編者按：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院終身榮譽(yù)教授王吉耀是中國循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人。
近30年來，她從編寫循證醫(yī)學(xué)教材、制定本土評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、開班講課到聯(lián)合中國頂尖醫(yī)學(xué)專家與國際接軌、成立中國臨床實(shí)踐指南聯(lián)盟（GUIDANCE），不遺余力地推動(dòng)中國醫(yī)生用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
但在循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，一些問題也逐漸顯露，比如臨床指南數(shù)量雖多但質(zhì)量堪憂等。如何解決？“醫(yī)學(xué)界”請教了王吉耀教授。
未來，“醫(yī)學(xué)界”也將作為GUIDANCE的戰(zhàn)略合作者和循證醫(yī)學(xué)的推動(dòng)者，與更多醫(yī)務(wù)工作者一道，助力循證醫(yī)學(xué)在中國的進(jìn)一步應(yīng)用和發(fā)展。
撰文 | 燕小六
責(zé)編丨汪 航
耄耋之年的王吉耀，依然記得幾十年前那些改變命運(yùn)的查房經(jīng)歷。
那是1985年，王吉耀在加拿大麥克馬斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)中心讀研，在跟導(dǎo)師David Sackett教授查房時(shí)，她發(fā)現(xiàn)每遇到一個(gè)患者，導(dǎo)師都會(huì)向醫(yī)療組拋出問題：“你們覺得是什么？怎么診斷、治療？為什么？我們需要證據(jù)?！?/p>
David Sackett的要求是，每一個(gè)治療方案，只有找到證據(jù)和經(jīng)過討論評價(jià)，才能用到患者身上。這一幕，深深觸動(dòng)了王吉耀，也讓她第一次知道，“原來醫(yī)學(xué)不能僅憑經(jīng)驗(yàn)，必須用證據(jù)說話。”
幾年后，David Sackett在JAMA發(fā)文，于全球首次提出“Evidance-based Medicine（EBM）”，其中包括5個(gè)步驟：提出臨床問題、尋找證據(jù)、評價(jià)證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、后效評價(jià)。這也正是王吉耀當(dāng)年參與的查房過程。
回國后，王吉耀把EBM翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”并率先引入中國。如今，循證醫(yī)學(xué)理念已在我國推廣了近30年，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了巨大推動(dòng)作用，但王吉耀沒有停下來，退休后仍在不遺余力地做這方面的工作。
在接受“醫(yī)學(xué)界”專訪時(shí)，她表示，我國的循證醫(yī)學(xué)正不斷產(chǎn)出高質(zhì)量證據(jù)，規(guī)范的指南陸續(xù)問世，“已經(jīng)取得一定成效，但仍任重而道遠(yuǎn)?！?/p>
王吉耀教授（右）和醫(yī)學(xué)界總經(jīng)理、首席醫(yī)學(xué)官陳婕（左）合影
在自己身上體會(huì)循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值
1996年，王吉耀首度撰文介紹“循證醫(yī)學(xué)”時(shí)，曾反復(fù)推敲譯名。這個(gè)簡潔的詞匯背后，是她對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的反思。
出身于醫(yī)學(xué)世家的王吉耀曾于上醫(yī)畢業(yè)后到四川某縣醫(yī)院工作10年。在此期間，她反復(fù)思考這樣一個(gè)問題：“治病就是書上怎么說，其他醫(yī)生有啥好的經(jīng)驗(yàn)，我們就給患者怎么治。這樣真的好嗎？”
在循證醫(yī)學(xué)概念出現(xiàn)前，醫(yī)學(xué)傳承確實(shí)以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主。醫(yī)生根據(jù)自己的實(shí)踐，以及高年資醫(yī)師指導(dǎo)、教科書或醫(yī)學(xué)期刊所讀等，逐漸積累學(xué)科知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，從而診治患者。
但這種做法有不少弊端，一些臨床實(shí)踐無效甚至有害的療法，僅僅因?yàn)槔碚撝v得通就被長期、廣泛地應(yīng)用在了臨床當(dāng)中。
比如在20世紀(jì)60年代，利多卡因曾廣泛用于急性心肌梗死（AMI）室速患者以減少室顫。但多年后的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，它對這類患者非但無益，反而還增加了死亡率。
“這告訴我們，經(jīng)驗(yàn)不一定正確，一定要看最后的證據(jù)！”王吉耀說，在評價(jià)治療效果時(shí)，也應(yīng)該以生存率或死亡率等終點(diǎn)為結(jié)局，而不是用中間或替代結(jié)局來評估。
Gordon Guyatt教授（左二）、王吉耀教授（左三）在加拿大麥克馬斯特大學(xué)碩士論文答辯會(huì)上，和David Sackett（右一）教授等人合影。
作為循證醫(yī)學(xué)的開拓者，王吉耀還在自己身上切實(shí)體會(huì)到了循證醫(yī)學(xué)的益處。
2002年，王吉耀被確診卵巢癌，術(shù)后腹腔化療到第三個(gè)周期時(shí)，出現(xiàn)明顯的消化道反應(yīng)，肝功能異常，白細(xì)胞降低。
王吉耀認(rèn)為，在循證醫(yī)學(xué)理念中，患者的生活質(zhì)量是非常重要的，因此，她決定出院，沒有完成最后一次腹腔化療。隨后，她根據(jù)能夠找到的最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)，參考了專家意見以及自身情況，選擇了療效更好的全身化療方案。
如今，王吉耀早已邁過癌癥“5年生存率”大關(guān)。她用自己的經(jīng)歷驗(yàn)證了循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)核：“將最佳證據(jù)結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能、病人的意愿和利弊，由醫(yī)患共同決策，制定出適合患者且最有效的治療方法，三方面因素缺一不可?！?/p>
在她看來，循證醫(yī)學(xué)將加速有效價(jià)廉干預(yù)措施的應(yīng)用，淘汰現(xiàn)行醫(yī)療實(shí)踐中無效的措施，從而提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。
1996年，王吉耀教授率先撰文，將EBM翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”，并向國人介紹循證醫(yī)學(xué)。
中國循證醫(yī)學(xué)迎來黃金發(fā)展期
2001年前后，《紐約時(shí)報(bào)》發(fā)文稱，循證醫(yī)學(xué)理念是當(dāng)年震蕩世界的80個(gè)偉大思想之一，是一場發(fā)生在病房里的革命。次年8月，《華盛頓郵報(bào)》也盛贊，這是醫(yī)學(xué)史上又一最杰出的成就，將會(huì)徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式。
王吉耀稱，自己所做的就是幫助中國跟上這場變革。“循證醫(yī)學(xué)是一種思維方式。我們要走這條路，就得打破傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)思維定式，讓高素質(zhì)的醫(yī)生們成為證據(jù)的使用者、提供者?！?/p>
但要打破既往認(rèn)知、去推動(dòng)新的醫(yī)療理念，這注定是一件難事。
從加拿大留學(xué)回國后，王吉耀一直在努力普及循證醫(yī)學(xué)理念，包括組織各種學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等。當(dāng)時(shí)，許多偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療和社會(huì)發(fā)展落后，醫(yī)生很難接觸到優(yōu)質(zhì)信息，就算能獲得，礙于英文閱讀困難等因素，一些臨床醫(yī)生也無法理解其內(nèi)涵。
20世紀(jì)90年代末，國內(nèi)一些重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院開設(shè)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課程?！爱?dāng)時(shí)我們沒有中文版專著、缺少教材。怎么辦？”王吉耀便萌生寫一本書的想法。在她的設(shè)計(jì)中，這本書不能簡單地翻譯國外教材，它既要與國外接軌，又要滿足中國醫(yī)生的臨床實(shí)踐。
“為了寫這本書，我是有點(diǎn)‘不擇手段’的?！蓖跫嬖V“醫(yī)學(xué)界”，自己組織復(fù)旦大學(xué)臨床流行病學(xué)中心專家、?？漆t(yī)生參與撰寫，還邀請丹麥哥本哈根大學(xué)教授、Cochrane協(xié)作網(wǎng)肝膽組協(xié)調(diào)編輯Christian Gluud教授，擔(dān)任“副主編”。
“一開始，我覺得這是不可能的事情，就像‘不用降落傘就去跳傘’?！盋hristian Gluud在出版書籍的前言中寫道：“這本書將以中文發(fā)表。我既不會(huì)說也看不懂中文。受邀時(shí)，我的反應(yīng)是消極的……”
然而，“討論期間，王吉耀教授的聰穎和富有說服力的話打動(dòng)了我。她致力于在中國傳播循證醫(yī)學(xué)的信息，給我留下深刻的印象，我決定盡最大努力給予幫助?！盋hristian Gluud寫道。
王吉耀告訴“醫(yī)學(xué)界”，獲得頂級專家支持后，雙方一起擬訂編寫提綱，決定納入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床資料庫等內(nèi)容，因?yàn)檫@對臨床醫(yī)療實(shí)施循證醫(yī)學(xué)具有重要意義。
“有些干預(yù)措施可能很有效，卻非常昂貴，或礙于種種困難無法實(shí)施。我們是和活人打交道，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)不應(yīng)該脫離臨床。”王吉耀說，自己很同意Christian Gluud的主張，且衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)適用于中國國情，符合我國醫(yī)改方向。
除了基礎(chǔ)理論、方法等篇章，書中還豐富了循證醫(yī)學(xué)在各學(xué)科的應(yīng)用實(shí)例，這讓教材“活”了起來，也是王吉耀對專著非常滿意的原因之一。心臟、消化、腎病等不同領(lǐng)域的專家們會(huì)分享自己如何帶著臨床問題尋找證據(jù)，找到哪些證據(jù)，以及如何評估、怎樣用于病人。這部分內(nèi)容對剛接觸循證醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)師們十分實(shí)用。
2001年，《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》正式出版，它是國內(nèi)首部循證醫(yī)學(xué)教材，填補(bǔ)了我國相關(guān)領(lǐng)域的專著空白。
目前，該書已修訂到第四版，增加了“比較效果研究”新章節(jié)，還擴(kuò)充循證證據(jù)分級的新標(biāo)準(zhǔn)、各類型研究論文報(bào)告的國際標(biāo)準(zhǔn)等。
與此同時(shí)，一系列與循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的醫(yī)學(xué)雜志如雨后春筍涌現(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國循證醫(yī)學(xué)中心、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、教育部循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)上合作中心等陸續(xù)成立，迄今會(huì)員遍布全國各地，推動(dòng)了循證醫(yī)學(xué)在中國的普及和應(yīng)用。
更重要的是，臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)成為醫(yī)學(xué)院必修課程；旨在規(guī)范臨床診療的臨床路徑、診療指南等相繼出臺(tái)……一時(shí)間，中國循證醫(yī)學(xué)迎來黃金發(fā)展期，推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步。
2021年5月，中國臨床實(shí)踐指南聯(lián)盟在京成立。聯(lián)盟由中國科學(xué)院院士韓啟德和王吉耀共同倡議發(fā)起。
下一步：做出更多高質(zhì)量醫(yī)學(xué)指南！
在循證醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，一些問題也開始逐漸顯現(xiàn)。
近年來，我國臨床研究數(shù)量，尤其是經(jīng)同行評審文章的發(fā)表數(shù)量迅速增長。1999年到2008年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》《柳葉刀》《英國醫(yī)學(xué)雜志》和《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》共有1880篇臨床研究論文發(fā)表，其中僅0.21%來自中國大陸。到2009年至2017年，這一比例快速增加，但量的問題解決了，質(zhì)的不足更為凸顯。
以指南為例，這是科學(xué)性強(qiáng)的最佳證據(jù)之一，針對某一種疾病診斷、試驗(yàn)的應(yīng)用和不同治療手段的有效性，提供明確、清晰的推薦意見。近年來，國際性雜志發(fā)表上百種指南。我國各種醫(yī)學(xué)專業(yè)會(huì)議、雜志也發(fā)表了不少根據(jù)我國情況制定的臨床指南。
“近幾年，我國指南制定飛速發(fā)展，一時(shí)間數(shù)量顯著增加，但質(zhì)量堪憂。存在利益沖突和制作流程不規(guī)范的問題。”王吉耀坦言，同一個(gè)臨床問題，同時(shí)有幾個(gè)指南，臨床醫(yī)生無所適從。
2021年《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)文，評估2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志發(fā)表的指南。177篇指南的總體質(zhì)量評分低于國際平均水平，達(dá)到及格線的僅占7.3%（13/177）。僅1/5左右的指南進(jìn)行了證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級，與國際相比差距較大。
針對指南良莠不齊的問題，2021年，王吉耀和韓啟德院士共同發(fā)起倡議，成立中國臨床實(shí)踐指南聯(lián)盟（以下簡稱聯(lián)盟）。
“目的就是想聯(lián)合中國各個(gè)領(lǐng)域最好的臨床專家和學(xué)者，把指南做成國內(nèi)一流且能為臨床診療決策提供參考和指導(dǎo)的重要文件，指導(dǎo)臨床醫(yī)生提升臨床診療水平，改善患者臨床結(jié)局。”王吉耀說。
迄今，聯(lián)盟已組建包括血液、感染、呼吸病等12個(gè)臨床專業(yè)委員會(huì)，完成、發(fā)表多部有影響力、方法學(xué)過關(guān)的高質(zhì)量指南。僅成立后的1年半左右，聯(lián)盟就完成10部指南，部分得到國家衛(wèi)生主管部門認(rèn)同。
以一個(gè)與消化相關(guān)的指南為例，王吉耀回憶，在制定時(shí)，“我們一共提出13個(gè)問題，至少開了9次集合多方專家的討論會(huì)，每次都在晚上，要討論三四個(gè)小時(shí)。期間，臨床專家提出問題，方法學(xué)專家去尋找、整合證據(jù)，接著來匯報(bào)證據(jù)獲取過程、評價(jià)依據(jù)。我們覺得證據(jù)有問題，就會(huì)展開討論?！?/p>
在這個(gè)過程中，她發(fā)現(xiàn)，有些學(xué)科帶頭人一開始對指南制定一知半解。但參與討論后，他們心里才有了譜。王吉耀指出，指南制定的過程，存在許多挑戰(zhàn)，包括如何確保指南的科學(xué)性和實(shí)用性，以及如何讓指南得到廣泛的認(rèn)可，讓醫(yī)生能夠真正使用這些指南來指導(dǎo)臨床決策。
王吉耀主譯的《臨床研究基本概念》已更新至第2版，對于我國臨床研究起到重要的指導(dǎo)作用。
至此，王吉耀仍未止步。她告訴“醫(yī)學(xué)界”，聯(lián)盟漢化了一套“國際指南從業(yè)資格認(rèn)證課程”，很快會(huì)和大家見面。
她還準(zhǔn)備再主編一本書——《中國臨床實(shí)踐指南聯(lián)盟（GUIDANCE）指南制定精品案例集》——用于分享高質(zhì)量指南制定者特別是臨床專家們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，以供廣大讀者尤其是指南制定者參考。
作為聯(lián)盟學(xué)術(shù)委員會(huì)主委，她將繼續(xù)為聯(lián)盟做貢獻(xiàn)，與業(yè)內(nèi)同道一起努力，制定出更多高質(zhì)量臨床實(shí)踐指南，造福于患者。
“一項(xiàng)事業(yè)發(fā)展的‘成色’，反映著它背后的人的精神和性格。我知道的王吉耀教授，寧靜、親和、堅(jiān)毅，大音希聲、靜水流深。她是那種頭上有盞明燈的人。這也正是循證醫(yī)學(xué)的性格?！?/p>
香港中文大學(xué)流行病學(xué)唐金陵教授長期致力于循證醫(yī)學(xué)，他在《循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐》第四版序言中，如是評價(jià)王吉耀教授。
唐教授認(rèn)為：“在當(dāng)今這個(gè)時(shí)代，我國循證醫(yī)學(xué)有這樣的領(lǐng)頭人，使這項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展能夠沉靜、堅(jiān)實(shí)、厚重而又仰望星空。這既是中國循證醫(yī)學(xué)的福氣，也是中國整個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展的福氣?！?/p>
參考文獻(xiàn)：
1.Wang Ji-Yao, Jin Xue-Juan, Evidence-based medicine in China. Chronic Diseases and Translational Medicine. 2019,5(1):1-5. DOI:10.1016/j.cdtm.2019.02.001
2.矢志不渝推進(jìn)“循證醫(yī)學(xué)” 《柳葉刀》雜志榜上有名——中山醫(yī)院王吉耀教授述評文章刊登《柳葉刀》. 復(fù)旦大學(xué)
來源：醫(yī)學(xué)界
校對：臧恒佳
編輯：莉 莉
值班編輯：郭雪梅
*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。
熱門跟貼