▎藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)編輯

急性缺血性腦卒中具有較高的致殘率和致死率。根據(jù)血管分布不同，可分為前循環(huán)卒中和后循環(huán)卒中，由于受累動(dòng)脈和發(fā)病機(jī)制不同，二者在治療方式和預(yù)后上也有所差異。相關(guān)研究顯示，對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞患者而言，靜脈溶栓時(shí)間窗最長(zhǎng)可延遲至發(fā)病后24小時(shí)。然而，后循環(huán)卒中則由于癥狀隱匿且多變、灌注成像操作困難等特點(diǎn)，能否延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗尚不明確。

近日，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院樓敏教授團(tuán)隊(duì)領(lǐng)銜的EXPECTS試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（

NEJM

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院嚴(yán)慎強(qiáng)副主任醫(yī)師和周穎主治醫(yī)師為研究共同第一作者，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院樓敏教授為研究通訊作者。藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)特邀樓敏教授深度解讀該研究。

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截圖來源：

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專家解讀

藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)：本次研究探索了在不使用灌注成像的基礎(chǔ)上，延遲后循環(huán)卒中靜脈溶栓時(shí)間窗至24小時(shí)，這對(duì)于臨床實(shí)踐有何參考價(jià)值？

樓敏教授：1）拓展治療人群：多數(shù)基層醫(yī)院尚不具備高質(zhì)量灌注成像能力，而本研究提供了一種無需高級(jí)成像工具也能安全延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗的證據(jù)基礎(chǔ)，顯著提高后循環(huán)卒中患者的可治療比例。

2）促進(jìn)診療策略簡(jiǎn)化：傳統(tǒng)“窗外”治療強(qiáng)依賴灌注成像進(jìn)行患者篩選，本研究表明通過合理的臨床與基礎(chǔ)影像指標(biāo)也能實(shí)現(xiàn)有效甄別，從而簡(jiǎn)化流程、加快治療決策。

3）推動(dòng)指南更新：作為該領(lǐng)域首個(gè)隨機(jī)對(duì)照證據(jù)，該研究為未來國(guó)際指南中后循環(huán)卒中靜脈溶栓適應(yīng)證的拓展提供了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，有望改變臨床實(shí)踐模式。

藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)：本次研究實(shí)際入組的大多是輕度卒中患者，未來是否考慮對(duì)中重度卒中患者開展更多研究？

樓敏教授：我們的試驗(yàn)并沒特意納入癥狀較輕的患者。在研究設(shè)計(jì)之初，基底動(dòng)脈閉塞的取栓是否獲益尚未證實(shí)（BEST試驗(yàn)與BASICS試驗(yàn)雙雙陰性），因此我們排除了接受取栓的患者，以確保試驗(yàn)干預(yù)的獨(dú)立性，減少混雜因素的影響。然而試驗(yàn)數(shù)月后，ATTENSION試驗(yàn)發(fā)表，提示對(duì)于NIHSS≥10分的基底動(dòng)脈閉塞患者，取栓優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。隨后的BAOCHE試驗(yàn)，也得出類似的結(jié)論。因此，試驗(yàn)的中后期，病情較重的患者因接受取栓而未被納入試驗(yàn)。今后也會(huì)進(jìn)一步針對(duì)病情較重的患者開展關(guān)于靜脈溶栓橋接取栓的研究。

藥明康德內(nèi)容團(tuán)隊(duì)：在針對(duì)卒中患者延長(zhǎng)治療時(shí)間窗方面，團(tuán)隊(duì)未來還有哪些研究計(jì)劃？

樓敏教授：我們初步計(jì)劃以EXPECTS試驗(yàn)結(jié)論為基礎(chǔ)，針對(duì)接受取栓的后循環(huán)卒中患者，評(píng)價(jià)橋接靜脈溶栓的有效性與安全性；也會(huì)探索不同種類的溶栓藥物在后循環(huán)卒中的療效；以及嘗試針對(duì)后循環(huán)卒中的神經(jīng)保護(hù)方案等。

研究簡(jiǎn)介

EXPECTS試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性、多中心、開放標(biāo)簽、隨機(jī)試驗(yàn)，納入中國(guó)30家卒中中心的后循環(huán)卒中患者234例。所有患者均符合以下條件：

1）卒中發(fā)作4.5~24小時(shí)；

2）無大面積梗死[后循環(huán)急性卒中預(yù)后早期CT評(píng)分（PC-ASPECTS）≥7分，該評(píng)分范圍0~10分，分?jǐn)?shù)越低，表明后循環(huán)梗死范圍越大]；

3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分≥1分（NIHSS，范圍0~42分，分?jǐn)?shù)越高，表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重）；

4）卒中前mRS評(píng)分為0~1分（范圍0~6分，分?jǐn)?shù)越高，殘疾情況越嚴(yán)重）。

研究人員將患者以1：1的比例隨機(jī)分配接受阿替普酶治療（117例）或標(biāo)準(zhǔn)治療（117例），其中阿替普酶用藥劑量為0.9 mg/kg（最大劑量90 mg），10%藥物在1分鐘內(nèi)推注給藥，剩余90%藥物在60分鐘內(nèi)輸注完畢；標(biāo)準(zhǔn)治療組參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》接受抗血小板治療和其他治療。

所有患者中位年齡64歲、從出現(xiàn)癥狀至入組的中位時(shí)間為564分鐘（約9.4小時(shí)）、多數(shù)為輕度卒中（中位NIHSS評(píng)分為3分）。研究結(jié)果顯示，阿替普酶組mRS評(píng)分在0~2分范圍內(nèi)患者比例均高于標(biāo)準(zhǔn)治療組：

• 具有良好神經(jīng)功能（mRS評(píng)分0~2分）：阿替普酶組和標(biāo)準(zhǔn)治療組患者比例分別為89.6%和72.6%（aRR=1.16，95%CI：1.03~1.30，

  P

  =0.01）；

• 無明顯殘疾（mRS評(píng)分0~1分）：阿替普酶組73.9%

  vs.

  標(biāo)準(zhǔn)治療組60.7%（aRR=1.16，95%CI：0.98~1.36）；

• 無癥狀（mRS評(píng)分0分）：阿替普酶組39.1%vs.標(biāo)準(zhǔn)治療組25.6%，即相對(duì)“治愈”率提高了53%。

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▲標(biāo)準(zhǔn)治療組（上）和阿替普酶組（下）不同mRS評(píng)分患者比例（圖片來源：參考文獻(xiàn)[1]）

安全性方面，兩組在最初的36小時(shí)內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率（1.7%

vs.

vs.

文章表示，隨著中國(guó)卒中中心的發(fā)展，靜脈溶栓藥物將在臨床得到更為廣泛的應(yīng)用。本次研究結(jié)果證實(shí)了即使不使用灌注成像指導(dǎo)，利用后循環(huán)缺血性卒中出血風(fēng)險(xiǎn)較低的特點(diǎn)，可拓展靜脈溶栓時(shí)間窗至24小時(shí)。研究結(jié)果為急診流程下識(shí)別和治療后循環(huán)卒中延遲靜脈溶栓時(shí)間窗提供了參考依據(jù)，填補(bǔ)了這一領(lǐng)域空白。此外，鑒于試驗(yàn)開展時(shí)的循證證據(jù)，試驗(yàn)用藥優(yōu)先選擇了阿替普酶。而近年來，隨著新型溶栓藥物的療效得到進(jìn)一步證實(shí)，以及其使用更具便捷性的特點(diǎn)，未來研究可考慮進(jìn)一步探索新型溶栓藥物在后循環(huán)卒中患者中的應(yīng)用情況，并優(yōu)化臨床治療策略。

專家簡(jiǎn)介

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樓敏

浙江大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師

★浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)，浙江大學(xué)腦醫(yī)學(xué)研究所副所長(zhǎng)

★浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)候任主任委員

★浙江省卒中學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)

★中國(guó)高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事

★中國(guó)卒中?？坡?lián)盟副主任委員

★中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腦小血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員

樓敏教授一直從事腦血管病的基礎(chǔ)和臨床研究，近5年以通訊作者在重要國(guó)際期刊發(fā)表70余篇原創(chuàng)性論文，包括

The New England Journal of Medicine、JAMA Neurology、Annals of Neurology、PLOS Medicine、Advanced Science、Radiology、Alzheimer's & Dementia

Nature Reviews Neurology、Stroke、JCBFM

NEJM

歡迎投稿：學(xué)術(shù)成果、前沿進(jìn)展、臨床干貨等主題均可，。

參考資料

[1] Shenqiang Yan, Ying Zhou, Maarten G. Lansberg, et al. Alteplase for Posterior Circulation Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours. Published April 2, 2025. NEJM. DOI: 10.1056/NEJMoa2413344

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