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工傷職工主張工傷保險(xiǎn)

待遇指引

重慶市渝北區(qū)人民法院

四川省鄰水縣人民法院

發(fā)布背景

為切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益，引導(dǎo)工傷職工與用人單位依法、及時(shí)化解工傷保險(xiǎn)待遇糾紛，重慶市渝北區(qū)人民法院與四川省鄰水縣人民法院共同就此類糾紛常見問題發(fā)布指引。

一、應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形

職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

患職業(yè)病的；

因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。

相關(guān)依據(jù)：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條

二、視同工傷的情形

職工有下列情形之一的，視同工傷：

在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

相關(guān)依據(jù)：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條

三、不得認(rèn)定為工傷或者

視同工傷的情形

職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

故意犯罪的；

醉酒或者吸毒的；

自殘或者自殺的。

相關(guān)依據(jù)：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條

四、工傷認(rèn)定職能部門

工傷職工主張工傷保險(xiǎn)待遇需經(jīng)過工傷認(rèn)定程序。工傷認(rèn)定是確定勞動(dòng)者受傷性質(zhì)、責(zé)任主體的法定前置程序。工傷認(rèn)定是社會(huì)保險(xiǎn)行政部門的法定職責(zé)，人民法院不具有工傷認(rèn)定職權(quán)，只能依據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門作出的工傷認(rèn)定事實(shí)進(jìn)行相關(guān)糾紛案件處理。如勞動(dòng)者或用人單位對工傷認(rèn)定不服，可以申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。

相關(guān)依據(jù)：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條　職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請時(shí)限可以適當(dāng)延長。

用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請。

按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

五、提出工傷認(rèn)定申請

應(yīng)當(dāng)提交的材料

提出工傷認(rèn)定申請應(yīng)當(dāng)提交下列材料：

工傷認(rèn)定申請表；

與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；

醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。

相關(guān)依據(jù)：

《工傷保險(xiǎn)條例》第十八條

六、認(rèn)定工傷不以存在

勞動(dòng)關(guān)系為前提

工傷認(rèn)定一般以工傷職工與用人單位之間存在勞動(dòng)關(guān)系為前提，但也存在某些特殊例外情形，不以存在勞動(dòng)關(guān)系為前提。

相關(guān)依據(jù)：

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險(xiǎn)行政案件若干問題的規(guī)定》第三條社會(huì)保險(xiǎn)行政部門認(rèn)定下列單位為承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任單位的，人民法院應(yīng)予支持：

（四）用工單位違反法律、法規(guī)規(guī)定將承包業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給不具備用工主體資格的組織或者自然人，該組織或者自然人聘用的職工從事承包業(yè)務(wù)時(shí)因工傷亡的，用工單位為承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任的單位；

（五）個(gè)人掛靠其他單位對外經(jīng)營，其聘用的人員因工傷亡的，被掛靠單位為承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任的單位。

《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于執(zhí)行 <工傷保險(xiǎn)條例> 若干問題的意見（二）》二、達(dá)到或超過法定退休年齡，但未辦理退休手續(xù)或者未依法享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，繼續(xù)在原用人單位工作期間受到事故傷害或患職業(yè)病的，用人單位依法承擔(dān)工傷保險(xiǎn)責(zé)任。

用人單位招用已經(jīng)達(dá)到、超過法定退休年齡或已經(jīng)領(lǐng)取城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員，在用工期間因工作原因受到事故傷害或患職業(yè)病的，如招用單位已按項(xiàng)目參保等方式為其繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)適用《工傷保險(xiǎn)條例》。

七、勞動(dòng)能力鑒定

工傷保險(xiǎn)待遇中的一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等與勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論有關(guān)，故工傷職工應(yīng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定以確定前述待遇。勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請，人民法院不具有勞動(dòng)能力鑒定職權(quán)。

相關(guān)依據(jù)：

《工傷保險(xiǎn)條例》第二十一條　職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

第二十二條　勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級(jí)鑒定。

勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級(jí)，最重的為一級(jí)，最輕的為十級(jí)。

生活自理障礙分為三個(gè)等級(jí)：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

第二十三條　勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。

八、工傷保險(xiǎn)

用人單位有為職工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，可以有效分散用人單位的用工風(fēng)險(xiǎn)。用人單位未依法為職工參加工傷保險(xiǎn)的，將由用人單位承擔(dān)職工因工傷發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用。

相關(guān)依據(jù)：

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十三條　職工應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)，由用人單位繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

《工傷保險(xiǎn)條例》第二條　中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶（以下稱用人單位）應(yīng)當(dāng)依照本條例規(guī)定參加工傷保險(xiǎn)，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。

中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織的職工和個(gè)體工商戶的雇工，均有依照本條例的規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇的權(quán)利。

《工傷保險(xiǎn)條例》第六十二條　用人單位依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期參加，補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，處欠繳數(shù)額1倍以上3倍以下的罰款。

依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。

九、工傷保險(xiǎn)基金支付的

工傷保險(xiǎn)待遇

用人單位依法參加工傷保險(xiǎn)后，為本單位全部職工或雇工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，職工發(fā)生工傷的，工傷保險(xiǎn)基金可以承擔(dān)工傷職工的醫(yī)療費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等大部分工傷保險(xiǎn)待遇。

相關(guān)依據(jù)：

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條　因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金中支付：

（一）治療工傷的醫(yī)療費(fèi)用和康復(fù)費(fèi)用；

（二）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)；

（三）到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的交通食宿費(fèi)；

（四）安裝配置傷殘輔助器具所需費(fèi)用；

（五）生活不能自理的，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)的生活護(hù)理費(fèi)；

（六）一次性傷殘補(bǔ)助金和一至四級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

（七）終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；

（八）因工死亡的，其遺屬領(lǐng)取的喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和因工死亡補(bǔ)助金；

（九）勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)。

十、用人單位支付的工傷

保險(xiǎn)待遇

工傷保險(xiǎn)基金并未承擔(dān)工傷職工的全部工傷保險(xiǎn)待遇，其部分待遇需由用人單位自行承擔(dān)。

相關(guān)依據(jù)：

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十九條　因工傷發(fā)生的下列費(fèi)用，按照國家規(guī)定由用人單位支付：

（一）治療工傷期間的工資福利；

（二）五級(jí)、六級(jí)傷殘職工按月領(lǐng)取的傷殘津貼；

（三）終止或者解除勞動(dòng)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)享受的一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。

十一、工傷職工停止享受工傷

保險(xiǎn)待遇的情形

工傷保險(xiǎn)待遇旨在保障工傷職工及時(shí)獲得醫(yī)療救治，促進(jìn)工傷職工職業(yè)康復(fù)，工傷職工應(yīng)積極進(jìn)行治療，避免停止享受工傷保險(xiǎn)待遇。

相關(guān)依據(jù)：

《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十三條　工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險(xiǎn)待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。

十二、主張工傷保險(xiǎn)待遇的程序

工傷職工在進(jìn)行工傷認(rèn)定和勞動(dòng)能力鑒定后，若用人單位不依法支付工傷保險(xiǎn)待遇，工傷職工可以向本單位勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解，也可以直接向勞動(dòng)合同履行地或者用人單位所在地勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁。經(jīng)仲裁前置程序處理后，才能依法向人民法院提起訴訟。

相關(guān)依據(jù)：

《中華人民共和國勞動(dòng)法》第七十九條　勞動(dòng)爭議發(fā)生后，當(dāng)事人可以向本單位勞動(dòng)爭議調(diào)解委員會(huì)申請調(diào)解；調(diào)解不成，當(dāng)事人一方要求仲裁的，可以向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁。當(dāng)事人一方也可以直接向勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)申請仲裁。對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

《中華人民共和國勞動(dòng)爭議調(diào)解仲裁法》第二十一條　勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)管轄本區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭議。

勞動(dòng)爭議由勞動(dòng)合同履行地或者用人單位所在地的勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)管轄。