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或在特定人群減少更多有創(chuàng)操作
整理：桂枝
對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影檢查的患者而言，決策是否施行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和優(yōu)化PCI均可影響患者的臨床結(jié)局。
美國當(dāng)?shù)貢r(shí)間3月30日，在2025年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）年會(huì)上，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院王建安院士代表團(tuán)隊(duì)分享了血管造影衍生血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（AngioFFR）在PCI決策與優(yōu)化中的臨床價(jià)值。
圖1.王建安院士在會(huì)上發(fā)言
精準(zhǔn)評(píng)估PCI治療指征及優(yōu)化PCI均可影響患者預(yù)后
目前指南推薦使用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）確定患者是否需要血運(yùn)重建；使用血管內(nèi)超聲（IVUS）等腔內(nèi)影像技術(shù)優(yōu)化介入治療。
基于導(dǎo)管的IVUS在評(píng)估病變特征（斑塊負(fù)荷、斑塊成分、鈣化程度等）、測量管腔參數(shù)（罪犯血管病變部位的直徑、面積和參考血管直徑）、評(píng)估斑塊穩(wěn)定性，尋找脆弱斑塊特征、測量血管再成形后的支架貼壁情況等方面均具有不錯(cuò)的實(shí)踐價(jià)值，并且在指南中為ⅠA類推薦[1]。但即便如此，因其在實(shí)踐中具有一定的使用門檻和難度，導(dǎo)致IVUS在臨床上的使用率仍然有限。有無一種更易于操作但實(shí)踐效果相當(dāng)?shù)谋憬菔侄文兀?/p>
相較于IVUS而言，AngioFFR是一種基于血管造影計(jì)算的無創(chuàng)方法。其無需其他額外的血管內(nèi)操作。基于此王建安院士提出一個(gè)疑問：在FLAVOUR研究中，發(fā)現(xiàn)血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）非劣于IVUS，那么AngioFFR跟IVUS相比誰優(yōu)誰劣？王建安院士及其團(tuán)隊(duì)則提出假設(shè)： AngioFFR指導(dǎo)的PCI策略在12個(gè)月的臨床結(jié)局方面不劣于IVUS指導(dǎo)的PCI策略。
圖2. AngioFFR和IVUS（源于王建安院士AAC25分享）
AngioFFR vs IVUS
為了驗(yàn)證上述的假設(shè)，王建安院士及其團(tuán)隊(duì)展開了一項(xiàng)最終納入1872例參與者的多中心、非劣效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（FLAVOUR Ⅱ）[2]，研究主要終點(diǎn)是12個(gè)月內(nèi)的死亡、心肌梗死或者再次血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)，次要結(jié)局如下：
24、60月內(nèi)的死亡、心肌梗死或者再次血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)
靶血管失敗（心源性死亡、靶血管心肌梗死或靶血管血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)）
全因死亡或心源性死亡
靶血管以及全因非致命心肌梗死伴或不伴圍手術(shù)期心肌梗死
任何血運(yùn)重建
圖3.試驗(yàn)參與者的納排標(biāo)準(zhǔn)（圖源王建安院士ACC分享）
參與者隨機(jī)分入AngioFFR組（以AngioFFR指導(dǎo)PCI決策、PCI優(yōu)化）或IVUS組（以IVUS指導(dǎo)PCI決策、PCI優(yōu)化），血運(yùn)重建指征及優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)如下：
AngioFFR組：AngioFFR≤0.80則進(jìn)行PCI；PCI術(shù)后AngioFFR≥0.88或PCI術(shù)后跨支架的AngioFFR變化＜0.05則視為PCI優(yōu)化；
IVUS組：最小管腔面積（MLA）≤3mm2，或3mm2＜MLA≤4mm2且斑塊負(fù)荷＞70%則進(jìn)行PCI；支架邊緣斑塊負(fù)荷＜55%、或最小支架面積≥5.5mm2、或最小支架面積≥遠(yuǎn)端參考管腔則視為PCI優(yōu)化。
研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于非復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病，AngioFFR組在12個(gè)月內(nèi)的主要終點(diǎn)非劣于IVUS組（非劣效p=0.022）?；谠煊坝?jì)算的FFR與有創(chuàng)的IVUS技術(shù)同樣有效。盡管在試驗(yàn)中，兩組隨訪期間的血運(yùn)重建率沒有差異，但就總體PCI率（包括基線PCI和隨訪期間血運(yùn)重建事件總和）而言，AngioFFR組仍低于IVUS組。
圖4. 主要終點(diǎn)AngioFFR不劣于IVUS（圖源王建安院士AAC分享）
有趣的是，在AngioFFR組，研究使用了定量流量比（QFR）和新一代基于Murray定律的定量流量比（μQFR）。μQFR通過人工智能算法增強(qiáng)運(yùn)算能力，使其更加自動(dòng)化、且更快更準(zhǔn)地計(jì)算FFR。μQFR通過減少傳統(tǒng)QFR的手動(dòng)校正，改善了FFR的可重復(fù)性以及準(zhǔn)確性。
圖5.亞組分析[2]
在會(huì)議的最后，王建安院士強(qiáng)調(diào)，AngioFFR減少了支架植入、繼而減少了雙抗治療（5.4%）。本研究結(jié)果顯示計(jì)算功能學(xué)指導(dǎo)的綜合PCI策略對(duì)非復(fù)雜病變的有效性。
作為傳統(tǒng)功能學(xué)評(píng)估技術(shù)，F(xiàn)FR在臨床實(shí)踐中的使用率較低，可能是由于手術(shù)時(shí)間的延長、有創(chuàng)操作的潛在風(fēng)險(xiǎn)、腺苷充血引起的患者不適以及增加的成本。而AngioFFR則是基于造影計(jì)算的功能學(xué)指標(biāo)，無需壓力導(dǎo)絲和充血?jiǎng)?，從而提高了?shí)用性。
圖 6.王建安院士與其他學(xué)者進(jìn)行交流討論
總結(jié)
早期研究顯示AngioFFR相比FFR具有良好的診斷準(zhǔn)確性，優(yōu)于單純造影指導(dǎo)的PCI。此外，AngioFFR可以在PCI術(shù)后進(jìn)行功能學(xué)評(píng)估優(yōu)化PCI。研究顯示通過術(shù)后功能學(xué)評(píng)估，約20%的病例在PCI術(shù)后造影結(jié)果滿意的情況下仍需要進(jìn)一步干預(yù)[3]。IVUS也廣泛用于PCI優(yōu)化，但是AngioFFR和IVUS同時(shí)用于PCI決策和PCI優(yōu)化兩種目的時(shí)，其療效的頭對(duì)頭對(duì)比仍缺乏證據(jù)。
選擇適當(dāng)?shù)幕颊哌M(jìn)行PCI非常重要，一方面，無功能性缺血進(jìn)行PCI會(huì)增加手術(shù)和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，對(duì)功能性缺血的患者延遲PCI會(huì)導(dǎo)致更差的預(yù)后。在這種情況下，F(xiàn)FR具有比單純血管造影或其他血管內(nèi)成像更高的陰性預(yù)測值。
具體而言，與造影指導(dǎo)的PCI相比，F(xiàn)AME試驗(yàn)中FFR使PCI率降低了30%以上[4]，而在FAVOR Ⅲ China試驗(yàn)中，QFR則減少了10%的PCI[5]。而在臨界病變中，與腔內(nèi)影像指導(dǎo)的PCI決策相比，F(xiàn)LAVOUR試驗(yàn)和FORZA試驗(yàn)中FFR均降低了20%以上PCI比例。未來研究需要進(jìn)一步探討最佳AngioFFR優(yōu)化節(jié)點(diǎn)，并評(píng)估多種方法在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1] Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024; 45: 3415–537.
[2] Angiography-derived fractional flow reserve versus intravascular ultrasound to guide percutaneous coronary intervention in patients with coronary artery disease (FLAVOUR II): a multicentre, randomised, non-inferiority trial Hu, XinyangHu, Xinyang et al. The Lancet (Online first)
[3] Agarwal SK, Kasula S, Hacioglu Y, Ahmed Z, Uretsky BF, Hakeem A. Utilizing post-intervention fractional flow reserve to optimize acute results and the relationship to long-term outcomes. JACC Cardiovasc Interv 2016; 9: 1022–31.
[4] Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213–24.
[5] Xu B, Tu S, Song L, et al. Angiographic quantitative flow ratio guided coronary intervention (FAVOR III China): a multicentre, randomised, sham-controlled trial. Lancet 2021; 398: 2149–59.
責(zé)任編輯：銀子
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