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掌握補鈣的“三大紀(jì)律”。

撰文｜南總內(nèi)分泌科陳鋇鋇李佳

許多骨質(zhì)疏松患者都知道補鈣是基礎(chǔ)治療手段，但當(dāng)患者同時合并其他疾病時，補鈣這件事就變得復(fù)雜起來。原發(fā)性醛固酮增多癥（PA，簡稱“原醛癥”）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，近年來研究發(fā)現(xiàn)，這類患者的骨質(zhì)疏松風(fēng)險顯著高于普通人群。面對“原醛癥的骨質(zhì)疏松患者能補鈣嗎”這一問題時，答案并非簡單的“能”或“不能”，本文從PA的病理機制出發(fā)，結(jié)合鈣代謝特點，為患者提供科學(xué)、實用的補鈣指導(dǎo)。

一、原醛癥：不只是高血壓那么簡單

什么是原醛癥？

原醛癥是由腎上腺皮質(zhì)病變引起醛固酮分泌增多，導(dǎo)致潴鈉排鉀、體內(nèi)容量擴增、腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制，表現(xiàn)為高血壓和低血鉀的臨床綜合征。近年來發(fā)現(xiàn)，在高血壓人群中，原醛癥的患病率約為5%~10%[1]，是繼發(fā)性高血壓最常見的病因之一。

醛固酮的“雙重傷害”

醛固酮的過量分泌不僅會引起鈉潴留和鉀排泄增加，還會通過以下途徑影響骨骼健康：

（1）過多的醛固酮可直接影響骨形成和骨吸收[2]。原醛癥患者體內(nèi)醛固酮過量分泌，會促進(jìn)氧化應(yīng)激和慢性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，而這些反應(yīng)可能導(dǎo)致成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞的凋亡數(shù)量增加，最終致使骨代謝異常，引發(fā)繼發(fā)性O(shè)P[3]。

（2）原醛癥患者腎小管對鈉、鈣的重吸收功能減弱，尿鈣排泄增加，可引起繼發(fā)性甲旁亢，進(jìn)而對骨代謝產(chǎn)生不利影響[4]。與此同時，甲狀旁腺素（PTH）可通過提高腎上腺腎小球區(qū)細(xì)胞的鈣濃度和誘導(dǎo)血管緊張素II來增強醛固酮分泌，進(jìn)而導(dǎo)致體內(nèi)鈣持續(xù)流失，骨量持續(xù)減少[5]。

二、骨質(zhì)疏松與補鈣

骨質(zhì)疏松的補鈣邏輯

正常生理情況下，鈣是維持骨密度的關(guān)鍵礦物質(zhì)。每日攝入足夠的鈣（成人推薦800mg，可耐受最高攝入量2000mg）和維生素D（促進(jìn)鈣吸收，成人推薦400IU，可耐受最高攝入量為2000IU）[6]，是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)。

PA患者補鈣的必要性

PA患者存在尿鈣排泄增多及維生素D水平降低的情況，以下癥狀提示需關(guān)注鈣代謝：手足麻木、肌肉痙攣；骨痛、易骨折；尿路結(jié)石等。

補鈣的臨床意義

（1）預(yù)防骨質(zhì)疏松：與健康人群和原發(fā)性高血壓患者相比，PA患者的骨密度較低[7]，合理補鈣可降低骨折風(fēng)險。

（2）維持心血管功能：攝入鈣可能通過改變血管平滑肌細(xì)胞中的細(xì)胞內(nèi)鈣和通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)改變血管體積來調(diào)節(jié)血壓，對預(yù)防和控制高血壓有一定幫助[8]。

（3）糾正電解質(zhì)紊亂：鈣與鉀、鎂等離子的代謝相互關(guān)聯(lián)，補鈣有助于整體電解質(zhì)平衡。

PA患者補鈣的的特殊性

對于PA患者，補鈣可能面臨以下挑戰(zhàn)：

（1）腎結(jié)石風(fēng)險：研究表明，相較于對照組，PA患者血鈣水平降低，血清PTH和尿鈣水平升高[2]。同時，PA導(dǎo)致低鉀血癥可引起腎近曲小管細(xì)胞內(nèi)酸中毒及低枸櫞酸尿，而高尿鈣和低枸櫞酸尿是腎結(jié)石常見危險因素[9]。

（2）藥物相互作用：PA的一線治療藥物螺內(nèi)酯（醛固酮受體拮抗劑）可減少尿鈣丟失，升高血鉀水平[5]，但長期使用需警惕高鉀血癥對鈣穩(wěn)態(tài)的間接影響。

三、PA患者補鈣的“三大紀(jì)律”

紀(jì)律一：先控醛固酮，再談補鈣

確診PA后，應(yīng)優(yōu)先通過手術(shù)（醛固酮腺瘤患者）或藥物控制醛固酮分泌。螺內(nèi)酯的起始劑量通常為20mg/d，如病情需要，可逐漸增加至最大劑量100mg/d，需監(jiān)測血鉀和腎功能[10]。許多研究表明，采用手術(shù)或藥物治療PA后，患者的血鈣、尿鈣水平及血PTH均可恢復(fù)正常[11]。這意味著PA患者的骨量流失可能可以通過腎上腺素受體拮抗劑或腎上腺手術(shù)得到改善。

飲食補鈣：

（1）保證充足的優(yōu)質(zhì)鈣攝入，如新鮮的牛奶、魚、蝦、大豆和綠色蔬菜等。

（2）限制鈉的攝入，減少腌肉、腌菜等腌制食品和海帶等海產(chǎn)品的攝入。

（3）限制脂肪的攝入，如肥肉、動物內(nèi)臟和油脂等。

紀(jì)律二：動態(tài)監(jiān)測鈣代謝指標(biāo)

PA患者應(yīng)定期監(jiān)測的項目：血清鈣、磷、24小時尿鈣、PTH、1,25(OH)2D3。

紀(jì)律三：聯(lián)合干預(yù)優(yōu)于單一補鈣

比起單純使用碳酸鈣和檸檬酸鈣等鈣補充劑，聯(lián)合維生素D3（每日400~600IU）顯然是更好的選擇。

四、常見誤區(qū)澄清

1.“補鈣會加重高血壓”：適量補鈣有助于血管平滑肌舒張，對預(yù)防和控制高血壓有益。

2.“喝骨頭湯能補鈣”：骨頭湯鈣含量極低，且富含脂肪和嘌呤，不推薦。

3.“血鈣正常無需補鈣”：血鈣受嚴(yán)格調(diào)控，即使體內(nèi)缺鈣，在骨骼和激素的調(diào)節(jié)下，血鈣也可能維持在正常范圍內(nèi)，需結(jié)合骨密度等其他指標(biāo)評估。

五、結(jié)語

原醛癥患者的骨質(zhì)疏松管理需要“雙管齊下”——既要控制醛固酮過量分泌，也要科學(xué)調(diào)整鈣代謝。補鈣并非禁忌，但必須建立在規(guī)范治療PA的基礎(chǔ)上，并密切監(jiān)測尿鈣和骨代謝指標(biāo)。通過多學(xué)科協(xié)作（內(nèi)分泌科、骨科、營養(yǎng)科），這類患者完全可以實現(xiàn)“既降血壓，又強骨骼”的雙重目標(biāo)。

審核專家

李佳

南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，醫(yī)學(xué)博士，研究生導(dǎo)師
中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員
廣東省醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌科醫(yī)師分會常委
廣東省老年保健協(xié)會骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)委員會主任委員
SCI、核心期刊發(fā)表論文50余篇
主編、參編、參譯專著5部
近年主持國家、省部級基金5項授權(quán)專利8項
多次擔(dān)任大會同聲翻譯
多份SCI雜志審稿人

參考文獻(xiàn)：

[1] 王越, 李啟富. 針對所有高血壓患者進(jìn)行原醛癥篩查：勢在必行[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2021,46(09):1020-1022.DOI:10.13406/j.cnki.cyxb.002891.

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