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接上篇，三
從止咳糖漿到毒品有多遠(yuǎn)？藥和毒，可能唯一的區(qū)別就是劑量。一旦被濫用，天使就成了魔鬼。濫用止咳糖漿的問(wèn)題，在很多國(guó)家都有出現(xiàn)，尤其是在年輕人當(dāng)中。 2018年，英國(guó)BBC的記者臥底調(diào)查尼日利亞年輕人濫用止咳糖漿的問(wèn)題（圖5）。僅尼日利亞卡諾州和吉加瓦州兩個(gè)州的居民，每天就喝掉300萬(wàn)瓶含有可待因的止咳糖漿，幾乎每個(gè)家庭里都能找到癮君子。而在中國(guó)，濫用止咳糖漿、止咳水的問(wèn)題也并非罕見(jiàn)（圖6）。根據(jù)河南省疾病預(yù)防中心對(duì)七千名高中生的調(diào)查結(jié)果，有6.49%的高中生非病原因服用過(guò)止咳糖漿；而根據(jù)之前媒體的報(bào)道，東莞的一些職業(yè)學(xué)校有三成學(xué)生飲用止咳水成癮。在中國(guó)濫用止咳糖漿的，最出名的應(yīng)該是大力哥了（圖7）。根據(jù)一些止咳糖漿的說(shuō)明書(shū)，含糖量大概是60%，這其實(shí)跟普通糖漿沒(méi)有啥區(qū)別了已經(jīng)。說(shuō)實(shí)話(huà)絕大多數(shù)止咳糖漿，甭管加了啥有的沒(méi)的，大半部分的止咳作用得歸功于糖，具體原理上面咱們有說(shuō)過(guò)了。而除了高濃度的糖以外，這些止咳糖漿中還有一部分就是起到中樞止咳作用的嗎啡類(lèi)物質(zhì)。這是某止咳糖漿的成分表：「枇杷葉68-72g，罌粟殼48-52g，百部4-6g，白前8-10g，桑白皮5.5-6.5g，桔梗5.5-6.5g，薄荷腦0.14-0.16g，枸櫞酸0.45-0.55g，蔗糖590-610g，苯甲酸鈉2.4-2.6g，香蕉香精1.3-1.5ml，制成1000ml?！?罌粟殼是這個(gè)藥中的關(guān)鍵成分，該止咳糖漿中起到中樞止咳的成分就是源于罌粟殼的嗎啡和可待因。根據(jù)對(duì)國(guó)內(nèi)20款某類(lèi)型止咳糖漿的檢測(cè)結(jié)果，均發(fā)現(xiàn)含有嗎啡及可待因成分，但由于制作工藝、原料的不同，含量有所區(qū)別。如果你按照標(biāo)準(zhǔn)每天喝45ml這類(lèi)止咳糖漿，你每天大概會(huì)攝入1.5mg嗎啡和0.3mg可待因（圖8）。需要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)是，用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑，明確標(biāo)識(shí)、合理使用的話(huà)，這些止咳糖漿確實(shí)可以起到止咳作用，可以緩解咳嗽尤其是夜間干咳帶來(lái)的不適。但關(guān)鍵問(wèn)題在于，在這類(lèi)止咳糖漿的外包裝上，并沒(méi)有明確標(biāo)識(shí)「本產(chǎn)品含有嗎啡及可待因成分」。 2016年1月16日，美國(guó)FDA向消費(fèi)者發(fā)出警告，不要使用一款來(lái)自某集團(tuán)的復(fù)方甘草口服溶液。FDA發(fā)出警告的原因是這款止咳糖漿中被發(fā)現(xiàn)未標(biāo)識(shí)的嗎啡，對(duì)嗎啡過(guò)敏的人群在飲用后可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，另外還有呼吸抑制和成癮的危險(xiǎn)。FDA要求已經(jīng)購(gòu)買(mǎi)了的消費(fèi)者不要服用，要求零售商召回該藥品。如果說(shuō)一些止咳糖漿中的嗎啡來(lái)自于原材料罌粟殼，這一點(diǎn)還可以理解，仔細(xì)看過(guò)藥品說(shuō)明書(shū)、懂一些藥物知識(shí)的人可能會(huì)意識(shí)到這個(gè)藥中含有嗎啡；然而即便你仔細(xì)看了復(fù)方甘草口服溶液，估計(jì)你也猜不到它居然含有嗎啡。喝這類(lèi)止咳糖漿會(huì)不會(huì)成癮？嚴(yán)格的回答是——因人而異，但是在網(wǎng)上，我們偶爾會(huì)看到這樣的法律咨詢(xún)——「喝了XX止咳糖漿，被當(dāng)成吸了毒品嗎啡，怎么辦」我們很難分辨這是癮君子的狡辯，還是真的是喝了止咳糖漿而被檢測(cè)陽(yáng)性。但我們了解的一點(diǎn)是，止咳糖漿的濫用問(wèn)題在非洲一些國(guó)家已經(jīng)非常嚴(yán)重了，我們國(guó)家也要提高警惕，尤其是防止青少年因?yàn)楹闷娑鵀E用。嗎啡是受到嚴(yán)格管控的藥物，醫(yī)生開(kāi)這個(gè)藥都需要專(zhuān)門(mén)的紅處方（毒、麻、精神藥物專(zhuān)用）；然而一些含有嗎啡成分的藥物卻可以不需要標(biāo)識(shí)出來(lái)，可以作為非處方藥物（OTC）在藥店里隨便購(gòu)買(mǎi)，你甚至在一些APP上足不出戶(hù)，不需要任何處方花上十幾塊錢(qián)就能買(mǎi)到一瓶止咳糖漿。一些藥品含有可待因、嗎啡無(wú)可厚非，這是有醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的，但是明確標(biāo)識(shí)，應(yīng)當(dāng)提高獲得門(mén)檻。好在2018年，中國(guó)藥監(jiān)局修改了可待因的使用禁忌癥，之前是12歲以下兒童禁止使用含可待因的藥品，此次將年齡調(diào)高到了18歲。這對(duì)于我們國(guó)家的未成年人，確實(shí)是一種保護(hù)。最后提一句，說(shuō)起來(lái)你可能不信，這也是拜耳的一段黑歷史（圖9）——在20世紀(jì)初的歐洲，作為兒童止咳藥的海洛因廣受歡迎。

蜂蜜、海洛因和止咳糖漿——人類(lèi)止咳簡(jiǎn)史
一一個(gè)關(guān)于藥物的小知識(shí)：蜂蜜其實(shí)是最有效的止咳藥物之一。蜂蜜如何止咳？先看幾項(xiàng)研究吧。 -梅奧診所：一項(xiàng)研究顯示，2歲以上患有上呼吸道感染的兒童，睡前服用2勺蜂蜜可以減少夜間咳嗽，改善睡眠狀況。蜂蜜的效果和右美沙芬（一種常見(jiàn)的止咳藥）相同。 -美國(guó)兒科學(xué)會(huì)：2013年發(fā)表的一篇論文建議，大于1歲的兒童，睡前服用1勺半蜂蜜具有良好的止咳效果，并且可能有助于降低使用其他止咳藥的風(fēng)險(xiǎn)。 -美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)：對(duì)于普通感冒引起咳嗽的成人和兒童患者，目前建議不要使用非處方的咳嗽藥物；對(duì)于普通感冒引起咳嗽的兒童患者（1-18歲），認(rèn)為蜂蜜會(huì)比不治療、使用苯海拉明或使用安慰劑更有效地緩解咳嗽。（題外話(huà)，為什么都是大于1歲？因?yàn)?歲以下的嬰兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，喝蜂蜜可能會(huì)引起肉毒桿菌中毒，所以不能喝（圖1）。另外以上說(shuō)的喝蜂蜜止咳都是直接喝，不需要用水稀釋。）那為什么蜂蜜可以止咳？因?yàn)榉涿劾锩嬉淮蟀刖褪翘前?，高濃度的糖水可以促進(jìn)唾液分泌及呼吸道粘液分泌，提高氣道的感覺(jué)閾值，從而減緩咳嗽的頻率和程度。原理就是這么簡(jiǎn)單，沒(méi)啥玄乎的。所以在美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的建議里，如果你在家一時(shí)半會(huì)找不到蜂蜜的話(huà)，也可以考慮用糖漿代替。當(dāng)然如果糖漿不好使的話(huà)，還可以在糖漿中加一些更加強(qiáng)效的中樞止咳藥，直接抑制延髓咳嗽中樞而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用。比如嗎啡。二嗎啡可以鎮(zhèn)咳嗎？絕大多數(shù)人對(duì)嗎啡的第一印象可能就兩個(gè)字——毒品。的確，嗎啡是毒品的一種，但嗎啡的使用遠(yuǎn)不只是作為毒品。讓我們回到184年前的廣東虎門(mén)。 1839年6月，欽差大臣林則徐在廣東虎門(mén)集中銷(xiāo)毀鴉片，銷(xiāo)毀了超過(guò)1000噸鴉片?；㈤T(mén)銷(xiāo)煙是中國(guó)近代史上的重要?dú)v史節(jié)點(diǎn)，也是第一次向世界表明中國(guó)禁毒的決心。鴉片，又稱(chēng)大煙，源于罌粟，是最初級(jí)的毒品之一。待罌粟果實(shí)成熟后，種植者用刀隔開(kāi)果皮收集汁液，干燥后就成了生鴉片。而鴉片中主要起成癮的成分就是嗎啡（Morphine），鴉片中的平均嗎啡含量在10%左右。學(xué)過(guò)藥理學(xué)的同學(xué)們應(yīng)該知道，產(chǎn)生欣快感以及成癮只是嗎啡的一部分作用。嗎啡在進(jìn)入大腦后，通過(guò)抑制大腦皮質(zhì)痛覺(jué)區(qū)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。嗎啡是人類(lèi)歷史上最強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛藥品之一，其鎮(zhèn)痛效果是同為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多（Tramadol）的十倍左右，對(duì)于燒傷、癌癥及軍事創(chuàng)傷所引起的疼痛都有很好的鎮(zhèn)痛效果。【圖2：電影《血戰(zhàn)鋼鋸嶺》劇照，影片改編自二戰(zhàn)上等兵軍醫(yī)戴斯蒙德·道斯的真實(shí)經(jīng)歷。道斯身上攜帶的、為傷員迅速鎮(zhèn)痛的注射劑就是嗎啡?！?而可待因和海洛因都是嗎啡進(jìn)一步的衍生物，原理和作用也大同小異。例如可待因的鎮(zhèn)痛效果較嗎啡弱（1/10），止咳效果也較弱（1/4），但成癮作用也比嗎啡小很多。而海洛因最早被發(fā)明出來(lái)的目的，是為了避免嗎啡的副作用，號(hào)稱(chēng)「不會(huì)成癮的嗎啡」，當(dāng)年德國(guó)拜耳公司還到處給醫(yī)生們免費(fèi)發(fā)放口服的海洛因試用品，宣稱(chēng)止痛效果比嗎啡強(qiáng)數(shù)倍，而「副作用微不足道」。【圖3：?jiǎn)岱?、可待因和海洛因三兄弟的分子式。嗎啡上一個(gè)羥基被甲基化，就成了可待因；而兩個(gè)羥基被乙酰化，就成了海洛因?！?結(jié)果后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)，海洛因的水溶性、脂溶性都強(qiáng)于嗎啡，更容易通過(guò)血腦屏障，起效更快；那時(shí)候的癮君子們也通過(guò)從口服到燙吸，從燙吸到注射，開(kāi)始濫用海洛因。一旦更改使用方式和劑量，海洛因的成癮性就遠(yuǎn)強(qiáng)于嗎啡。而當(dāng)人們意識(shí)到這一點(diǎn)時(shí)，形勢(shì)早已失控，海洛因也成了20世紀(jì)的全球毒品之王。【圖4：各種物質(zhì)成癮性排名，橫軸是身體危害程度，縱軸是依賴(lài)程度，注意右上角。再?gòu)?qiáng)調(diào)一次，珍愛(ài)生命，遠(yuǎn)離毒品，沾上這玩意，你這輩子就毀了?！?除了鎮(zhèn)痛以外，嗎啡及其衍生物還有一個(gè)重要作用就是止咳。在這里，我們需要先談?wù)効人缘谋举|(zhì)?？人员旧聿⒉皇且粋€(gè)病，而是人體的保護(hù)性生理反射，咳嗽的目的是清除呼吸道異物和分泌物。人類(lèi)在正常和疾病狀態(tài)下都可能會(huì)咳嗽，而劇烈或者長(zhǎng)期的咳嗽會(huì)引發(fā)其他一些問(wèn)題（例如影響睡眠質(zhì)量、氣管黏膜出血等），這也是需要使用止咳藥的原因。如同我們上面一部分講的，蜂蜜、糖漿可以促進(jìn)唾液分泌及呼吸道粘液分泌，緩解咳嗽；另外也可以直接抑制位于延髓的咳嗽中樞，從而起到止咳的效果，而嗎啡及可待因正好有這一作用，并且和它們的鎮(zhèn)痛作用一樣異常強(qiáng)大。

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