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越早識(shí)別越好，別讓心肌進(jìn)一步“變厚”！
撰文：柚子
消失在公共視線大半年的臺(tái)灣歌手TANK（呂建忠）4月7日微博發(fā)文（圖1），回應(yīng)其生病一事，并向歌迷朋友報(bào)平安。不久前，TANK因家族性肥厚型心肌病合并肝功能衰竭，在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“浙大二院”）成功完成亞洲首例心肝同期聯(lián)合移植手術(shù)，現(xiàn)已康復(fù)出院。
圖1.微博
“心墻”變厚，可能會(huì)猝死！
TANK于2005年出道，作為歌手，他的代表作包括《專屬天使》《給我你的愛》《非你莫屬》《三國戀》及《千年淚》等膾炙人口的歌曲，成為一代人的記憶。然而他的家族飽受遺傳性心臟病的折磨，其姐姐與阿姨均因心臟病離世。
在2007年一次演出時(shí)，他在舞臺(tái)突發(fā)心臟病，被送醫(yī)急救并植入了心臟起搏器，此后為了養(yǎng)病TANK逐漸淡出了演藝圈。隨后近20年里，TANK有嘗試復(fù)出，但他的心臟功能還是持續(xù)惡化，并因長(zhǎng)期淤血性肝硬化導(dǎo)致肝功能衰竭。
直至2024年3月，TANK輾轉(zhuǎn)至浙大二院，經(jīng)過檢查他被診斷出肥厚型心肌病（HCM）、肝硬化失代償期、心力衰竭等多重嚴(yán)重疾病，此時(shí)他已出現(xiàn)胸腹水感染、無法站立等終末期癥狀。經(jīng)過移植中心、綜合ICU、麻醉手術(shù)部、全科、放射、超聲等科室專家進(jìn)行多學(xué)科大討論評(píng)估，為了解決TANK目前的心肝交互衰竭問題，浙大二院多團(tuán)隊(duì)協(xié)作，成功實(shí)施了“心肝同期聯(lián)合移植”手術(shù)。
圖2.TANK與浙大二院團(tuán)隊(duì)合照，圖源浙大二院
從TANK發(fā)布的長(zhǎng)文中，我們了解到他從病情惡化到康復(fù)的歷程，他的個(gè)人經(jīng)歷也推動(dòng)了公眾對(duì)HCM的認(rèn)識(shí)。
HCM是一種常見的遺傳性心臟病，由于該病有很大風(fēng)險(xiǎn)誘發(fā)猝死，是導(dǎo)致青少年、運(yùn)動(dòng)員發(fā)生猝死的元兇之一，又被稱為“猝死殺手”。這種疾病的患病率其實(shí)并不低，早期流行病學(xué)研究顯示普通成人的HCM的患病率達(dá)到了0.16%~0.23%（平均1/500），隨著基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)了更多既往普通檢查不能識(shí)別或者漏診的HCM表型，因此，估測(cè)HCM的患病率可以達(dá)到0.5%（1/200）[1]。
HCM的臨床表現(xiàn)差異大，部分患者臨床無癥狀，部分患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的癥狀，如呼吸困難、胸痛、心悸及暈厥等，而部分患者以心臟性猝死（SCD）為首發(fā)表現(xiàn)。目前成人HCM患者年病死率為0.5%~1.0%，年輕患者的死因主要是SCD，老年患者的死因主要是HCM相關(guān)的心衰和卒中[1]。但若能早期識(shí)別，及時(shí)進(jìn)行治療可以大幅緩解臨床癥狀，改善心臟功能，延緩疾病進(jìn)展，減少疾病死亡。
HCM患者怎樣預(yù)防猝死？
鑒于SCD是HCM患者的是首位死亡原因，也是HCM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023》《歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）心肌病指南2023》等國內(nèi)外指南均推薦在初診時(shí)就對(duì)患者進(jìn)行SCD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且以后每隔1~2或臨床情況出現(xiàn)變化時(shí)再次評(píng)估。
根據(jù)2023年ESC心肌病指南[2]，與SCD風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)的7大危險(xiǎn)因素包括年齡、非持續(xù)性室速（NSVT）、最大左室壁厚、年輕猝死家族史、暈厥、左房徑、左室流出道（LVOT）梗阻（表1）。目前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)支持在HCM中使用抗心律失常藥物（AAD）來預(yù)防猝死，指南推薦根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行ICD原發(fā)預(yù)防植入。
表1. 與SCD風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)的主要臨床特征[2]
HCM診療還有很長(zhǎng)的路要走
HCM的病因尚不明確，目前認(rèn)為，多數(shù)HCM是一種單基因遺傳性心臟病，大約60%的 HCM患者存在致病基因變異，主要編碼心肌肌小節(jié)相關(guān)蛋白，包括肌絲、中間絲及細(xì)肌絲等。迄今已在至少8個(gè)編碼心肌肌小節(jié)相關(guān)蛋白的基因中發(fā)現(xiàn)＞1500個(gè)與HCM有關(guān)的變異[1]。盡管目前基因檢測(cè)技術(shù)已經(jīng)可以識(shí)別出很多既往難以確診的病例，但病理機(jī)制的不明確和基因變異的復(fù)雜仍然增加了HCM診斷的困難。
在HCM的治療上，主要根據(jù)是否有癥狀、是否為梗阻性選擇不同的治療方式。針對(duì)有癥狀的梗阻性HCM患者，使用藥物治療或是侵入式治療方式改善癥狀。治療的經(jīng)典藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子通道阻斷劑、鈉通道阻滯劑（丙吡胺、西苯唑啉）[1]。
近年來，HCM藥物治療有了新的進(jìn)展——心肌肌球蛋白抑制劑，包括Mavacamten和Aficamten：Mavacamten是一種小分子心肌肌球蛋白變構(gòu)調(diào)節(jié)劑，可通過抑制肌鈣-肌球蛋白結(jié)合，阻止肌橋形成；Aficamten是一種新型選擇性小分子心肌肌球蛋白抑制劑，可減少每個(gè)心臟周期中活性肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白交叉橋的數(shù)量，從而抑制與肥厚型心肌病相關(guān)的心肌過度收縮[1]。
基因治療未來或可成為HCM患者的一種治療選擇，而在近期舉辦的第74屆美國心臟病學(xué)會(huì)科學(xué)年會(huì)（ACC.25）上我們也初步窺見了基因治療的可行性，來自克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的Milind Y Desai博士報(bào)告了首款基于AAV9的基因替代療法TN-201的Ib/2a期試驗(yàn)的初步結(jié)果，研究顯示TN-201在治療非梗阻性肥厚型心肌病初顯療效，安全性和耐受性良好[3]。
參考文獻(xiàn)：
[1]國家心血管病中心心肌病?？坡?lián)盟,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)心血管病精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)分會(huì)"中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023"專家組. 中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023[J]. 中國循環(huán)雜志,2023,38(1):1-33.
[2]Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, et.al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J, 2023 Oct 1; 44(37): 3503-3626.
[3]https://eppro02.ativ.me/src/EventPilot/php/express/web/planner.php?id=ACC25
責(zé)任編輯：銀子
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