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人間四月天，萬物競發(fā)時。2025年4月26日，第十四屆胸痛中心大會在蘇州盛大召開。開幕式上，復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士以“STEMI救治要點與微循環(huán)保護”為題作了精彩的主旨報告。結合最新臨床研究數據、病例分析及團隊科研成果，系統(tǒng)闡述了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的核心策略，重點探討了微循環(huán)功能障礙（CMVO）的機制與防治進展，為優(yōu)化STEMI臨床實踐提供了重要指導。

分秒必爭：STEMI救治的時間管理革命

STEMI救治的核心目標是“縮短總缺血時間”。多項研究證實，再灌注治療的時間窗直接影響患者預后。DANAMI-2研究和STREAM研究顯示，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）在改善預后方面優(yōu)于溶栓，但若延誤超過時間窗（如首診至血管開通超過60分鐘或轉運超過2小時），治療獲益顯著下降?；诖耍鹪菏刻岢觥癊very Second Counts”的理念，每個環(huán)節(jié)的延誤都伴隨心肌細胞不可逆壞死，救治流程需分秒必爭。對于不具備PCI條件的地區(qū)若能在2小時內完成轉運則首選介入治療，否則應在救護車上10分鐘內啟動溶栓并轉運。這意味著從首次醫(yī)療接觸到最終血管開通的全鏈條時效管理直接決定患者生存率與預后。

從形態(tài)學到功能學：微循環(huán)障礙的診斷

葛院士結合一例急診病例指出，即使血管成功開通，仍可能由于微循環(huán)功能障礙導致心衰。微循環(huán)功能障礙以無復流為典型表現，而無復流現象是指心外膜血管無顯著狹窄，但遠端血流無法有效灌注心肌。這一現象的發(fā)生機制復雜，涉及缺血-再灌注損傷、微血管栓塞、炎癥反應及個體易感性等多因素。根據美國國家心血管數據顯示，無復流患者院內死亡率增加3.3倍，心衰風險升高2.5倍，是預后不良的重要預測指標。葛院士團隊開發(fā)的PIANO評分系統(tǒng)整合了年齡、缺血時間、罪犯血管特征等參數，通過前瞻性研究驗證了其對無復流風險的預測效能。這一創(chuàng)新工具為臨床早期識別微循環(huán)功能障礙高?；颊咛峁┝藢嵱霉ぞ摺?/p>

在系統(tǒng)梳理無復流的診斷標準與評估工具時，葛院士強調全面評估微循環(huán)狀態(tài)需結合形態(tài)學與功能學方法。在形態(tài)學層面，傳統(tǒng)的TIMI血流分級雖直觀但主觀性較強，而校正的TIMI血流幀數（cTFC）通過客觀量化血流速度，顯著提升了評估的準確性。心肌染色分級（MBG）則進一步聚焦心肌組織的實際灌注水平，研究發(fā)現，即使在TIMI血流3級的患者中，仍有半數存在MBG 0-1級，提示微循環(huán)灌注不足。在功能學評估方面，ST段回落率（STR）通過術后1小時內ST段回落幅度間接反映心肌再灌注效果，若回落率低于70%，則提示微循環(huán)障礙風險升高。心臟磁共振成像（CMR）作為金標準，能夠精準量化梗死面積、微血管阻塞（MVO）及心肌內出血（IMH），為預后評估提供多維依據。此外，微循環(huán)阻力指數（IMR）通過壓力導絲測量，可實時評估微血管功能，IMR＞40 U提示微循環(huán)阻力升高，與CMR顯示的微血管阻塞高度相關。

防治策略：從單一靶點到多機制干預

針對微循環(huán)障礙的防治，葛院士提出“預防優(yōu)先、綜合干預”的策略。在預防層面，控制危險因素（如強化降脂、血糖管理及戒煙）是基礎，而早期應用強效抗血小板藥物可顯著減少缺血事件。此外，縮短總缺血時間仍是核心，需通過優(yōu)化區(qū)域協(xié)同救治網絡減少轉運延誤。

在藥物干預方面，研究證實冠脈內注射腺苷或鈣離子通道阻滯劑可有效改善血流。尼可地爾作為鉀離子通道開放劑，術前靜脈應用可能改善預后，但其效果尚存爭議，而葛院士團隊牽頭的CLEAN試驗正進一步探索其最佳應用方案。針對溶栓與抗炎治療的爭議，ERUPTION研究支持冠脈內溶栓在高血栓負荷患者中的潛力，而T-TIME研究則顯示冠脈內阿替普酶未能減少梗死面積，提示需嚴格篩選適應人群。葛院士強調，微循環(huán)障礙的異質性要求多靶點干預，需同步應對血栓栓塞、血管痙攣及炎癥反應。

保護微循環(huán)：優(yōu)化STEMI全程救治路徑

在STEMI救治中，核心要義在于最大限度縮短心肌總缺血時間，挽救心肌細胞。葛院士強調，血管開通并不等同于心肌有效灌注，微循環(huán)功能障礙仍是影響患者預后的關鍵瓶頸。

面對這一挑戰(zhàn)，葛院士提出三點應對策略：一是心臟磁共振顯像技術的應用突破了傳統(tǒng)無復流概念的局限，實現了從解剖開通向心肌灌注功能的精準評估；二是基于多靶點的整合治療體系正成為新趨勢，有助于克服單一干預策略的局限性；三是應推動基礎研究與臨床轉化深度融合，為優(yōu)化STEMI全程管理提供科學依據?？傊?，唯有將血管再通技術與微循環(huán)保護策略有機結合，方能真正實現挽救心肌、患者獲益的最大化。

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