背 景
肝腎聯(lián)合移植（CLKT）是終末期肝病合并終末期腎病患者的一種有效治療方式1。隨著近40年的快速發(fā)展，患者的術后生存率也得到逐步的提高，但其移植技術的優(yōu)化及患者長期預后仍存在較多亟待解決的問題2。
近期一篇發(fā)表于 The Lancet 題為 Combined liver–kidney transplantation : 40 years of saving lives 的行業(yè)述評中介紹了一種有較大改進的新CLKT手術方式，為提高CLKT患者生存率，改善長期預后帶來了新的啟發(fā)。
肝腎聯(lián)合移植的發(fā)展歷史
自1984年世界上首例成功的CLKT被報道以來3，其被廣泛推廣應用于治療終末期肝病合并終末期腎病患者1。隨著2002年終末期肝病模型（MELD）評分的應用，全球CLKT的數(shù)量迅速增加1，現(xiàn)已成為手術數(shù)量位居第二的腹部實體器官聯(lián)合移植4。我國作為世界上肝病發(fā)病率及患病總人數(shù)世界第一的肝病大國，肝衰竭合并終末期腎病的情況較為常見。自1997年7月成功開展第一例肝腎聯(lián)合移植以來，截止目前我國已成功進行CLKT超過千例4。與此同時，基因編輯技術的發(fā)展也使得異種器官移植成為可能，有望解決移植器官短缺問題1。雖然CLKT可用于治療終末期肝病合并終末期腎病患者，但其相關臨床基礎研究尚缺乏，肝腎聯(lián)合移植圍手術期處理的策略仍需持續(xù)優(yōu)化以及傳統(tǒng)CLKT的手術方式仍存在較大改進空間1。
傳統(tǒng)CLKT的手術方式及并發(fā)癥
手術方式
肝腎聯(lián)合移植手術大部分與單純肝移植和腎移植的技術方法相同，肝臟采用上腹部切口行原位移植，需切除病肝4；而腎移植則通常采用下腹部切口行髂窩異位移植2，絕大多數(shù)情況下保留病腎。手術順序上推薦先行肝移植再行腎移植，待肝臟恢復血供后再將腎臟移植于髂窩2。肝腎聯(lián)合移植受者大多數(shù)病情重、全身情況差，因此較單純肝移植和腎移植的手術技術及圍手術期管理要求更高、難度更大2。
并發(fā)癥
由于CLKT手術切口多、創(chuàng)傷大、移植物管道吻合多，容易導致患者術后腹腔內(nèi)或移植吻合口出血2。因肝、腎器官移植需先后順序進行移植且手術切口不同，導致移植腎冷缺血時間過長等情況，增加移植物功能障礙風險2。術后的急性排斥反應多發(fā)生在術后2周內(nèi)，可引起膽道并發(fā)癥和移植物功能延遲恢復等2。臨床上為了抑制排斥反應而使用大量免疫抑制藥，加之手術難度大，手術時間長，術后患者易并發(fā)感染，從而進一步增加移植物功能延遲恢復風險2。部分患者因未切除病腎導致術后原腎疾病持續(xù)等。
為減少手術創(chuàng)傷、縮短手術時間及降低其它并發(fā)癥發(fā)生率，廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院移植醫(yī)學研究所（以下簡稱廣西醫(yī)科大學二附院）提出了一種新的手術方式：同期同切口原腎切除+原位肝腎聯(lián)合移植術，該術式分為兩種：1.供體肝臟、腎臟分別修整，分別進行原位移植；2.在第一種手術方式的基礎上進行再次改良，供體肝臟、腎臟整塊修整植入（en-bloc），移植腎靜脈連接于肝下下腔靜脈，減少移植中原腎靜脈分離及腎靜脈吻合這一操作步驟。該術式減少手術切口，減輕手術創(chuàng)傷，且較大地縮短手術時間，這一技術創(chuàng)新被 The Lancet 命名“原位肝腎聯(lián)合移植孫氏技術”1。旨在通過減少患者手術切口，減少創(chuàng)傷，降低手術難度，縮短移植物的冷缺血時間和總手術時間，減少手術暴露時間降低感染風險等來改善CLKT患者臨床結局1。目前這項新技術已在10名終末期肝病合并終末期腎病患者中成功實施，為CLKT領域移植技術的改進提供了新思路1。
專家點評
廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 孫煦勇教授
Q1：廣西醫(yī)科大學二附院的“原位肝腎聯(lián)合移植孫氏技術”的創(chuàng)新意義何在？
孫煦勇 教授
截止目前，廣西醫(yī)科大學二附院移植團隊已完成“原位肝腎聯(lián)合移植孫氏技術”10例次的臨床應用，團隊針對傳統(tǒng)肝腎聯(lián)合移植手術治療的手術方式進行了創(chuàng)新，新術式主要有以下優(yōu)勢：1.單一切口，通過上腹部倒“T”切口，向雙側腰部延伸，同時兼顧原位肝移植術及向兩側暴露原腎，利于一期同時切除左右病腎；2.切除病腎后，局部的操作空間較大，為原腎靜脈、腎動脈游離及原位腎移植提供較好的條件；3.減少因髂窩異位腎移植而增加的手術時間；4.創(chuàng)新術式采用原腎動脈及供腎動脈端端吻合，直接腹主動脈供血，血液灌流效果好；5.en-bloc整塊移植減少移植腎靜脈吻合口，簡化操作步驟；6.腎移植手術時間明顯縮短，移植腎冷缺血時間減少；7.移植腎位置位于后腹膜，術后移植腎保護較好，不易發(fā)生術后外力造成的移植腎破裂等。
一個切口一步法完成肝腎聯(lián)合移植，腎移植的手術時間明顯縮短，腎臟的冷缺血時間與傳統(tǒng)肝腎聯(lián)合移植相比明顯降低，從而減少腎移植物功能延遲恢復的發(fā)生風險，總體手術時間的縮短減少手術暴露時間，從而降低圍手術期感染風險，有利于提高移植物存活率，改善患者預后。
Q2：肝腎聯(lián)合移植在免疫抑制治療方面有哪些建議呢？
孫煦勇 教授
排斥反應是影響多器官移植和聯(lián)合移植受者長期存活的重要因素之一。為了盡量減少CLKT術后排斥反應的不利影響，患者需接受個體化的免疫抑制治療方案，以防排斥反應的發(fā)生從而改善肝腎功能。術前及術后早期基本采用免疫誘導療法，例如抗胸腺細胞球蛋白（antithymocyteglobulin，ATG）等，可有效降低排斥反應發(fā)生率。
總結與展望
肝腎聯(lián)合移植使大批終末期肝病合并終末期腎病患者獲得新生，與40年前相比進展矚目1。如何保障患者預后和改進手術方式是始終要面臨的問題2。廣西醫(yī)科大學二附院孫煦勇團隊創(chuàng)新的“原位肝腎聯(lián)合移植孫氏技術”為傳統(tǒng)CLKT手術的改進提供了新思路，未來期待多中心的臨床研究來驗證原位肝腎移植技術的療效和長期預后。同時，圍手術期管理也較為重要，多克隆抗體的誘導治療在CLKT術后降低排斥反應發(fā)生率，有利于提高受者存活率。臨床上應對CLKT受者及早監(jiān)控術后排斥反應，制定個體化免疫抑制策略，有利于改善其長期預后。
專家簡介
孫煦勇 教授
廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院移植醫(yī)學研究所所長
主任醫(yī)師、二級教授、醫(yī)學博士
碩士、博士生導師、博士后合作導師
廣西器官捐獻與移植研究重點實驗室主任，廣西器官移植臨床醫(yī)學研究中心主任，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)健委第三批醫(yī)學高層次人才器官移植學科帶頭人，第十批“廣西壯族自治區(qū)優(yōu)秀專家”。獲省部級科技成果二等獎2項，三等獎2項，廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術推廣獎一等獎1項，廣西創(chuàng)新爭先獎1項。曾先后獲“廣州軍區(qū)優(yōu)秀學科帶頭人”、“廣州軍區(qū)優(yōu)秀地方大學生標兵”、“廣西德技雙馨好醫(yī)生”、廣州軍區(qū)“十五科技先進個人”、廣州軍區(qū)“十一五科技十佳”，先后榮立集體三等功1次，個人三等功4次，多次被評為院校兩級優(yōu)秀共產(chǎn)黨員及優(yōu)秀教師。是廣西器官移植的學科帶頭人，在移植醫(yī)學、移植危重癥醫(yī)學、臟器替代治療學等領域有深厚造詣，在國內(nèi)、外享有盛譽。
主要科研成果：
1.孫煦勇（1/8），老年尿毒癥患者腎移植臨床系列研究，中國人民解放軍總后勤部，全軍醫(yī)療成果獎，二等獎，2008年。
2.孫煦勇（1/9），肝腎聯(lián)合移植關鍵技術創(chuàng)新及臨床實踐，廣西壯族自治區(qū)人民政府，廣西科學技術進步獎，二等獎， 2013年。
3.孫煦勇（1/9），肺移植臨床與基礎研究，廣州軍區(qū)科技創(chuàng)新一等獎， 2014年。
4孫煦勇（2/5），機械灌注（Lifeport）DCD捐獻供腎功能保護中的應用，中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院，廣州軍區(qū)聯(lián)勤部，廣州軍區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新獎一等獎，2015年。
5.孫煦勇（5/7），公民逝世后捐獻供腎移植圍手術期供受者護理策略構建及應用，軍隊科學進步獎三等獎，中國人民解放軍陸軍，2016年。
6.孫煦勇（1/9），《器官捐獻與器官功能維護體系、關鍵技術創(chuàng)新構建及推廣應用》獲廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術推廣獎一等獎，2020年。
主要學術任職：
國家衛(wèi)健委腎臟移植、肝臟移植、捐獻器官獲取醫(yī)療質(zhì)量控制中心專家委員會委員
中國人體器官捐獻管理中心專家委員會委員
中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會第三屆委員會副會長
中國醫(yī)師協(xié)會器官移植分會第一屆器官捐獻專業(yè)委員會副主任委員
中國康復醫(yī)學會器官移植康復專業(yè)委員會第一屆委員會副主任委員
中國人體健康科技促進會人體器官與組織捐獻專業(yè)委員會副主任委員
中國生物醫(yī)學工程學會透析移植分會常務委員
中國研究型醫(yī)院學會移植醫(yī)學專業(yè)委員會常務委員
中國醫(yī)院協(xié)會器官獲取與分配管理工作委員會常務委員
中華醫(yī)學會器官移植學分會委員并腎移植學組、胰腺移植學組委員
中華醫(yī)學會器官移植學分會第九屆委員會質(zhì)控學組委員
中華醫(yī)學會外科學分會移植學組委員
中國肝移植注冊中心科學委員會委員
廣西醫(yī)學會器官移植學分會主任委員
廣西醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會主任委員
《中華器官移植雜志》編委
《中華移植雜志（電子版）》編委
《美國移植雜志（中文版）》編委
《廣西科學》編委
*本文述評內(nèi)容解讀部分由述評作者之一廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院的吳基華教授解讀。
「參考文獻」
[1]Sun X, Kuang X, Wen N, et al. Combined liver–kidney transplantation: 40 years of saving lives[J]. The Lancet, 2024, 404(10471): 2538-2539.
[2]中華醫(yī)學會器官移植學分會,孫煦勇,藍柳根,等. 肝腎聯(lián)合移植臨床診療指南[J]. 器官移植,2024,15(4):533-547.
[3]Margreiter R, Kramar R, Huber C, et al. Combined liver and kidney transplantation. Lancet 1984; 1: 1077–78.
[4] 中華醫(yī)學會器官移植學分會. 肝腎聯(lián)合移植技術操作規(guī)范(2019版)[J]. 器官移植,2020,11(1):30-40.
審批編碼：MAT-CN-2506854
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