臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方法，其中腋路臂叢神經(jīng)阻滯具有獨(dú)特優(yōu)勢，其解剖結(jié)構(gòu)清楚易于定位，對(duì)全身循環(huán)影響小，并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床中應(yīng)用廣泛。
臂叢神經(jīng)解剖基礎(chǔ)
臂叢神經(jīng)由C5 - C8頸神經(jīng)前支和T1神經(jīng)前支大部分構(gòu)成，經(jīng)前、中斜角肌間隙，走行于鎖骨下動(dòng)脈后上方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩，在此分成三個(gè)主要神經(jīng)干。三干在鎖骨后第一肋骨中外緣處各分成前后兩股，六股神經(jīng)在腋窩處組成三束（上干、中干的前股合成外側(cè)束，下干的前股成為內(nèi)側(cè)束，三干的后股組成后束） ，各束在喙突平面分出神經(jīng)支，外側(cè)束分出肌皮神經(jīng)，后束分出腋神經(jīng)和橈神經(jīng)，內(nèi)側(cè)束分出尺神經(jīng)和正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭。在腋窩區(qū)，臂叢神經(jīng)的終支橈神經(jīng)、尺神經(jīng)和正中神經(jīng)與腋動(dòng)脈關(guān)系密切，橈神經(jīng)多位于動(dòng)脈的深部，尺神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，正中神經(jīng)位于腋動(dòng)脈的外側(cè) ，這是腋路臂叢阻滯的關(guān)鍵解剖基礎(chǔ)。
腋路阻滯四支神經(jīng)走行及支配區(qū)域
肌皮神經(jīng)來自外側(cè)束，通常在腋鞘之外，穿過喙肱肌，在肱二頭肌和肱肌之間下行，支配肱二頭肌和肱肌，繼續(xù)前行，發(fā)出前臂外側(cè)皮神經(jīng)。
橈神經(jīng)是后側(cè)束的終末支，經(jīng)大圓肌下方，肱骨和肱三頭肌長頭之間離開腋窩，橈神經(jīng)發(fā)出分支支配肱三頭肌、肱橈肌和橈側(cè)伸肌群，發(fā)出皮支支配手臂的外側(cè)面、前臂與手部背面。
正中神經(jīng)來自外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束，發(fā)出支配手和腕部屈肌的運(yùn)動(dòng)支，發(fā)出感覺支支配大拇指、示指、中指、無名指外側(cè)半的掌側(cè)。
尺神經(jīng)是內(nèi)側(cè)束的終末支，與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)一同走行，開始沿肱動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行，在中臂處與動(dòng)脈分離，經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后面降至前臂，尺神經(jīng)發(fā)出支配肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)支和支配手部、前臂的肌支，發(fā)出支配無名指和小指的感覺支。
操作方法
1. 患者 體位與準(zhǔn)備：患者取仰臥位，患側(cè)手臂外展90°并屈曲肘部（敬禮姿勢），充分暴露腋窩區(qū)域。
2. 超聲探頭選擇與定位：選用高頻線陣探頭，將探頭放置于腋窩橫紋處，垂直于上肢長軸進(jìn)行掃描。首先識(shí)別腋動(dòng)脈，其在超聲圖像中呈圓形或橢圓形，有明顯搏動(dòng)，腋靜脈位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，可通過探頭加壓使其閉合以便于區(qū)分。以腋動(dòng)脈為中心，尋找其周圍高回聲的終末神經(jīng)分支。超聲成像時(shí)，可向近端和遠(yuǎn)端移動(dòng)掃描，適當(dāng)加壓探頭將靜脈血管壓癟，尋找血管分支少、神經(jīng)顯像清晰的部位作為穿刺點(diǎn)；探頭稍向外側(cè)移動(dòng)，可在喙肱肌和肱二頭肌之間找到肌皮神經(jīng)。
3. 進(jìn)針技術(shù)與藥物注射：常采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，22G穿刺針由外向內(nèi)進(jìn)針，緩慢推進(jìn)，確保針尖始終處于超聲平面內(nèi)，直至靠近目標(biāo)神經(jīng)?；爻闊o血后，方可注射局麻藥。通常先阻滯位于肱二頭肌與喙肱肌之間的肌皮神經(jīng)；再調(diào)整針尖至腋動(dòng)脈深部阻滯橈神經(jīng)；退針并調(diào)整進(jìn)針角度至腋動(dòng)脈上外側(cè)阻滯正中神經(jīng)；最后進(jìn)針至腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)阻滯尺神經(jīng)。注射過程中，密切觀察藥物在神經(jīng)周圍的擴(kuò)散情況，確保藥物完整包裹神經(jīng) 。當(dāng)臂叢顯示不清時(shí)，可直接把局麻藥物注射至腋動(dòng)脈的深部、后側(cè)和前側(cè)，使腋動(dòng)脈被藥物環(huán)形包繞。
適應(yīng)癥
腋路臂叢神經(jīng)阻滯主要適用于肱骨中段到指尖之間手術(shù)的麻醉和鎮(zhèn)痛 ，如手部骨折內(nèi)固定術(shù)、肌腱修復(fù)術(shù)、前臂清創(chuàng)縫合術(shù)等。但當(dāng)手術(shù)涉及上臂內(nèi)側(cè)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)阻滯不全的情況，因此處是肋間臂神經(jīng)支配（肋間臂神經(jīng)是單純的感覺神經(jīng)，多數(shù)起源于第2胸神經(jīng)前支，即第2肋間神經(jīng)，主要支配上臂內(nèi)后側(cè)、腋底及側(cè)胸壁的皮膚）。還有就是腋路臂叢神經(jīng)阻滯不能阻滯腋神經(jīng)，因腋神經(jīng)在腋窩以上水平已經(jīng)從臂叢后束發(fā)出（腋神經(jīng)主要支配三角肌、小圓肌和肩部“袖章區(qū)”感覺）。
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