一、基本案情
當(dāng)事人：君審當(dāng)事人，男，1956年出生，其所在單位于2023年12月通過ZG保險公司投保"日照暖心保（第三期）"，保險責(zé)任包含特定高額藥品費(fèi)用（年度限額100萬元，免賠額1.5萬元，賠付比例60%），保費(fèi)109元。
保險事故：君審當(dāng)事人于2023年11月確診非小細(xì)胞肺癌，在北京協(xié)和醫(yī)院治療期間購買帕博利珠單抗注射液（總費(fèi)用143,344元），申請理賠時 爭議焦點(diǎn)： 非指定藥房購藥是否構(gòu)成有效拒賠理由？ 保險公司對免責(zé)條款是否履行提示說明義務(wù)？ 基因檢測報告缺失是否影響理賠？ 二、雙方主張 原告（君審當(dāng)事人）： 醫(yī)療必要性優(yōu)先：藥品系三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生開具，符合臨床治療規(guī)范，藥房限制條款不合理。 條款提示不足：電子保單未對"指定藥房"等免責(zé)條款作顯著提示，保險公司未履行說明義務(wù)。 基因檢測非必需：保險合同未明確將基因檢測作為理賠前置條件。 被告（ZG保險公司）： 合同明確約定：條款要求必須在指定藥房購藥，當(dāng)事人未遵守約定。 醫(yī)學(xué)依據(jù)缺失：基因檢測報告未顯示MSI-H/dMMR結(jié)果，不符合藥品適應(yīng)癥支付范圍。 三、法院判決 山東省日照市東港區(qū)人民法院認(rèn)為： 免責(zé)條款無效： 根據(jù)《保險法》第十七條，電子保單中"指定藥房"等條款未作顯著標(biāo)識，保險公司未舉證證明已履行提示說明義務(wù)，相關(guān)條款不產(chǎn)生效力。 醫(yī)療實(shí)質(zhì)符合： 藥品系三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生開具，屬于目錄內(nèi)藥品，實(shí)際治療需要優(yōu)先于形式要求。 基因檢測非合同要件： 保險合同未明確將基因檢測報告作為理賠必要條件，保險公司拒賠依據(jù)不足。 判決結(jié)果：保險公司賠付77,006.4元【（143,344元-15,000元）×60%】，并承擔(dān)訴訟費(fèi)用。 四、案例評析 互聯(lián)網(wǎng)保險的條款說明義務(wù)： 保險公司需對免責(zé)條款采取彈窗、強(qiáng)制閱讀等有效措施，僅以公眾號公示不足以免責(zé)。 醫(yī)療合理性與合同限制的平衡： 法院傾向于保護(hù)患者合理醫(yī)療需求，當(dāng)三甲醫(yī)院處方與合同條款沖突時，優(yōu)先認(rèn)可醫(yī)療專業(yè)性。 動態(tài)目錄的告知義務(wù)： 保險公司對動態(tài)調(diào)整的藥品目錄，需通過有效方式（如短信通知）告知投保人，否則不得作為拒賠依據(jù)。 五、行業(yè)啟示 保險公司： 優(yōu)化電子保單提示方式，對關(guān)鍵條款設(shè)置二次確認(rèn)流程。 建立與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)互通機(jī)制，減少理賠材料爭議。 投保人： 投保時截圖保存條款說明頁面，留存與客服的溝通記錄。 遇藥品目錄沖突時，要求保險公司出具書面拒賠說明。 監(jiān)管建議： 明確"指定藥房"條款的適用邊界，禁止不合理限制患者就醫(yī)選擇權(quán)。 六、結(jié)語 本案確立了"醫(yī)療必要性優(yōu)先于形式條款"的裁判規(guī)則，對互聯(lián)網(wǎng)健康保險的條款設(shè)計提出更高要求。保險公司應(yīng)注重條款的實(shí)質(zhì)公平性，避免因過度形式化要求損害被保險人權(quán)益。
熱門跟貼