今天的內(nèi)容來自于張醫(yī)生一位朋友的提問，他快40歲了，有家族性高血壓病史，幾年前，他發(fā)現(xiàn)自己的血壓也出現(xiàn)了異常升高的現(xiàn)象，在周圍人的建議下，用了一些復(fù)方制劑，但都沒有一線降壓藥的成分，血壓控制的還算可以。但最近由于工作緊張的原因，血壓又升上來了，原有的降壓藥已經(jīng)無法控制。于是他便去咨詢了一位急診科的醫(yī)生，給他的建議是服用氨氯地平。但他還是有點(diǎn)不放心，便把電話打到了張醫(yī)生這里，詢問張醫(yī)生的意見。
通過對(duì)這件事的描述，朋友們需要注意幾個(gè)關(guān)鍵信息，這對(duì)之后張醫(yī)生的推薦是非常重要的。首先，這位朋友的年齡并不算大，還不到40歲；其次，致病原因有兩個(gè)方面，分別是家族史和不良的生活方式；第三，之前的治療并不規(guī)范，這也就意味著，這位朋友的治療順應(yīng)性并不會(huì)太好；最后，先前已經(jīng)有過醫(yī)生推薦，他并沒有直接采用，這意味著他對(duì)治療的要求會(huì)很高，不單純是把血壓降下來就可以，還有其他細(xì)節(jié)方面的要求。
綜合這些關(guān)鍵特點(diǎn)，張醫(yī)生為他推薦的藥物是厄貝沙坦。聊到這里問題就出現(xiàn)了，張醫(yī)生這么做，是因?yàn)?a class="keyword-search" >厄貝沙坦的療效更好，還是因?yàn)樗母弊饔酶∧?？要想弄清楚這個(gè)問題，朋友們首先要知道，高血壓治療強(qiáng)調(diào)的是“個(gè)性化”原則，沒有哪一種藥物適合所有病人，更沒有哪一種藥物是最好的降壓藥。
厄貝沙坦和氨氯地平都屬于臨床比較常用的一線降壓藥，常被用于不同臨床場(chǎng)景。厄貝沙坦是通過阻斷血管緊張素受體，抑制血管收縮和醛固酮釋放，來實(shí)現(xiàn)降壓目的的，在控制血壓的同時(shí)，它還具有保護(hù)心臟和腎臟的作用。特別是對(duì)糖尿病腎病病人，可以有效減少尿蛋白，每天使用150-300mg，可以使尿蛋白降低38%-48%，尤其適合合并左室肥厚、房顫或代謝綜合征的病人使用。
氨氯地平則通過抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，持續(xù)擴(kuò)張外周血管來達(dá)到降低血壓的目的。其半衰期長(zhǎng)達(dá)35-50小時(shí)，每日一次即可平穩(wěn)控壓，對(duì)鹽敏感性高血壓和單純收縮期高血壓的效果是非常突出的，除此之外，這種藥物對(duì)于延緩動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，也有不錯(cuò)的作用。
下面，我們對(duì)比一下二者在療效和安全性上的主要差別，首先看一下單藥降壓強(qiáng)度，厄貝沙坦單藥治療中老年高血壓的總有效率可以達(dá)到93.33%，收縮壓平均下降16.7 mmHg；氨氯地平治療輕中度高血壓的總有效率72.5%，收縮壓降幅16.7 mmHg。兩者單藥降壓效果旗鼓相當(dāng)，但厄貝沙坦在24小時(shí)平穩(wěn)性上更具優(yōu)勢(shì)。
再看一下特殊人群適應(yīng)性，厄貝沙坦可降低糖尿病腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)32%，被國際指南列為優(yōu)選藥物；氨氯地平不受高鹽飲食影響，對(duì)動(dòng)脈硬化患者的脈壓差改善更明顯，因此更適合老年病人；氨氯地平緩解心絞痛效果顯著，而厄貝沙坦能降低心肌梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。厄貝沙坦在逆轉(zhuǎn)左室肥厚和減少微量白蛋白尿方面表現(xiàn)突出；氨氯地平則能延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，年進(jìn)展減少0.014mm。
從療效方面，二者打了個(gè)平手，這也再次證明了張醫(yī)生的那句話，這個(gè)世界根本不存在最好的降壓藥，只存在最適合您的降壓藥。下面我們?cè)俦容^一下二者的副作用。厄貝沙坦的常見副作用為頭痛，發(fā)生率為3.5%。眩暈，發(fā)生率為2.8%，發(fā)生率都比較低，但朋友們需警惕罕見的高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為0.4%。妊娠期女性絕對(duì)禁用，腎功能不全者需定期監(jiān)測(cè)血鉀。其干咳發(fā)生率為1.2%，雖顯著低于普利類降壓藥，但仍略高于氨氯地平。
氨氯地平的副作用則大不相同，14.6%的朋友會(huì)出現(xiàn)下肢水腫，女性發(fā)生率是男性的3倍，此外，約9%的人可能因血管擴(kuò)張出現(xiàn)面部潮紅。值得警惕的是，長(zhǎng)期使用可能引發(fā)牙齦增生，發(fā)生率為1.2%，嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄病人需慎用。
通過比較，聰明的朋友恐怕早就看出來了，二者的關(guān)鍵差異在于：氨氯地平的外周水腫發(fā)生率是厄貝沙坦的4倍，但代謝影響更溫和，甚至可能輕度降低血尿酸；厄貝沙坦對(duì)血糖、血脂無負(fù)面影響，但需警惕血鉀“悄悄升高”的風(fēng)險(xiǎn)。
通過上面的對(duì)比，我們可以看出，首選厄貝沙坦的人群有：糖尿病/慢性腎臟病病人、合并房顫或心衰的病人、年輕高血壓伴代謝異常的病人。首選氨氯地平的人群有：老年單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛病人、鹽敏感性高血壓。
張醫(yī)生在作品開頭提到的那位朋友，年齡比較小，不良生活方式對(duì)其血壓影響比較大，治療順應(yīng)性比較差，對(duì)于治療的要求還比較高，因此，張醫(yī)生認(rèn)為，厄貝沙坦對(duì)他來說，應(yīng)該是更好的選擇。降壓藥的選擇不是單選題，而是綜合年齡、并發(fā)癥、耐受性的多選題。
聊到這里，咱們稍微多說一句，厄貝沙坦與氨氯地平如同降壓領(lǐng)域的“雙子星”，各有其不可替代的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)單藥控制不佳時(shí)，二者可以聯(lián)合應(yīng)用，這種組合被《中國高血壓防治指南》列為優(yōu)選方案。兩者聯(lián)用至少可實(shí)現(xiàn)3點(diǎn)好處：
1、協(xié)同降壓：聯(lián)合治療有效率可達(dá)93.3%，比單用氨氯地平提高20%；
2、副作用抵消：厄貝沙坦的排鈉作用可緩解氨氯地平所致水腫；
3、靶器官保護(hù)升級(jí)：聯(lián)合用藥使左室肥厚逆轉(zhuǎn)率提升至28%，尿蛋白減少45%。
總的來說，臨床選擇降壓藥時(shí)需牢記：沒有最好的藥物，只有最適合的方案。當(dāng)單藥治療未能奏效時(shí)，兩者的聯(lián)合使用不僅可增強(qiáng)療效，還能減少副作用，真正實(shí)現(xiàn)“降壓護(hù)靶”的雙重勝利。
今天的內(nèi)容就聊到這里，如果懟你有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見。
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