近年間，新型精準(zhǔn)靶向療法CAR-T療法在全球成為腫瘤治療領(lǐng)域備受關(guān)注且革命性的治療手段。南都記者了解到，隨著國(guó)內(nèi)外不同廠家的多款產(chǎn)品上市，CAR-T療法的價(jià)格從上市之初的上百萬(wàn)元一針已降至目前的50萬(wàn)到90萬(wàn)左右，同時(shí)，隨著臨床試驗(yàn)的廣泛開展，也有相當(dāng)一部分患者可以加入臨床研究項(xiàng)目，獲得免費(fèi)治療。
在南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，血液科主任李玉華教授團(tuán)隊(duì)使用CAR-T療法已有十年經(jīng)驗(yàn)，治療了接近400名血液腫瘤患者，醫(yī)生們不斷探索如何用好這把明星“抗癌利器”，見證了它療效不斷提升、毒副作用減少，并從“天價(jià)抗癌藥”開始“走入尋常百姓家”的過程。
南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院血液科主任李玉華教授。
治療故事
兩次化療未起效 57歲白血病男子赴廣州求醫(yī)
來自茂名的權(quán)先生是CAR-T治療的受益者。2018年夏末，57歲的權(quán)先生感覺到腿腳不舒服，走路總是不利索，起初以為是腰椎、骨頭的問題，在當(dāng)?shù)乜戳藥状?a class="keyword-search" >醫(yī)生也沒發(fā)現(xiàn)什么異常，直到有個(gè)醫(yī)生提醒他“你可以去血液科看看”。結(jié)果，血液科主任拿著化驗(yàn)單告訴他：你得了急性淋巴細(xì)胞白血病！
“我從來沒聽說過這種病，怎么會(huì)是我？”權(quán)先生和家人都被嚇了一跳，猶豫了一段時(shí)間，還是決定面對(duì)現(xiàn)實(shí)、開始治療。
權(quán)先生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了兩個(gè)療程的化療，第一次反應(yīng)很輕，第二次十分痛苦，180多斤的人一下子瘦到160斤，出院回家的時(shí)候，連樓梯都爬不動(dòng)，最關(guān)鍵的是，化療對(duì)他并沒有產(chǎn)生明顯的效果，醫(yī)生告訴他：白血病并沒有緩解，體內(nèi)仍有大量白血病細(xì)胞。
與愛人商量之后，權(quán)先生決定去廣州治病。他的醫(yī)生聽了他的想法后，為他們推薦了南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院的血液病專家李玉華教授。
就這樣，在確診白血病的三四個(gè)月之后，權(quán)先生來到廣州，走進(jìn)李玉華教授的診室。評(píng)估了權(quán)先生的身體各項(xiàng)指標(biāo)后，李玉華教授認(rèn)為他符合當(dāng)時(shí)珠江醫(yī)院血液科正在開展的CD19 CAR-T治療難治復(fù)發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床試驗(yàn)入組條件。權(quán)先生很快接受了免費(fèi)的CAR-T治療。
一次CAR-T治療治愈了白血病
“做治療前，我也不知道治療的名字，就是醫(yī)生讓做什么就做什么”，后來，權(quán)先生搞清了CAR-T治療的原理：抽血采集自己體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞，送到實(shí)驗(yàn)室，由基因工程技術(shù)人員為T細(xì)胞裝上腫瘤嵌合抗原受體（CAR），讓T淋巴細(xì)胞變成“超級(jí)戰(zhàn)士”——CAR-T細(xì)胞，再回輸至自己體內(nèi)，CAR-T細(xì)胞就能專門識(shí)別體內(nèi)腫瘤細(xì)胞、高效殺滅腫瘤。
權(quán)先生記得，治療過程中唯一有點(diǎn)難受的是采集T細(xì)胞的過程，需要在床上靜靜躺上半天，兩只胳膊插著針頭，吃飯、上廁所也不能動(dòng)，需要身邊人貼身輔助。
采集細(xì)胞約半個(gè)月后，權(quán)先生接受了CAR-T細(xì)胞回輸，完成后，按醫(yī)生的說法，一星期左右如果沒有特殊情況就可以出院回家了。快到一星期時(shí)，權(quán)先生出了狀況：開始發(fā)高燒，燒到40℃以上，“經(jīng)過醫(yī)生的退熱治療，后來又慢慢恢復(fù)了，多住了幾天院”。
到出院回家時(shí)，離2019年春節(jié)只剩一周，權(quán)先生記得，當(dāng)時(shí)他的身體還很虛弱，但后續(xù)的復(fù)查和檢測(cè)結(jié)果帶來了好消息：他的白血病已經(jīng)完全緩解了，“我們非常高興！”
在隨后一次又一次的復(fù)查中，權(quán)先生的各項(xiàng)指標(biāo)不斷好轉(zhuǎn)，身體狀況一天比一天好，甚至比預(yù)期的還要好。
至今5年多過去，權(quán)先生過著正常的退休生活，“現(xiàn)在挺好的，什么都能干，”他在小區(qū)居委做事，還不時(shí)回到廣州，參加病友交流會(huì)，給新的患者介紹經(jīng)驗(yàn)、打氣加油。
醫(yī)生采訪
目前12種CAR-T產(chǎn)品在全球上市
商業(yè)治療價(jià)格從50萬(wàn)至100多萬(wàn)不等
權(quán)先生是李玉華教授近400位接受過CAR-T治療的病人中的一名。
這近400人中，80%左右入組臨床試驗(yàn)，接受免費(fèi)治療，就像權(quán)先生這樣；還有20%左右接受上市的CAR-T產(chǎn)品自費(fèi)治療。
李玉華主任介紹，CAR-T產(chǎn)品的價(jià)格每針100萬(wàn)左右，也有的產(chǎn)品在累積各種優(yōu)惠過后能低至50萬(wàn)，高額的價(jià)格限制了商品化CAR-T的廣泛應(yīng)用，“我希望CAR-T價(jià)格能降低到50萬(wàn)以內(nèi)，并且有機(jī)會(huì)進(jìn)入醫(yī)保，這樣可以大幅度提高患者商品化CAR-T的可及性，惠及更多患者”。
目前，李玉華主任團(tuán)隊(duì)在做關(guān)于CAR-T的十幾項(xiàng)臨床研究，可以理解為，加入臨床研究的患者，治療費(fèi)用由申辦方來負(fù)擔(dān)，“有個(gè)在做Ⅱ期臨床研究的申辦方透露，他們產(chǎn)品是全國(guó)產(chǎn)化，將來上市，可能會(huì)把價(jià)格降低到更多患者能接受的范圍，真正適合中國(guó)國(guó)情”。
十年間，CAR-T治療療效提升一倍
對(duì)于新藥臨床試驗(yàn)，有人理解為“免費(fèi)治療”，有人理解為“當(dāng)小白鼠”，擔(dān)心未知的副作用和風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)此，李玉華主任的態(tài)度很樂觀，“我們從2015年開始做臨床研究，有10年的經(jīng)驗(yàn)，只要做好病人篩選、全流程管理，療效可以獲得提高，藥物不良反應(yīng)也能得到更好控制”。
她給出數(shù)據(jù)：十年前最開始進(jìn)行CAR-T治療時(shí)，CR（完全緩解）率為30%-40%，目前，商業(yè)化產(chǎn)品的治療中的CR率可以達(dá)到80%以上，臨床研究治療的CR率也升至60%至80%之間。
“就像繡花一樣，當(dāng)我們把篩選病人、細(xì)胞分選等全流程中的每一步都做得足夠精準(zhǔn)，效果就會(huì)更好”，李玉華主任說。
讓病人在合適的時(shí)間窗口接受治療，也是CAR-T治療取得好的療效的關(guān)鍵所在，李玉華主任認(rèn)為，這個(gè)時(shí)間窗是1.5線，“如果用在1.5線病人身上，85%的病人可以完全緩解，如果等到病人病情已進(jìn)展至免疫功能嚴(yán)重受損的階段，做CAR-T治療效果相對(duì)更差，副作用增加，這個(gè)時(shí)候，就需要醫(yī)生和患者有認(rèn)知、不猶豫”。
目前，我國(guó)已獲批的CAR-T治療主要用于2線病人，“我建議是1.5線，即，化療進(jìn)行兩個(gè)療程發(fā)現(xiàn)效果不好，就抓緊時(shí)間來做CAR-T治療”。
隨著治療經(jīng)驗(yàn)累積
CAR-T治療副作用發(fā)生率在下降
CAR-T治療的副作用也是人們關(guān)注的焦點(diǎn)和顧慮之一?！叭绻阕龅脡蚝茫弊饔檬呛苄〉摹?，李玉華表示，在CAR-T治療的多年臨床試驗(yàn)過程中，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療經(jīng)驗(yàn)的積累正在減少副作用的發(fā)生概率，她的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行過CAR-T治療的患者，只有不到5人因嚴(yán)重的不良反應(yīng)進(jìn)過ICU。
比如，一個(gè)腫瘤直徑20厘米的淋巴瘤患者，在十年前時(shí)，可能會(huì)直接接受CAR-T治療，病人幾乎一定會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的CRS反應(yīng)（細(xì)胞因子釋放綜合征，CAR-T細(xì)胞治療中發(fā)生最頻繁且癥狀突出的急性毒性反應(yīng)），而現(xiàn)在，醫(yī)生會(huì)先進(jìn)行減瘤治療，將腫瘤盡可能縮小至五厘米以下，再進(jìn)行CAR-T治療，病人就可以“幾乎沒有CRS反應(yīng)”。
另外，醫(yī)生們也逐漸發(fā)現(xiàn)了與CRS反應(yīng)相關(guān)的其他多種因素，包括乳酸脫氫酶的升高、患者年齡、基礎(chǔ)病、體能狀態(tài)等等，配合著聯(lián)合治療經(jīng)驗(yàn)的積累，醫(yī)生能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)估CAR-T治療的療效和副作用。
伴隨著AI技術(shù)的發(fā)展，李玉華主任團(tuán)隊(duì)也在訓(xùn)練AI模型來進(jìn)行療效預(yù)測(cè)、副作用的預(yù)測(cè)與預(yù)防。
CAR-T治療適用范圍在擴(kuò)大
CAR-T治療的適用范圍在不斷擴(kuò)大。在李玉華主任所在的血液內(nèi)科，CAR-T的使用范圍從最初的淋巴瘤、白血病擴(kuò)展到了多發(fā)性骨髓瘤 。
在血液科以外，她的同行們?cè)谶M(jìn)行實(shí)體腫瘤以及多種自身免疫疾病CAR-T治療臨床試驗(yàn)，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、自身免疫性溶血等。
“我希望在未來，80%以上的腫瘤病人都能夠?qū)崿F(xiàn)長(zhǎng)期生存，而且是有質(zhì)量的長(zhǎng)期生存”，李玉華描述，一個(gè)理想并可能實(shí)現(xiàn)的未來是這樣的：患者確診血液腫瘤后，經(jīng)過短療程化療再進(jìn)行CAR-T治療，治療三個(gè)月左右，獲得緩解后就可以回去繼續(xù)上班、生活。
“生病不影響TA升職加薪、美好生活，生病只是我們?nèi)松械囊粋€(gè)‘小坎’，在生命長(zhǎng)河中僅留下短暫痕跡”，李玉華主任說，她非常看好CAR-T治療的未來。
專題統(tǒng)籌：尹來 王道斌 游曼妮
采寫：南都記者 李文 通訊員 韓羽柔
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