經(jīng)方奇效：歐陽衛(wèi)權(quán)治療皮膚病驗案（2）
經(jīng)方皮膚科應(yīng)用
傷寒經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著，為歷代醫(yī)家所推崇。作者在臨床中，研習(xí)《傷寒論》，常將經(jīng)方活用于皮膚疾患的治療，每收奇效。今舉數(shù)例，供同道參考，兼談個人研習(xí)心得。
一、熟記經(jīng)典遵經(jīng)旨
使用經(jīng)方，必須熟記各條經(jīng)典原文，深刻體會其義，見是證用是方。方與證，前賢劉渡舟氏認(rèn)為“乃是《傷寒論》的核心，也是打開大門的一把鑰匙”。經(jīng)方大師胡熙恕氏亦認(rèn)為“方證是辨證論治的尖端”。故臨證用經(jīng)方必須學(xué)會抓方證，方證即是規(guī)矩，是定法，不可違背。
案一：
馬×，男，60歲，2005年7月9日初診。全身泛發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)伴瘙癢3天。來診前在外院以西藥抗過敏治療未效。現(xiàn)見軀干、四肢泛發(fā)紅色風(fēng)團(tuán)，瘙癢甚，口干、煩躁、無汗、惡寒、無發(fā)熱，二便可。舌質(zhì)偏暗，舌根部苔白厚微膩，脈浮稍數(shù)。診為急性蕁麻疹，處方如下：1.大青龍湯：麻黃8g，桂枝7g，杏仁8g，大棗10g，生石膏45g，炙甘草5g，生姜2片。1劑，水煎溫服，囑服后忌吹風(fēng)扇、空調(diào)，宜在家休息以候，稍稍發(fā)汗。2.桂枝加葛根湯加石膏：桂枝10g，白芍10g，炙甘草5g，大棗10g，生姜2片，葛根15g，生石膏40g。1劑。囑次日水煎溫服。將息如前。
二診：風(fēng)團(tuán)瘙癢明顯減輕，惡寒消失、心煩已除，口干多飲，小便少，不甚通暢，舌暗，舌前部無苔，根部黃厚而剝，脈浮細(xì)稍數(shù)。處方以五苓散合豬苓湯加味：豬苓10g，茯苓12g，澤瀉15g，白術(shù)10g，桂枝10g，滑石15g，阿膠7g（烊化），苡仁30g，荊芥10g，白蒺藜15g，炙甘草5g。3劑，水煎服。
三診：風(fēng)團(tuán)已不再起，瘙癢消失，僅夜間輕癢，口干明顯好轉(zhuǎn)，小便通暢。舌暗苔少，脈浮細(xì)略弦。繼以桂枝加葛根湯3劑鞏固而愈。
《傷寒論》第38條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉 ，此為逆也。”此案患者雖主訴身起風(fēng)團(tuán)瘙癢，但主證是無汗、惡寒、煩躁、脈浮，當(dāng)屬大青龍湯方證，故用之；若汗出惡風(fēng)，脈不浮而微弱，大青龍湯切莫沾唇，“服之則厥逆”，此即規(guī)矩。至于為何僅服一劑大青龍湯即改桂枝加葛根湯？亦是遵其煎服之法：“一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也?！弊髡哳A(yù)料1劑即能發(fā)汗出，患者年已六旬，不可再劑，必以桂枝湯類方繼之。此亦是定法，不可違背。二診時，口干，多飲，小便不利，脈浮，五苓散證自不待言。
案二：
呂×，男，21歲，2005年3月17日初診。發(fā)熱3天，丘疹、水皰2天。曾在外院診為感冒以打針吃藥治之，發(fā)熱稍減，但水皰漸出?，F(xiàn)見頭面、軀干、四肢散發(fā)較多丘疹、水皰，部分結(jié)痂。發(fā)熱，測體溫38.4℃，時惡寒，汗出，甚感乏力，至意識模糊，有搖搖欲墜感。無食欲，兩日未進(jìn)食，大便兩日未解，小便黃，口干多飲，后頸部酸痛。舌稍紅苔白厚，脈細(xì)弦數(shù)。診斷：水痘。
處方：小柴胡湯加味（考慮病情重，故急予中藥顆粒劑免煎，現(xiàn)折算為飲片劑量）：
柴胡18g，法夏12g，黨參10g，黃芩10g，大棗10g，炙甘草6g，生姜3g，葛根20g，生石膏60g，桔梗6g，板蘭根15g。1劑。囑立即開水沖服。
當(dāng)日下午二診?；颊咦愿芯窈棉D(zhuǎn)，未感發(fā)熱，但測體溫38.3℃，無惡寒，乏力感減輕，且知饑索食，意識模糊感消失。仍口干，舌稍紅苔白厚，脈弦細(xì)稍數(shù)。繼予前方改成水煎劑（去板藍(lán)根，改生石膏30g、柴胡15g）。1劑，囑患者當(dāng)晚水煎服。
次日三診，精神佳，發(fā)熱已退，測體溫36.5℃，乏力消失，納可，大便已暢，無惡寒、汗出，稍口干，皮疹部分好轉(zhuǎn)，無新發(fā)皮疹。繼予前方（改柴胡12g、生石膏25g，去葛根，加茯苓15g、蒼術(shù)12g）3劑而愈。
此案實為太陽、少陽、陽明三陽合病?！叭柡喜?，治在少陽”，本于《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱，惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！贝艘嗍嵌ǚǎ灰诉`背。少陽病禁汗、吐、下，獨以小柴胡湯和之，故小柴胡湯又別名“三禁湯”，即緣于此。此案診斷為水痘，現(xiàn)今不少中醫(yī)一遇感冒、水痘等病毒感染之發(fā)熱，靜滴少不了雙黃連、清開靈，開方即是板藍(lán)根、大青葉、蒲公英等苦寒清熱、抗病毒，完全失卻中醫(yī)辨證論治之精髓，其結(jié)果必然導(dǎo)致中醫(yī)藥治療無效而求助于西醫(yī)西藥。
二、癥情萬變重病機
將經(jīng)方移治于皮膚疾患而收效，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的辨證論治。辨證的過程是將外在的各種癥狀收集后進(jìn)行中醫(yī)的思辨，歸納出其內(nèi)在的病機――證。中醫(yī)能夠“同病異治”、“異病同治”，其根本原因在于，一方面，相同的癥狀而內(nèi)在病機可能完全不同；另一方面，不同的癥狀可能反映出內(nèi)在的病機卻是一致的。這需要臨床醫(yī)生既要熟悉經(jīng)方之方證，達(dá)到熟爛于胸，脫口而出；又要學(xué)會匠心獨運，獨具慧眼，于繁雜癥狀表象中把握其內(nèi)在真正的病機，真正掌握“同病異治”、“異病同治”之妙。
案三：
胡×，女性50歲，2005年1月14日初診。面、頸部及四肢紅斑瘙癢反復(fù)2年，口干，二便可。舌暗紅，苔薄脈細(xì)，余予溫清飲加首烏、白蒺藜、夜交藤、烏蛇，3劑。外搽羌月軟膏，藥后不應(yīng)。再細(xì)詢問癥狀，知其面潮紅烘熱感，心煩，長期夜寐差。癥舌脈相參，知此乃黃連阿膠湯證也！故處方：黃連9g，黃芩7g，赤芍10g，阿膠10g（烊化），雞子黃1枚，3劑。藥后面部紅斑明顯消退，瘙癢消失，當(dāng)晚睡眠非常好。遂繼服前方5劑，藥后皮疹瘙癢全消，諸癥愈。
《傷寒論》少陰病篇303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”可知黃連阿膠湯為治療邪入少陰，灼傷陰血，邪熱擾心，而致之心煩失眠。但對于此案中長期紅斑瘙癢性皮病是否亦有效？關(guān)鍵在于仔細(xì)診察其內(nèi)在病機是否一致。黃連阿膠湯反映的病機關(guān)鍵是機體內(nèi)的陰血耗傷，心火亢盛。那么外在的癥候表現(xiàn)呢？既可以是心煩失眠，也可以是體表皮膚因陰血耗傷無以濡潤的枯燥、瘙癢、紅斑。所以雖然表象癥候不同，而內(nèi)在病機一致，故能收效。日本漢方家大冢敬節(jié)氏在其《漢方治療實際》中道：“本方目標(biāo)：發(fā)疹主要見于顏面，隆起程度低而不甚顯著。用指撫摸，有些粗糙，略帶赤色且干燥，很少作癢，有糠狀皮屑脫落，風(fēng)吹或日照曬則惡化者。”即此方應(yīng)用于皮病中之經(jīng)驗總結(jié)。
案四：
楊×，女性，51歲，2005年5月13日初診。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病史13年。一直在風(fēng)濕科、內(nèi)科經(jīng)中西醫(yī)診治，現(xiàn)服強的松10mg/日。四肢關(guān)節(jié)痛、頸、背痛不能緩解已2年余?，F(xiàn)雙肘、腕、指關(guān)節(jié)及雙膝、踝關(guān)節(jié)疼痛、頸、背痛。稍怕冷，納可，口稍干不欲飲，飲則喜溫，小便少。舌暗紅苔白，脈沉細(xì)。余予處方柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加味：柴胡10g，桂枝9g，干姜4g，黃芩10g，甘草5g，花粉15g，牡蠣20g（先煎），當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎4g，茯苓15g，白術(shù)10g，澤瀉10g，葛根12g。7劑。患者服后感覺效果好，諸癥減，又自購藥服12劑。
二診，藥后明顯好轉(zhuǎn)，四肢關(guān)節(jié)及頸背痛基本消失，不覺怕冷，精神較佳，舌暗紅苔中黃脈細(xì)。前方加生石膏20g。7劑。
三診、四診，繼服前方。
五診，2005年7月15日。關(guān)節(jié)痛全消，無其它不適，精神佳。遂改強的松為5mg/日。前方繼服，現(xiàn)仍在觀察中。
按：柴胡桂枝干姜湯見《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！睘橹螣嵊羯訇?，樞機不利，又兼水飲內(nèi)伏之病變。劉渡舟氏謂方證當(dāng)屬“既有少陽熱象，又見太陰脾寒，即少陽病兼陰證機轉(zhuǎn)者”，此說甚為恰切，便于指導(dǎo)臨床使用。胡熙恕氏以此方合當(dāng)歸芍藥散治療SLE屬血虛水盛、邪郁少陽證者多有效。余臨床觀察SLE經(jīng)西藥激素控制穩(wěn)定后?，F(xiàn)本方證，依證用藥確有效驗。
三、無效總是辨未精
中醫(yī)診病，望聞問切，四診合參，缺一不可。臨床須詳細(xì)診察，細(xì)心收集中醫(yī)癥候，稍不慎，就有可能導(dǎo)致辨證一環(huán)有誤，接連導(dǎo)致方藥一環(huán)錯誤，最終導(dǎo)致臨床無效。
案五：
余×，女性，23歲。2004年12月27日初診，皮膚紅色斑丘疹、丘皰疹伴瘙癢反復(fù)1年，加重泛發(fā)全身半月。外院診斷為濕疹，以中西藥多次治療未效。余初予溫清飲加荊芥、連翹、苡仁，3劑不應(yīng)。二診改用朱仁康氏烏蛇驅(qū)風(fēng)湯加減，4劑，并配合抗過敏西藥，仍未取效。患者遂轉(zhuǎn)他醫(yī)求治。給予西藥數(shù)種抗過敏及清熱解毒、利濕之中藥，亦未得效，且皮疹瘙癢更甚。四診時再來余處求治。余細(xì)心診察，詳加詢問，見全身泛發(fā)紅斑、丘疹、丘皰疹，瘙癢劇烈，伴刺痛。四肢皮疹尤甚，伴腫脹，捫之熱，略有滲液。自感微惡風(fēng)，稍汗出，口干多飲，飲不解渴，身重乏力，心煩，夜寐不寧，納差，二便尚可，月經(jīng)到期未至，稍有腹脹，舌淡，苔白微膩，脈浮細(xì)稍數(shù)。至此，余恍然醒悟：此五苓散方證也！遂書五苓散與豬苓湯合方：豬苓12g，茯苓30g，澤瀉12g，蒼術(shù)12g，桂枝10g，苡仁20g，滑石15g，阿膠9g（烊化），益母草15g，香附6g。2劑。外用消炎止癢洗劑（本院自制藥）外洗，不再用任何西藥。2日后復(fù)診，皮膚瘙癢刺痛及四肢腫脹均見好轉(zhuǎn)，口干渴飲明顯減輕。遂守前方加減調(diào)治半月而愈。
此案初診、二診均未詳察，導(dǎo)致辨證不準(zhǔn)。溫清飲（四物湯合黃連解毒湯）適用于里熱盛而兼血虛；烏蛇驅(qū)風(fēng)湯適用于風(fēng)熱盛于表而漸入于里。而此案實表熱而夾里飲之證?！秱摗返?1條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之?！钡?2條：“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！逼浒Y微冷、汗出、飲不解渴、心煩、寐不安、脈浮數(shù)等皆辨證眼目（雖無明顯小便不利，但五苓散證已彰顯）。故中醫(yī)臨證，若藥不中鵠，必是辨證未精詳，方證未對應(yīng)，須重新詳加診察，尤其注意問診。本案正是問及“煩渴多飲，飲不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方證。若不細(xì)問，不善于問，很多提示方證的重要信息就會被漏掉，導(dǎo)致處方用藥無效。同時，從此案中也可見使用經(jīng)方之意趣盎然的一面――辨出方證即是治療。昔日本漢方家矢數(shù)道明氏迷醉于漢方的診斷即是治療，是善用漢方也！
（待續(xù)）
提示：文中處方，請在專業(yè)中醫(yī)指導(dǎo)下使用。
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