阿片類(lèi)藥物的管理是圍術(shù)期管理中的重要一環(huán)，同時(shí)其使用也伴隨著諸多爭(zhēng)議。近年來(lái)，無(wú)阿片麻醉（OFA）和節(jié)儉阿片麻醉（OSA）的概念逐漸興起，為臨床實(shí)踐提供了不同的選擇。然而，這些策略的臨床效果和安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。本文將結(jié)合最新研究結(jié)果和臨床實(shí)踐體會(huì)，探討阿片類(lèi)藥物的合理使用及其在圍術(shù)期管理中的應(yīng)用策略。
專(zhuān)家介紹
薛張綱教授
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科
全身麻醉阿片類(lèi)藥物的選擇
表1 阿片類(lèi)藥物的類(lèi)別及代表藥物
阿片類(lèi)藥物通過(guò)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體，發(fā)揮抗傷害性感受、協(xié)同減少全身麻醉藥物用量以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用。研究表明，芬太尼等阿片類(lèi)藥物能夠顯著降低吸入麻醉藥的最低肺泡濃度，其降低幅度取決于芬太尼使用劑量，最高降幅可達(dá)75%。
阿片類(lèi)藥物在圍術(shù)期的應(yīng)用需綜合考慮藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用、手術(shù)需求、個(gè)體化原則及不良反應(yīng)等因素。
表2 麻醉誘導(dǎo)和維持阿片類(lèi)藥物的選擇
表3全身麻醉不同階段的管理要求和阿片類(lèi)藥物選擇
OFA與OSA
阿片類(lèi)藥物在使用時(shí)存在諸多問(wèn)題，例如劑量相關(guān)的不良反應(yīng)[呼吸抑制、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）、腸麻痹、皮膚瘙癢、頭暈等]，痛覺(jué)過(guò)敏，可能導(dǎo)致慢性疼痛，可能對(duì)免疫調(diào)節(jié)（感染和腫瘤病理學(xué)）產(chǎn)生負(fù)面影響等。
由此OFA與OSA應(yīng)運(yùn)而生。OFA與OSA作為一種新興策略，旨在通過(guò)多模式鎮(zhèn)痛、區(qū)域麻醉、輔助藥物（如氯胺酮、對(duì)乙酰氨基酚、加巴噴丁類(lèi)等）以及非藥物療法（如針刺鎮(zhèn)痛、心理療法）來(lái)減少或避免阿片類(lèi)藥物的使用。
表4 OFA或OSA常用的輔助藥物
科學(xué)看待OFA/OSA
下面，我們從臨床角度出發(fā)來(lái)分析一下OFA是否真的具有優(yōu)勢(shì)。
2024年發(fā)表于BJA的一項(xiàng)研究表明OFA可顯著降低術(shù)后48h內(nèi)PONV的發(fā)生率（15%vs.31.7%），但OFA組在術(shù)后恢復(fù)室的停留時(shí)間較長(zhǎng)（中位數(shù)增加15.5 min）。并且，2組在安全性結(jié)果（如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等）上無(wú)顯著差異。在性別、吸煙狀況和PONV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的亞組中，OFA的效果無(wú)顯著差異。
BJA一項(xiàng)關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中OFA與OSA應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)后24h內(nèi)的總口服嗎啡等效量在OFA組和OSA組間無(wú)顯著差異（12 mgvs.16 mg）。休息及行走時(shí)的疼痛評(píng)分和行走恢復(fù)時(shí)間在2組間無(wú)顯著差異。OFA組中眩暈發(fā)生率較高，但其他不良事件（如血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐等）在2組間基本相似。
JAMA一項(xiàng)關(guān)于術(shù)中阿片類(lèi)藥物管理與術(shù)后疼痛及阿片類(lèi)藥物使用的研究表明，術(shù)中使用阿片類(lèi)藥物（如芬太尼和氫嗎啡酮）與術(shù)后疼痛評(píng)分降低和術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用減少相關(guān)，且術(shù)中芬太尼的使用可降低術(shù)后3個(gè)月慢性疼痛風(fēng)險(xiǎn)、縮短術(shù)后住院時(shí)間、降低術(shù)后30 d再入院率降低相關(guān)。優(yōu)化術(shù)中阿片類(lèi)藥物管理策略可能改善阿片類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用結(jié)果。
2024年Anesthesiology上發(fā)表的一項(xiàng)研究表明，OFA在統(tǒng)計(jì)學(xué)上可略微提高術(shù)后24~72h的恢復(fù)質(zhì)量（QoR-15評(píng)分），但未達(dá)到臨床顯著性；術(shù)后3個(gè)月的慢性疼痛和生活質(zhì)量在2組間無(wú)顯著差異；術(shù)后阿片類(lèi)藥物的需求未減少；OFA組術(shù)中高血壓發(fā)生率較高，但低血壓和術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異。此外，麻醉科醫(yī)生和外科醫(yī)生對(duì)OFA方案的滿意度較低。
關(guān)于OFA能否者術(shù)后康復(fù)的問(wèn)題，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。
2021年Anesthesiology雜志主編Kharasch教授和丹麥的Henrik Kehlet教授親自出馬，在同一期分別發(fā)表了社論和綜述，討論了OFA與OSA的可行性與局限性。這2篇文章至今仍然具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。
文章指出：（1）目前沒(méi)有證據(jù)支持OFA比OSA更有益處。多模式鎮(zhèn)痛可以顯著減少阿片類(lèi)藥物的使用，但OFA的臨床益處并不足以超過(guò)其挑戰(zhàn)和局限性。（2）在現(xiàn)有的多模式OSA策略下，某些特定情況和手術(shù)中才可以實(shí)現(xiàn)OFA。例如，手術(shù)可以在神經(jīng)阻滯或有效的區(qū)域鎮(zhèn)痛下進(jìn)行。此外，一些門(mén)診手術(shù)在術(shù)后和出院后也可以實(shí)現(xiàn)無(wú)阿片類(lèi)藥物的使用。然而，基于患者需求的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案仍然重要。（3）無(wú)阿片類(lèi)策略無(wú)法預(yù)防長(zhǎng)期、過(guò)度使用阿片類(lèi)藥物。
合理使用阿片類(lèi)藥物的建議
現(xiàn)有證據(jù)表明，OFA在大多數(shù)手術(shù)中并不現(xiàn)實(shí)，尤其在術(shù)后疼痛管理方面仍需依賴(lài)阿片類(lèi)藥物。根據(jù)現(xiàn)有研究及經(jīng)驗(yàn)，有以下合理使用阿片類(lèi)藥物的建議。
1.個(gè)體化評(píng)估：根據(jù)患者的具體情況（如手術(shù)類(lèi)型、疼痛耐受性、合并癥等）制定個(gè)性化的鎮(zhèn)痛方案。
2.多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用區(qū)域麻醉、非甾體類(lèi)抗炎藥、環(huán)氧化酶-2抑制劑等，減少阿片類(lèi)藥物的使用劑量。
3.術(shù)中適量使用阿片類(lèi)藥物：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少全身麻醉藥用量，避免疼痛管理不足。
4.術(shù)后鎮(zhèn)痛計(jì)劃：制定詳細(xì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，避免術(shù)后疼痛反跳，促進(jìn)患者康復(fù)。
5.監(jiān)測(cè)與動(dòng)態(tài)調(diào)整：密切監(jiān)測(cè)患者的疼痛評(píng)分和藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保安全性和有效性。
結(jié)語(yǔ)
阿片類(lèi)藥物在圍術(shù)期管理中具有不可替代的作用，但其使用需謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊。OFA/OSA雖在某些方面展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，但其臨床效果和安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合個(gè)體化評(píng)估和多模式鎮(zhèn)痛策略，合理使用阿片類(lèi)藥物，以優(yōu)化圍術(shù)期管理，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。
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