在肝膽外科領域，肝外科手術及術后管理一直是備受關注的熱點和難點問題。近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，該領域取得了諸多令人矚目的研究進展，為提高肝膽外科疾病的治療效果和患者的生活質(zhì)量帶來了新的希望。在此背景下，醫(yī)脈通特邀上海東方肝膽外科醫(yī)院楊田教授分享肝外科手術及術后管理領域的研究進展。
專家簡介
楊田 教授
上海東方肝膽外科醫(yī)院臨床研究院副院長，肝外二科副主任
師從吳孟超院士、劉允怡院士，紐約西奈山醫(yī)學院臨床訪問學者
國家杰出青年科學基金獲得者 (首屆臨床杰青)
中國科技卓越期刊 iLIVER 執(zhí)行主編，View Medicine副主編，HBSN、HBPD Int、HPB、《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》等 23 本國內(nèi)外專業(yè)期刊編委
第一/通訊(含共同)作者在JAMA Surg, Ann Surg, Gut, J Hepatol, Adv Mater等發(fā)表SCI論著和綜述151篇，IF>10分32篇，ESI高被引/封面/刊首/配發(fā)社論16篇，總引用>6400次，H指數(shù)42，入選2024全球前2%頂尖科學家行列（全國外科學領域排名第3）
2022 HPB Surgery Week大會主席榮譽獎，2021 Liver Week國際科學家獎， 2018 APPLE、2013 A-PHPBA青年科學家獎，2018、2024 IHPBA主會場最佳主旨報告獎
上海市優(yōu)秀學術帶頭人、上海市衛(wèi)生健康學科帶頭人、上海市曙光學者、上海市浦江人才、軍隊青年科技英才、上海市青年科技啟明星、上海市青年醫(yī)師最高榮譽獎“銀蛇獎”
醫(yī)脈通：隨著技術的進步，肝外科手術技術進展迅猛，從開腹手術到微創(chuàng)手術，從腹腔鏡手術到機器人手術，您如何看待這一趨勢？這些技術的演變?yōu)榛颊邘砹四男┚唧w的優(yōu)勢？
楊田教授
上海東方肝膽外科醫(yī)院
隨著醫(yī)學技術的不斷進步，肝外科手術技術也取得了顯著的進展，從傳統(tǒng)的開腹手術到微創(chuàng)手術，再到機器人輔助手術，這些技術的演變不僅為患者帶來了諸多優(yōu)勢，也對外科領域的發(fā)展產(chǎn)生了深遠的影響。
微創(chuàng)手術相較于傳統(tǒng)開腹手術，具有明顯的優(yōu)勢。傳統(tǒng)肝癌切除手術通常需要長達20厘米以上的切口，而微創(chuàng)手術通過幾個小切口完成，最后通過一個小切口取出腫瘤標本。這種手術方式創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，住院時間顯著縮短，通常可縮短3至4天。此外，微創(chuàng)手術的切口更小，美觀性更高，患者心理接受度也更好。
然而，微創(chuàng)手術也面臨一些挑戰(zhàn)。第一，微創(chuàng)手術需要更多的器械支持，成本相對較高。但隨著術后住院時間的縮短和并發(fā)癥的減少，總體成本并不會顯著增加。第二，微創(chuàng)手術對醫(yī)生的技術水平要求較高，尤其是當腫瘤位于復雜位置（如中肝葉或第七、第八段）時，手術難度較大。對于基層醫(yī)院或技術水平有限的醫(yī)生，微創(chuàng)手術可能并不適合，需謹慎選擇。第三，微創(chuàng)手術并非適用于所有情況。例如，外生型肝癌在腹腔鏡手術中，由于腹腔壓力升高，可能導致腫瘤破裂，引發(fā)腹腔內(nèi)種植轉移。另外對于超過15厘米的巨大肝癌，微創(chuàng)手術可能需要較大的切口取出腫瘤，與傳統(tǒng)開腹手術相比并無明顯優(yōu)勢。因此，微創(chuàng)手術的選擇應結合患者的具體情況和醫(yī)生的技術水平，避免為了追求微創(chuàng)而忽視手術的安全性和有效性。
近年來，三維重建、手術導航和人工智能等技術的發(fā)展，為微創(chuàng)手術的安全性和精準性提供了進一步的保障。三維重建技術可以將肝臟的血管、膽管及腫瘤以三維立體形式呈現(xiàn)，幫助醫(yī)生在術前精準規(guī)劃手術路徑，縮短培訓時間，提高手術效率。手術導航技術則能在手術過程中提供近實時的三維圖像，幫助醫(yī)生識別重要血管和膽管，避免術中損傷。機器人手術作為微創(chuàng)手術的一種高級形式，也在不斷發(fā)展。達芬奇手術機器人系統(tǒng)已廣泛應用于多種外科領域，通過高精度的機械臂和智能控制系統(tǒng)，使醫(yī)生能夠更輕松地進行復雜手術操作，提高了手術的精確度和安全性。目前，機器人手術已能完成一些復雜的手術操作，甚至有第一例完全由機器操作的膽囊切除手術。
總之，從開腹手術到微創(chuàng)手術，再到機器人手術，肝外科手術技術的不斷進步為患者帶來了更小的創(chuàng)傷、更快的恢復和更高的生活質(zhì)量。同時，這些技術的發(fā)展也推動了外科領域的創(chuàng)新和進步，為未來醫(yī)療技術的發(fā)展提供了新的方向。
醫(yī)脈通：在臨床工作中，肝癌的臨床分期對治療方案的選擇具有重要意義。鑒于您和團隊創(chuàng)立的“東方分期”標準，您認為在臨床工作中，東方分期系統(tǒng)在手術決策和術后管理方面能為醫(yī)生和患者帶來哪些顯著的優(yōu)勢？
楊田教授
上海東方肝膽外科醫(yī)院
在肝癌分期系統(tǒng)的研究中，我們注意到目前國際范圍內(nèi)存在多種分期標準體系。這些分期系統(tǒng)的核心目的在于為臨床醫(yī)生提供標準化的治療指導，并在不同地區(qū)和醫(yī)療中心之間實現(xiàn)同質(zhì)化的比較。以巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC）為例，作為全球廣泛認可的分期系統(tǒng)，其核心價值在于建立了分期與治療策略的對應關系：早期患者推薦根治性手術，中期適用介入治療，晚期則以系統(tǒng)治療（靶向藥物、免疫治療等）為主。這種分層診療模式為臨床決策提供了重要參考框架。
值得關注的是，不同地區(qū)在臨床實踐中存在顯著差異。我國肝癌患者普遍就診時分期較晚，但臨床實踐中對手術適應證的把握相對積極。這與西方僅對早期病例實施手術的診療模式形成對比。若直接進行生存率比較，可能因基線特征不匹配導致偏倚。因此，建立科學的分期對照機制尤為重要——需確保比較雙方在相同分期標準下、具有可比的臨床特征，方能準確評估診療水平的真實差異。
在具體分期界定方面，不同標準存在實質(zhì)性差異。以國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）》中的早期標準為例，其納入的腫瘤負荷范圍實際上涵蓋了BCLC分期中的部分中期病例。這種差異導致直接比較不同體系下的"早期"病例生存數(shù)據(jù)時，可能產(chǎn)生誤導性結論。
因此，"東方分期"系統(tǒng)的建立主要體現(xiàn)三方面臨床價值：首先，更貼合中國肝癌患者的生物學特征和診療實踐，為區(qū)域化精準治療提供依據(jù)；其次，建立統(tǒng)一的分期評估框架，有利于開展高質(zhì)量的多中心臨床研究；第三，通過納入本地化預后因素（如肝炎背景、肝纖維化程度等），提升預后預測的準確性。
醫(yī)脈通：對于早期肝癌，盡管手術切除為患者提供了治愈的希望，但術后復發(fā)仍然是影響患者長期生存的主要挑戰(zhàn)。請問您在臨床工作中是如何進行術后隨訪和管理的？
楊田教授
上海東方肝膽外科醫(yī)院
在早期肝癌的治療中，手術切除是目前能夠提供治愈機會的主要手段。然而，盡管早期肝癌患者術后五年生存率可達70%左右，仍有約50%的患者在五年內(nèi)面臨復發(fā)風險。這種復發(fā)風險部分源于傳統(tǒng)的腫瘤分期標準主要依賴于腫瘤大小、數(shù)量、微血管侵犯和淋巴結轉移等傳統(tǒng)指標，可能無法全面反映腫瘤的生物學行為。部分在傳統(tǒng)分期中被定義為“早期”的患者，其腫瘤生物學特征可能已隱含中晚期風險，從而導致術后復發(fā)率居高不下。
為應對這一挑戰(zhàn)，我們團隊在臨床實踐中采取了以下策略。我們致力于結合更多維度的信息，包括腫瘤病理特征和液體活檢技術等，以期更全面地判斷患者的病情。開發(fā)了個體化預測模型，綜合多個指標（如微血管侵犯、切緣距離等）并賦予不同權重，以識別真正的高危復發(fā)人群。這種多維度評估有助于避免將某些患者錯誤地歸類為高?；虻臀?。
針對高危復發(fā)患者，我們探索了多種術后輔助治療策略。例如，對于切緣較窄（小于1厘米）的患者，術后輔助放療已被證明可以降低局部復發(fā)率。此外，對于中晚期肝癌患者，術后靶向免疫治療也顯示出潛在的益處。此外，我們強調(diào)不能單純依賴隨機對照試驗的結果，而應結合真實世界的數(shù)據(jù)，識別那些真正需要輔助治療的患者。對于高危復發(fā)患者，我們采取積極的術后輔助治療和密切隨訪策略，而對于低?；颊?，則減少不必要的治療和隨訪頻率，以降低治療副作用并優(yōu)化醫(yī)療資源的使用。
總之，術后隨訪和管理需要個體化策略，結合多維度評估和真實世界數(shù)據(jù)，以降低復發(fā)率并提高患者生存率。我們致力于通過精準預測和個體化治療，為每位患者提供最適合的術后管理方案。
撰寫：Aurora
審核：楊田教授
排版：Aurora
執(zhí)行：Babel
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