中國醫(yī)學(xué)界廣為人知，而且實際上廣為羨慕。
但其他行業(yè)不服氣，其中一個指向是中國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生只是學(xué)士，不如美國的博士。
中國醫(yī)學(xué)教育從 5/6年制為主，走向8年制，有多種原因，其中一種就是對比美國的學(xué)制，當(dāng)然不能否認(rèn)還有8年制有助于部分畢業(yè)生 追求美國收入、去美國行醫(yī)的心理因素。
在這樣的情況下，全國的醫(yī)學(xué)院逐漸加了8年制。
但人人知道美國的8年制是4+4，而醫(yī)學(xué)部分并不超出中國原有 5/6年制的課本內(nèi)容。
在中國國內(nèi)，8年制的醫(yī)學(xué)教育，怎么能夠讓其他專業(yè)服氣？
一些醫(yī)學(xué)院把8年制定位碩士畢業(yè)。一些醫(yī)學(xué)院又對美國的醫(yī)學(xué)教育不服氣，憑什么不能同樣內(nèi)容成為同樣的醫(yī)學(xué)博士？
但是，中國普遍認(rèn)為，博士就要研究論文。
這樣，長期爭論、沒有定論。
中國的醫(yī)學(xué)教育年制和內(nèi)容就出現(xiàn)多種不同細節(jié)。有些要求論文，有些加強臨床實習(xí)。
大家都守住的是 5/6年制核心的醫(yī)學(xué)教學(xué)部分，在其他方面加減。
協(xié)和醫(yī)學(xué)院的8年制，長期以來當(dāng)然在剛剛畢業(yè)的時候不可能顯得比其他醫(yī)學(xué)院 5/6年制的更能夠進入臨床。實際上，協(xié)和畢業(yè)生最合適的是留在其附屬的協(xié)和醫(yī)院，后面有專門的量身定制的臨床培訓(xùn)。
美國的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生，后面也有3到7年的臨床培訓(xùn)。
中國后來也普遍有臨床規(guī)培要求。
中國對于學(xué)位的要求，還與公立醫(yī)院定收入有關(guān)。學(xué)士和博士不同。
所以，所謂學(xué)位的差別，主要來自行業(yè)間比較，收入的確定，并非剛剛進到醫(yī)院的時候，臨床勝任程度。
4）醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的收入
歐洲對醫(yī)生很尊重，但是歐洲的醫(yī)生不可能有美國那樣的高收入。
中國對醫(yī)生的尊重一般，而收入遠低于美國。
因為醫(yī)生是治病救人，美國人普遍尊重醫(yī)生，而美國社會尊重的核心模式是收入。
美國一般醫(yī)生的收入，遠高于美國州長的收入。美國政界缺乏競爭性的人才，這是其中一個原因。
美國醫(yī)生高收入有道理，但為什么會遠高于歐洲和中國的醫(yī)生收入？
因為，美國的醫(yī)生高收入有社會原因，也有歷史原因。
一般外國人不清楚，美國醫(yī)學(xué)會（AMA）這一醫(yī)生團體，在美國有巨大的影響力。它和美國長槍會是兩個對美國國會影響最大的院外活動集體。
通過限制美國醫(yī)學(xué)院數(shù)量、美國每年醫(yī)學(xué)院招生數(shù)量，一方面正常的公開的口號是嚴(yán)格要求，8年制就成為讓公眾認(rèn)為醫(yī)學(xué)院特別難的表面理由。一方面實際是捍衛(wèi)醫(yī)生高收入。
美國醫(yī)生的數(shù)量長期供不應(yīng)求，關(guān)鍵不是市場調(diào)節(jié)，而是醫(yī)生團體背后操作，所以維護了高收入。
美國醫(yī)生會抱怨實習(xí)期間多么艱苦，因為需要24、36、甚至72小時值班。其原因是美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生太少，所以實習(xí)醫(yī)生太少，醫(yī)院下級醫(yī)生太少，必需長時間工作。所以，美國醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的工作長期長、培訓(xùn)艱苦，并非醫(yī)生職業(yè)的必然，而是美國醫(yī)生職業(yè)學(xué)會為了捍衛(wèi)收入，限制醫(yī)生數(shù)量的結(jié)果。
5）醫(yī)生收入有復(fù)雜的社會平衡
中國醫(yī)生如果要很快比對美國醫(yī)生的收入，恐怕長期只有一個途徑：去美國。
事實上，1978至2000年中國一些醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，大量出國。協(xié)和畢業(yè)生絕大多數(shù)出國，北醫(yī)、上醫(yī)畢業(yè)生大批出國。而且凡是成為醫(yī)生的，回國人數(shù)在全中國都屈指可數(shù)。
實際上，醫(yī)學(xué)界眾所周知的有些腐敗現(xiàn)象，有一個原因就是一些醫(yī)生經(jīng)常對比自己出國同學(xué)的收入。
如果在中國獲得美國一樣的醫(yī)生收入，中國人民恐怕承擔(dān)不起。
醫(yī)學(xué)重要、醫(yī)生重要，但中國人民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)應(yīng)該在社會能夠承受的范圍。
美國的醫(yī)療也是非常大的負(fù)擔(dān)，長期有人抱怨，Clinton政府曾經(jīng)努力醫(yī)療保險改革而流產(chǎn)。Trump政府認(rèn)為高收費沒有問題，經(jīng)濟收入一般的人看病難、找好醫(yī)生難，不是Trump之類的（每一屆美國共和黨）政府的事情。
美國少數(shù)人，希望美國能夠?qū)崿F(xiàn)歐洲的全民醫(yī)療保險，沒有成功。古巴這一經(jīng)濟窮國，在全民醫(yī)療方面也做的比較好，但能成功模仿古巴模式的也不多。
全民醫(yī)療保險的一個前提是醫(yī)療費用不能太高，這就直接影響醫(yī)生收入。
醫(yī)生收入、醫(yī)療質(zhì)量、社會承受、病人負(fù)擔(dān)，永遠是一個不斷可以爭論、不時需要調(diào)整的復(fù)雜的平衡。
6）醫(yī)生是可以信賴的群體
醫(yī)生總體是一個認(rèn)真工作，扎扎實實，平時累點經(jīng)常發(fā)點牢騷但不鬧事的群體。
中國醫(yī)生，總體也是勤勤懇懇，認(rèn)認(rèn)真真，有責(zé)任心的群體。
在讀書和剛剛畢業(yè)階段，中國醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生對于學(xué)習(xí)時間和收入對比（對比學(xué)習(xí)時間、其他行業(yè)的同學(xué)），會出現(xiàn)焦慮、焦躁。
但進入工作狀態(tài)后，耳濡目染多少前輩、多少老醫(yī)生，長年勤勤懇懇。
人到中年，很多中國的醫(yī)生還遇到中國特有情況。中國的文科生和部分工科生在行政職位提升很快，遠快于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。也會出現(xiàn)一定的波動。
但是，人到中年會知道人生的意義有多種，醫(yī)生一輩子比較辛苦，但每天都可以有幫助過人，雖然經(jīng)常失敗，也經(jīng)常成功。
能夠以助人為樂度過一生，穩(wěn)定安樂，其實可以是一些人夢寐以求，只是年輕時候不一定知道，社會不一定講清楚了。
7）Confession
以上常識，很多人知道。
筆者是醫(yī)生的兒子，在美國醫(yī)學(xué)院任教超過十年，回國后在醫(yī)學(xué)院義工近六年，不可能沒有一點體會。
目前與醫(yī)學(xué)界、醫(yī)學(xué)院，毫無利益關(guān)系，可以比較平心靜氣，也許比較公允。
寫下常識， 為社會相互交流、相互理解提供便利。
希望年輕醫(yī)務(wù)工作者、關(guān)心醫(yī)療的人們，也能夠理性的、平心靜氣的討論。社會不應(yīng)該矛盾增加，而應(yīng)該在理性討論后大家更相互理解，促進社會團結(jié)、國家進步。
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