經(jīng)方奇效：歐陽衛(wèi)權治療皮膚病驗案（6）
附子溫陽在皮膚病中的應用
附子是一味重要的溫陽藥。其性味辛甘、大熱，有毒，入心、脾、腎經(jīng)，具有回陽救逆，助陽補火，散寒除濕止痛等諸多功效，倍受歷代名醫(yī)推崇。明代名醫(yī)張景岳曾把附子列為“藥中四維”之一（人參、熟地、附子、大黃），并喻之為“亂世之良將”。歷代醫(yī)家善用附子者，首推醫(yī)圣張仲景，其《傷寒論》112方中，用附子者達20方之多，應用范圍甚廣。其創(chuàng)制的如四逆湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯、白通湯、真武湯、桂枝附子湯等諸方劑，至今仍為臨床所常用。
作者深研《傷寒論》，常將《傷寒論》經(jīng)方應用于皮膚病的治療，療效顯著。臨床研究發(fā)現(xiàn)，很多頑固性皮膚病，其之所以反復不愈，常與人體陽氣衰虛有關?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！笨梢?，人身之陽氣，是人體生命之本。在生理情況下，是生命的動力；在病理情況下，是人體抵抗外邪的活力。皮膚疾患，遷延日久，正邪相爭，久不能愈，其根本原因，就在于正氣之不足，這里的“正”，首先考慮的是陽氣。治療疾病，基本原則就是扶正祛邪，所以溫陽扶正，對于慢性頑固性皮膚病，具有重要的意義。溫陽首選附子，因為附子具有廣泛的效能，尤其經(jīng)過恰當?shù)呐湮楹螅馨l(fā)揮附子的特長。汪昂在《本草備要》中對附子的功用說得非常透徹和全面：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至。能引補氣藥以復散失之陽；引補血藥以滋不足之真陰；引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風寒；引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕。”
作者應用附子為主配伍的復方，立“溫陽解表法”、“溫陽散寒法”、“溫陽化飲法”、“溫陽化瘀法”、“溫陽清熱法”、“溫潛法”諸法，治療多種皮膚疾患，收到很好的療效?，F(xiàn)不揣淺陋，僅就應用的經(jīng)驗體會筆之如下，以請教于同道。
溫陽解表法
溫陽解表法，適用于陽虛外感之證。既里陽虛衰，又外感寒邪，治療不可單純解表發(fā)汗為能事，以犯虛虛之戒，而應溫陽解表?！秱摗分新辄S附子細辛湯為溫陽解表的代表方，方用麻黃發(fā)汗解表，附子溫少陰里虛，加細辛以溫經(jīng)散寒，加強作用。陽虛外感證常見于年老體弱感冒患者，癥見發(fā)熱，惡寒甚，但欲寐，脈沉細等。皮膚病中如老年性帶狀皰疹初起時，常伴有發(fā)熱、惡寒等感冒癥狀，若見太陽少陰兩感諸癥，當以附子配合溫陽解表。
利xx，女性，75歲，06年12月7日初診。1周前患者右上肢骨折，2天前右上肢出現(xiàn)成簇水皰、疼痛，并見鼻塞流清涕，咳嗽，痰多色黃，口干苦，怕冷，疲勞欲寐，1周來無大便，舌稍紅偏暗，苔黃白，脈沉細微?！秱飞訇幤唬骸吧訇幹疄椴?，脈微細，但欲寐也。”正屬此種情況。此太陽少陰兩感，治宜溫少陰之里，解太陽之表，方用麻黃附子細辛湯。但同時又兼見少陽化熱癥，故合小柴胡湯加減：麻黃6g，熟附子3g，柴胡15g，黃芩7g，法夏9g，黨參9g，栝樓20g，桔梗10g，大棗20g，甘草5g，1劑。外用紫金錠、點舌丸研細末醋調(diào)外敷。二診，怕冷、流涕消失，皰疹疼痛減輕，口干苦減，咳嗽，痰多色黃，小便黃。前方去小柴胡湯合麻黃附子細辛湯：栝樓10g，紅花5g，桔梗10g，車前子10g，蒲公英30g，蒼術10g，茯苓10g，甘草5g。3劑。藥后疼痛明顯減輕，咳嗽咯痰均減。繼服3劑而愈。
溫陽散寒法
推而廣之，麻黃附子細辛湯之適應證，并非僅僅限于陽虛感冒。舉凡一切內(nèi)而陽氣虛衰，外而寒邪侵襲，導致陽衰無力驅逐寒邪，寒邪深入肌表、經(jīng)腧者，無論病程久暫，均可采用。是故積年固疾，如頑固性帶狀皰疹神經(jīng)痛、硬皮病、雷諾氏病等，多為陽虛寒閉日久所致。除用大劑附子溫陽之外，還須解表散寒，開少陰之表，給邪以出路，方能取效。余謂之曰溫陽散寒法。
高xx，男，74歲，06年10月12日來診。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛7年。7年來中西醫(yī)、針灸、理療諸法用盡，未能解決其痛苦。右胸、腋、背部疼痛，陣發(fā)性加重。有肝硬化腹水、高血壓、糖尿病史。現(xiàn)腹大如鼓、腹面繃緊，青筋隱現(xiàn)，今年4月因上消出血住院。形體消瘦，皮膚晦黑如煤炭，精神尚可，怕熱不怕冷，無汗，一直服利尿西藥，小便可，胃納尚可。舌淡暗，苔水滑，脈弦勁而硬。辨證屬少陰陽衰，肝腎陰寒內(nèi)甚，少陰之表寒郁日久，邪無出路。故予麻黃附子細辛湯加味以溫陽散寒，開少陰之表，給邪以出路：
麻黃10g，熟附子30g，細辛12g，全栝樓40g，紅花10g，蒼術15g，茯苓15g，桔梗30g，炙甘草10g，2劑。
外用甘馬醋劑（作者經(jīng)驗，以炙甘草3g，制馬錢子3g，白醋50ml浸泡，2小時后蘸液外搽痛處）。服后大便稀、輕微嘔吐2次，微汗出，疼痛略緩。守方加減服至10月26日。汗出面積已擴大至大半身，未再嘔吐，疼痛減輕，腹圍略減少，小便增多。汗出表解，前方去麻黃附子細辛湯，改以大劑四逆湯加味溫陽以消陰翳：
熟附子60g，漸加至200g，干姜15g，漸加至60g，炙甘草30g，全栝樓40g，紅花10g，白術15g，茯苓30g-50，豬苓15g-30g，澤瀉20g，桂枝10g，肉桂10（后下），砂仁10g（后下），柴胡15g，生牡蠣30g。
以此方增損，服至12月28日停藥，疼痛基本消失，腹水亦稍有消退，至此，7年頑疾經(jīng)2月余調(diào)治終獲痊愈。后轉他醫(yī)治其肝硬化腹水。
溫陽化飲法
少陰腎虛及脾，水氣泛濫，而成陽虛水飲之證，《傷寒論》真武湯即此證之代表方。癥見水氣上犯清陽，則頭目昏眩；水氣凌心，則心下悸動；水溢肌肉、四肢，則四肢沉重疼痛，或肢體浮腫；脾腎陽虛則小便不利，或腹痛下利。但臨床辨證并非以上諸癥悉具。在皮膚病中，如蕁麻疹、濕疹、皮膚瘙癢癥等，不論皮疹如何，若見患者形寒畏冷、面晄、倦怠乏力、手足冷、舌多淡白苔滑潤，甚至水滑苔，即可辨證為陽虛水飲，以真武湯溫腎健脾化飲。待“離照當空，陰霾四散”，不治皮疹而皮疹自消，且畏冷、乏力諸癥亦解。如楊xx，女性，43歲。初診06年12月12日。小腿外側散發(fā)圓形暗紅色斑疹，局部干燥、脫屑，瘙癢。反復2年，久治不愈。平素感疲勞甚，倦怠乏力，怕冷，口干苦，咽干。舌淡暗，苔白潤，脈沉細。予真武湯加減：熟附子40g，干姜20g，蒼術10g，茯苓20g，淫羊藿20g,砂仁10（打碎后下）。3劑。二診，皮疹瘙癢減輕，精神好轉，口干苦及咽干均減輕。繼守方連服20劑，諸恙全消，精神振奮。
溫陽化瘀法
血瘀證多見于慢性皮膚病，皮疹特點可見色瘀暗、青紫，或瘀斑、肥厚，或肌膚甲錯。陽虛血瘀證，還可兼見陽虛寒凝、瘀血停滯之疼痛固定不移，四肢冰冷，舌淡暗、紫或有瘀點，脈沉細、澀等。治療必須以附子溫陽扶正，消其寒凝，配合活血化瘀、溫經(jīng)通絡之品方能奏效。如吳xx，女性，21歲，初診06年10約26日。皮膚血管炎反復發(fā)作4年，再發(fā)4月。在我科門診治療1月，以西藥強的松、抗生素、轉移因子、雷公藤等，中藥清熱利濕、活血化瘀治療未效，轉來就診?，F(xiàn)見雙小腿網(wǎng)狀暗紅色斑，及多個潰瘍面，疼痛，四肢冰冷，舌淡紅苔淡黃，脈弦細。此厥陰血寒、經(jīng)脈不通故也，以當歸四逆湯合四逆湯加減：
熟附子10g，當歸30g，白芍15g，桂枝15g，通草5g，木通5g，吳茱萸10g，干姜6g，毛冬青45g，紅花5g，大棗60g，炙甘草10g。5劑。
二診時大部分潰瘍結痂愈合，暗紅斑明顯消退，手足冰冷減輕。繼守方加減7劑而愈。
溫陽清熱法
以溫陽之附子與清熱解毒藥合用，適用于寒熱夾雜的復雜病證。此時，若單用清熱藥或單用溫陽藥，都無法對應病機，必須寒熱并用方能取效。如《傷寒論》中的附子瀉心湯主治“心下痞，而復惡寒汗出者”，《金匱要略》中薏苡附子敗醬散治療腸癰，均是以溫陽之附子與清熱藥合用之先例。皮膚病中慢性毛囊炎、癤病、大汗腺炎、慢性丹毒、皮膚血管炎繼發(fā)感染、郁滯性皮炎繼發(fā)感染等，反復不愈，多因機體陽氣虧虛，熱毒久郁，正不勝邪所致。此時若見“炎”消炎，單用清熱解毒藥治療，病必不除。若以附子振奮陽氣，配合清熱解毒藥逐邪外出，則收桴鼓之效。
伍xx，男性，20歲。06年11月20日初診。2月前左臀部長癤腫，肛腸科以中西藥清熱解毒、消炎治療2月未效，終成瘺管，后手術切除。不久右臀再發(fā)一囊腫，色暗紅，疼痛，約鵪鶉蛋大小，按之質軟。形體較瘦弱，平素怕冷、怕風，口稍干，舌淡紅苔中黃，脈弦。予薏苡仁附子敗醬散加味：熟附子3g，苡仁45g，敗醬草30g，北芪60g，當歸30g，鹿角霜45g，桃仁10g，冬瓜仁20g，肉桂3g（后下），乳香5g，沒藥5g。3劑。藥后囊腫明顯縮小，疼痛減輕。再服4劑。囊腫縮小呈黃豆大小，疼痛消失。繼服4劑而愈。
溫潛法
所謂溫潛法，是指溫陽藥與潛鎮(zhèn)藥同用。溫陽藥如附、桂、姜、椒之屬為主，從其性而伏其所主，潛鎮(zhèn)藥如三甲（牡蠣、鱉甲、龜板）、磁石之屬為輔，潛其陽而制其虛亢。適用于陽浮于上、上盛下虛之類的病癥。溫潛法系民國時期著名中醫(yī)大家祝味菊所創(chuàng)，究其學術源頭，乃出于《內(nèi)經(jīng)》。祝味菊曾說：“經(jīng)云：壯火食氣，是亢潛之火也，非秘藏之火也?；饸鉂撁埽侵^少火。少火生氣，所以生萬物也，茍能秘藏，固多多益善也?！庇终f：“陰平陽秘，是曰平人，蓋陰不可盛，以平為度，陽不患多，其要在秘，誠千古不磨之論也?！弊Ｊ蠌摹秲?nèi)經(jīng)》中參悟到，火氣潛密，即是少火，對于浮越不潛之火，則應用溫潛之法。祝氏認為：“氣虛而興奮特甚者，宜與溫潛之藥，溫以壯其怯，潛以平其逆，引火歸元，導龍入海，此皆古之良法，不可因其外形之興奮，而濫與清滋之藥也?！弊髡唧w會，一些慢性頑固性皮膚病，當以整體辨證為主，故不論皮疹如何，若兼見煩躁、內(nèi)中躁熱，甚或火熱、頭暈耳鳴、面熱如烘、面赤如醉、口腔潰瘍、牙齦腫痛、腰膝酸軟、時發(fā)潮熱，兩足發(fā)冷、雙膝獨冷、疲倦畏寒、甚或反不畏寒而怕熱、大汗出、口干多飲、甚則飲冷則舒。舌淡暗、紫暗，脈沉細、虛數(shù)，或洪大無力，甚或弦勁搏指等等諸多寒熱錯雜之癥。究其病機，乃陽虛陰寒內(nèi)盛，逼陽于上或逼陽于外之真寒假熱，或陰陽皆虛而相格拒，浮陽不斂所致。故治必以溫潛之法，溫之壯之，潛之平之，引火歸元，導龍入海?；饸鉂撁埽词巧倩?，陰平陽秘，以平為期。
吳xx，女性，51歲。原發(fā)性血小板減少性紫癜5年余。曾在我院及外院血液科治療4年余，血小板一直在4萬以下徘徊。06年5月經(jīng)人介紹來診，來診時皮膚瘀斑，牙齦出血，尤令人驚異者為其自感燥熱甚，胸內(nèi)如有一火球，翻騰不已，時上竄頭部。汗多怕熱，肩頸部疼痛畏冷，舌偏暗紅而絳，脈沉細無力。立即予引火湯引浮越之火下歸腎元：
熟地60g，巴戟30g，天冬30g，麥冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂3g（后下）荊芥炭10g，茜根炭10g，生地炭10g。
服后燥熱感迅速消退。后以此方加減，先后加過龜膠、鹿角膠、田七、琥珀末、補骨脂等以溫陽活血之品。至06年11月復查血小板，已升至正常水平11.3萬。強的松也減量至7.25mg/日。然07年年初，患者血小板又持續(xù)下降，最低降至1.7萬，皮膚牙齦偶有輕微出血，疲勞感又加重、胸內(nèi)火球感雖一直未再出現(xiàn)，然頭面部感燥熱如火，汗出潮熱，怕冷怕熱，舌暗紅脈沉細微。強的松加量至20mg/日，效果不顯。遂以溫潛之法，于引火湯中加入大劑四逆湯挽衰退之陽，加靈磁石、龍骨潛納浮游之火。
熟附子，由30g漸加至120g，炮姜炭60g，炙甘草60g，熟地90g，巴戟30g，天冬30g，麥冬30g，茯苓15g，五味子6g，肉桂5（后下），黃芪30g，當歸15g，白術15g，靈磁石45g（先煎），龍骨30g（先煎），炒黃連5g，酸棗仁25g，補骨脂20g，山萸肉30g，牛膝5g。
服后血小板迅速上升，5月11日復查血小板上升至18萬。精神佳，無皮膚、牙齦出血，熱氣上沖頭部冒火諸癥亦消失?，F(xiàn)強的松已減量至12.5mg/日，繼續(xù)服藥鞏固。
（待續(xù)）
提示：文中處方，請在專業(yè)中醫(yī)指導下使用。
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