來(lái)源：民營(yíng)院長(zhǎng)俱樂部
據(jù)“信用江蘇”公示，金湖縣醫(yī)療保障局針對(duì)江蘇省金湖縣人民醫(yī)院（淮安市康復(fù)醫(yī)院），超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換收費(fèi)、過度檢查及診療、低標(biāo)準(zhǔn)入院等行為開出127萬(wàn)元罰單。
經(jīng)審計(jì)核查，該院違規(guī)使用醫(yī)保基金達(dá)127萬(wàn)元，目前已追回42.29萬(wàn)元，剩余84.7萬(wàn)元需限期退還，并處等額罰款，兩項(xiàng)共計(jì)254萬(wàn)元。處罰依據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障條例》及《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管裁量權(quán)辦法》，要求醫(yī)院限期整改，否則將暫停相關(guān)科室醫(yī)保服務(wù)。
與醫(yī)保監(jiān)管“共生”
民營(yíng)醫(yī)院又該考慮哪些“出路”？
“民營(yíng)院長(zhǎng)俱樂部”注意到，2024年愈發(fā)嚴(yán)格的醫(yī)保監(jiān)管，主要呈現(xiàn)以下幾個(gè)特征：
一、檢查范圍更大，重點(diǎn)檢查問題多發(fā)的“?？啤?。
去年4月16日，國(guó)家發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)?；?/a>違法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作的通知》明確會(huì)聚焦糾治一體，對(duì)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。
此后7月12日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金典型問題清單》（2024版），其中心血管內(nèi)科類（12條）、骨科類（15條）、血液凈化類（6條）、康復(fù)類（16條）、醫(yī)學(xué)影像類（14條）、臨床檢驗(yàn)類（4條）。
據(jù)國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)，截至9月，國(guó)家飛檢已覆蓋全國(guó)所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額 22.1億元，預(yù)計(jì)今年全年飛行檢查數(shù)量將超過過去5年的總和。
其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，開展專項(xiàng)飛檢的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就達(dá)到185家，查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)111家。今年1至9月，全國(guó)各級(jí)醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金160.6億元，實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)場(chǎng)檢查和大數(shù)據(jù)結(jié)合下的“精準(zhǔn)打擊”。
二、“運(yùn)用大數(shù)據(jù)模型”監(jiān)管，重視“異常高住院率”、等問題。
一張圖就可以說(shuō)明，近兩個(gè)月，國(guó)家醫(yī)保局接連發(fā)布了5期通報(bào)醫(yī)保違規(guī)醫(yī)院“異常高住院率背后的故事”，而且這些案例都是通過醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的。
一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)保監(jiān)管的大數(shù)據(jù)模型可以通過智能引擎對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)、電子病歷等平臺(tái)采集到的住院、門特相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，挖掘其中的行為模式、常用藥方和治療項(xiàng)目，篩查出同一參保人在同一醫(yī)院頻繁就醫(yī)、住院時(shí)間重疊、7天以上滯留住院、對(duì)碼錯(cuò)誤、虛假醫(yī)療服務(wù)等問題，提高醫(yī)保檢查的“精確度”。
通過大數(shù)據(jù)等技術(shù)來(lái)為醫(yī)保監(jiān)管賦能，能夠解決醫(yī)保監(jiān)管面廣、工作量大而監(jiān)管人手不足等問題。
事實(shí)上，在今年的醫(yī)保基金飛行檢查工作中，國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型運(yùn)用，提前通過大數(shù)據(jù)模型篩查發(fā)現(xiàn)可疑問題線索，并直接在飛檢啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)指定了被檢機(jī)構(gòu)。
可以說(shuō)，如今在大數(shù)據(jù)的醫(yī)保監(jiān)管“天眼”下，醫(yī)療服務(wù)行為幾近“裸奔”，診療服務(wù)與醫(yī)保收費(fèi)記錄不符將成為騙保的證據(jù)，騙保不僅僅只是違規(guī)，還涉嫌違法犯罪，要切實(shí)重視騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接。
三、檢查到“人”。
9月27日，國(guó)家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會(huì)，明確表示要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”管理。文件指出，醫(yī)保部門將根據(jù)違規(guī)行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行梯度式記分，累計(jì)達(dá)到一定分值時(shí)，將暫?；蚪K止其醫(yī)保支付資格。
這也就意味著，國(guó)家醫(yī)保監(jiān)管的監(jiān)管對(duì)象已經(jīng)正式從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至相關(guān)人員。
總之就是醫(yī)保監(jiān)管正在“越來(lái)越嚴(yán)”。
而面對(duì)這樣的檢查態(tài)勢(shì)，民營(yíng)醫(yī)院需要考慮第一就是提升全院醫(yī)保合規(guī)意識(shí)，做到“不去騙保”。
今年國(guó)家發(fā)布的清單就是一個(gè)很好的自查參考，畢竟不違規(guī)就是醫(yī)院可以長(zhǎng)期發(fā)展最為關(guān)鍵的第一步。
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