整理者：志愿者
腦膜轉(zhuǎn)移，常被廣大病友稱為“終極轉(zhuǎn)移”——癌細(xì)胞猶如乘坐“特快列車”，沿腦脊液擴散至包裹大腦的腦膜。在非小細(xì)胞肺癌患者中，約5%～10%的患者可能發(fā)生腦膜轉(zhuǎn)移，由于腦膜轉(zhuǎn)移的癥狀兇險、進(jìn)展迅速，臨床數(shù)據(jù)提示確診腦膜轉(zhuǎn)移后未進(jìn)行相關(guān)治療的患者中位生存期僅為 4-8 周，嚴(yán)重縮短患者生存期。并且臨床癥狀及影像學(xué)疑似的患者腦脊液首次細(xì)胞病理學(xué)陽性診斷率一般不超過50%，導(dǎo)致了腦膜轉(zhuǎn)移患者的診斷延遲和治療延誤。
為改善腦膜轉(zhuǎn)移患者的生存困境，增進(jìn)患者對腦膜轉(zhuǎn)移診療的科學(xué)認(rèn)知，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在腦膜轉(zhuǎn)移患者群體的可及性和區(qū)域公平性，與癌共舞論壇特邀惠州市第三人民醫(yī)院的潘振宇教授，共同開啟“振”守腦膜，腦膜轉(zhuǎn)系列直播科普活動。
在第二場直播—腦膜轉(zhuǎn)移的個體化精準(zhǔn)治療中，潘教授分享了肺癌、乳腺癌、胃癌共6個腦膜轉(zhuǎn)移治療案例，展示了不同病情下的治療方案選擇及效果，強調(diào)科學(xué)規(guī)范、個體化治療的重要性。
案例1：驅(qū)動基因突變陽性肺癌（靶向耐藥后腦膜轉(zhuǎn)移+全身進(jìn)展）
56歲女性患者，2020年8月確診肺腺癌，EGFR突變，經(jīng)一代/三代靶向藥治療后耐藥。24年出現(xiàn)頭暈頭痛癥狀，伴有惡心、嘔吐及后頸嚴(yán)重脹痛，4月入院檢查確定腦膜轉(zhuǎn)移及全身廣泛轉(zhuǎn)移（骨、頸部淋巴結(jié)、肺門），伴高顱壓（顱壓300+）等。
- 影像學(xué)檢查：顱內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，雙側(cè)頸部、肺門及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
- 腦脊液檢測：找到腫瘤細(xì)胞
- 基因與免疫檢測：頸部淋巴結(jié)穿刺，EGFR21 L858R突變，PD-L1TPS 45%
治療過程
1．鞘內(nèi)化療（控制腦膜轉(zhuǎn)移）
- 藥物：甲氨蝶呤，每周2次，連續(xù)4周→每周1次，連續(xù)4周→每月1次。
- 療效：鞘注2周后頭痛、嘔吐明顯緩解，顱壓控制。全身出現(xiàn)迅速進(jìn)展，雙鎖上淋巴結(jié)觸診明顯增大，咳嗽加重。入院4周后出現(xiàn)腫瘤熱，判斷靶向藥全面耐藥。
2．全身治療（靶向耐藥后挽救方案）
- 進(jìn)展后根據(jù)基因檢測調(diào)整方案：培美曲塞+卡鉑+貝伐珠單抗+帕博利珠單抗（K藥），4藥聯(lián)合，6周期。
- 再次調(diào)整方案：復(fù)查后頸部淋巴結(jié)縮小、咳嗽緩解，后續(xù)減停鉑類，改為培美+貝伐+K藥（3藥聯(lián)合，4周期），再過渡到貝伐+K藥（2藥維持至今）
- 療效：4藥聯(lián)合治療2周期后頸部腫瘤縮小，咳嗽、發(fā)熱緩解。全身腫瘤控制穩(wěn)定。
3．隨訪治療
- 25年1月頭痛復(fù)發(fā)，顱壓＞400mmH2O，腦脊液查見腫瘤細(xì)胞，予鞘內(nèi)化免聯(lián)合（培美曲塞+PD-L1抑制劑），2次治療后神經(jīng)癥狀緩解，顱壓恢復(fù)正常，無明顯副反應(yīng)。后續(xù)每月鞘內(nèi)化療維持。
病例小結(jié)
這是肺癌晚期靶向藥全面耐藥，腦膜轉(zhuǎn)移和全身進(jìn)展同時發(fā)生的病例，病情進(jìn)展快，屬于“終末期”腦膜轉(zhuǎn)移患者。采用科學(xué)規(guī)范的治療，先鞘內(nèi)化療控制腦膜轉(zhuǎn)移，再處理全身進(jìn)展（根據(jù)PD-L1高表達(dá)選擇免疫聯(lián)合），通過個體化的精準(zhǔn)治療，取得了良好的效果。后續(xù)腦膜進(jìn)展可聯(lián)合鞘注雙免治療，并考慮放療。如果患者全身進(jìn)展，可考慮二線化療，或者用回三代TKI靶向藥、drop-2，或者再根據(jù)基因檢測結(jié)果判斷。治療方案的制定，是建立在患者個體情況，結(jié)合分子檢測基礎(chǔ)上，進(jìn)行個體化綜合分析的精準(zhǔn)治療。
案例2：無驅(qū)動基因肺癌（腦膜脊髓轉(zhuǎn)移+全身進(jìn)展）
51歲男性患者，22年9月腦轉(zhuǎn)移起病，確診肺癌。在國外行腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)和放療，腦部控制良好。基因檢測無敏感突變， PD-L1表達(dá)低，全身多線化療聯(lián)合K藥。24年8月出現(xiàn)頭暈、聽力下降、后頸部僵直脹痛、走路不穩(wěn)等癥狀。10月入院檢查確診腦膜轉(zhuǎn)移，伴脊髓/脊膜廣泛轉(zhuǎn)移（馬尾神經(jīng)粘連、脊髓內(nèi)轉(zhuǎn)移灶），顱壓高、腦脊液糖低（腫瘤負(fù)荷大）。
- 影像學(xué)檢查：中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶、肺內(nèi)多發(fā)病灶
- 腦脊液檢測：見腺癌細(xì)胞
- 基因與免疫檢測：肺部病灶活檢，無敏感基因突變。腦脊液檢測出HER2擴增，ALK擴增。 PD-L1表達(dá)高（TPS=55%）
治療過程
1.鞘內(nèi)化療：
- 藥物：培美曲塞+PD-L1鞘內(nèi)化療
- 療效：鞘注后腦脊液腫瘤細(xì)胞減少，腫瘤負(fù)荷快速下降，顱壓下降，頭暈、聽力改善。
2.區(qū)段放療（針對脊髓/脊膜轉(zhuǎn)移）：
- 放療：容積調(diào)強放療（IMRT），針對肺部病灶和頸、胸、腰段椎管及馬尾神經(jīng)區(qū)域，
- 療效：疼痛緩解，右肺上葉病灶逐漸消失，脊髓內(nèi)、脊膜強化基本消失，馬尾神經(jīng)粘連消退。有輕度骨髓抑制，考慮為鞘內(nèi)化療及椎管放療副反應(yīng)。
3.全身治療（免疫為主）：
- 用藥方案： PD-L1 55%，行艾帕洛利托沃瑞利單抗治療（雙靶雙抗單免疫治療）。
- 并發(fā)癥：出院一周后，因受涼感染出現(xiàn)重癥肺炎（左肺大片炎癥）、4度骨髓抑制，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗感染治療后肺炎吸收。25年1月返院復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部進(jìn)展，并出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移?？紤]病人全身狀態(tài)尚未恢復(fù)，營養(yǎng)支持不佳，采用免疫治療聯(lián)合安羅替尼，患者狀態(tài)改善。出院兩周后，再次感染肺炎（白細(xì)胞顯著升高，降鈣素原和C-反應(yīng)蛋白數(shù)據(jù)提示為感染性），由于肺炎病情嚴(yán)重，未能返院治療，當(dāng)?shù)乜股貞?yīng)用級別不高，患者病故。
病例小結(jié)
無驅(qū)動基因突變的肺癌患者，腦轉(zhuǎn)移起病，多線治療兩年多后腦膜轉(zhuǎn)移。腦膜轉(zhuǎn)移未及時診斷和治療，腫瘤負(fù)荷巨大。腦膜轉(zhuǎn)移與全身進(jìn)展同時發(fā)生，腫瘤進(jìn)展快，屬于“終末期”腦膜轉(zhuǎn)移。入院確診后，先鞘內(nèi)化療配合區(qū)段放療，腦膜轉(zhuǎn)移和脊膜脊髓轉(zhuǎn)移治療效果良好。后根據(jù)基因檢測及PD-L1檢測結(jié)果，制定以免疫為主的全身治療方案。由于前后兩次發(fā)生嚴(yán)重肺炎，病故于第二次重癥肺炎，非?？上?。
及早科學(xué)規(guī)范的治療是決定患者預(yù)后的最關(guān)鍵因素。雖然采用了科學(xué)規(guī)范的鞘內(nèi)化療，并配合放療及個體化的全身治療，但是治療時機、患者體質(zhì)及家屬對于疾病的認(rèn)知、決斷，以及運氣等因素對預(yù)后也有重要影響。
案例3：肺癌伴ROS1突變/MET擴增（靶向耐藥后爆發(fā)進(jìn)展）
54歲女性患者，23年5月確診肺癌后接受化療，24年9月進(jìn)展，重做基因檢測發(fā)現(xiàn)ROS1突變和MET擴增，開始用靶向藥曲美替尼+卡馬替尼，腦膜轉(zhuǎn)移后改用勞拉替尼+卡馬替尼，未見效果。10月末入院治療
- 影像學(xué)檢查：小腦線樣強化，顱內(nèi)結(jié)節(jié)
治療過程
1.鞘內(nèi)化療（腦膜控制）：
- 方案：培美曲塞規(guī)范鞘注
- 療效：頭痛癥狀緩解，病灶明顯退縮，線樣強化消失，可見腦膜轉(zhuǎn)移病灶控制良好
2. 靶向治療
2024年12月復(fù)查，影像學(xué)顯示腦膜轉(zhuǎn)移控制良好，小腦溝回內(nèi)干凈，但是顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤增大，有新發(fā)病灶，同時肺部也有進(jìn)展。建議變更靶向藥為入腦效果更好的伯瑞或者賽瑞，反復(fù)溝通，家屬拒絕，直到2025年1月10日自行更換為瑞普替尼，由于進(jìn)展太快，1月13日患者開始呼吸衰竭，1月15日病逝。
病例小結(jié)
肺癌伴腦膜轉(zhuǎn)移及全身進(jìn)展患者，基因檢測發(fā)現(xiàn)ROS1突變和MET擴增，使用多種靶向藥后耐藥。規(guī)范鞘內(nèi)化療后腦膜轉(zhuǎn)移癥狀緩解，但靶向藥耐藥后未及時更換，導(dǎo)致顱內(nèi)腫瘤爆發(fā)性進(jìn)展，很快去世。
案例4：乳腺癌寡轉(zhuǎn)移性腦膜轉(zhuǎn)移（鞘內(nèi)化免全球首例）
40歲女性患者，乳腺癌病史5年余，HER2陽性，做過改良根治手術(shù)和放化療。全身穩(wěn)定，僅中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移病灶。24年出現(xiàn)頭暈頭痛、視物模糊等癥狀，并有癲癇發(fā)作。
- 影像學(xué)檢查：點線強化及大量結(jié)節(jié)病灶，腦干受侵
- 腦脊液檢測：找到腺癌細(xì)胞，腫瘤負(fù)荷量不大。
治療過程
1.局部放療（保護(hù)腦干）：
-對腦干旁病灶給予低劑量, 遠(yuǎn)離腦干病灶高劑量
- 療效：腦干的病灶明顯消退，遠(yuǎn)隔效應(yīng)，未照射區(qū)域的病灶也減弱和消失了
2.鞘內(nèi)化免聯(lián)合（創(chuàng)新方案）：
- 藥物：培美曲塞（鞘內(nèi)化療）+PD-L1 鞘內(nèi)免疫
- 療效：癥狀緩解，腦脊液很快轉(zhuǎn)陰，影像學(xué)評價有效。培美曲塞副反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，不影響治療。免疫治療副反應(yīng)，第九次鞘注前，亞臨床甲減，無癥狀觀察；第十一次鞘注前，2度甲減，口服優(yōu)甲樂后恢復(fù)正常。
3.隨訪治療：
- 25年2月復(fù)查，顯示顱內(nèi)病灶進(jìn)展，病人無明顯癥狀。啟用DS-8201治療，1周期后病灶明顯退縮，聯(lián)合鞘內(nèi)維持治療，目前無癥狀。
病例小結(jié)
乳腺癌患者，HER2陽性，多線治療后，顱內(nèi)進(jìn)展，腦膜轉(zhuǎn)移。全身穩(wěn)定，無明確病灶，屬于“寡轉(zhuǎn)移”腦膜患者?？紤]患者年齡輕、全身腫瘤控制好，給予局部病灶放療配合鞘內(nèi)化免治療。治療后癥狀緩解，細(xì)胞學(xué)轉(zhuǎn)陰，影像學(xué)改善。治療半年多后，顱內(nèi)病灶復(fù)發(fā)，使用8201治療后起效，目前持續(xù)治療中，患者處于無癥狀生存狀態(tài)。對于乳腺癌寡轉(zhuǎn)移性腦膜轉(zhuǎn)移患者，IT-PM+PD1，聯(lián)合局部腦放療取得良好療效。
案例5：乳腺癌廣泛轉(zhuǎn)移（中樞廣泛轉(zhuǎn)移+全身進(jìn)展，伴嚴(yán)重肺炎）
52歲女性患者，乳腺癌11年病史，既往做過乳腺癌根治手術(shù)和化療等多線治療，后全身和中樞多發(fā)轉(zhuǎn)移。24年8月入院治療，當(dāng)時有頭暈頭痛、面癱偏癱（腦轉(zhuǎn)移影響）及氣促胸悶的癥狀，并有重癥肺炎（阻塞性肺炎和細(xì)菌性肺炎）。
- 影像學(xué)檢查：發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)、脊髓、椎管等多處病灶，馬尾神經(jīng)粘連，右肺肺門有轉(zhuǎn)移病灶。
- 腦脊液檢測：腦脊液腰穿離體后迅速凝結(jié)成膠凍狀，無法進(jìn)行檢測
治療過程
1.急癥處理（控制肺炎，改善腦脊液循環(huán)）
- 藥物：兩種抗生素聯(lián)合治療肺炎，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)用藥，
- 腰穿：持續(xù)放腦脊液，幾次以后腦脊液循環(huán)得到改善，再次檢測找到腺癌細(xì)胞
2.綜合治療：
- 鞘內(nèi)化療：培美曲塞
- 放療：全腦放療同步局部病灶加量放療，脊髓脊膜病灶放療，右側(cè)肺門放療
- 靶向維持：吡咯替尼
肺炎得到控制后，炎癥消散，原有的少量胸水吸收。規(guī)范鞘注有效控制了腦膜轉(zhuǎn)移。放療之后，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、小腦病灶退縮明顯，脊膜脊髓病灶消失。右側(cè)肺門幾次局部放療后，主體病灶消退。
3.隨訪治療：
2024年12月復(fù)查顯示胸段脊膜進(jìn)展，進(jìn)行第二次了放療，腫瘤退縮較好。CT顯示左肺有新發(fā)病灶，考慮新年將近，DS8201即將進(jìn)入醫(yī)保，持續(xù)觀察。25年2月開始用8201進(jìn)行治療。當(dāng)前隨訪，患者仍有一些偏癱，但是整體狀態(tài)不錯，疾病的總體控制情況較好。
病例小結(jié)
乳腺癌病史十余年，多線治療后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛進(jìn)展，病灶大范圍廣，并伴有肺部進(jìn)展和肺炎，屬于“終末期”腦膜轉(zhuǎn)移患者。先治療肺炎，同時腰穿放腦脊液改善循環(huán)，隨后綜合采用鞘內(nèi)化療，聯(lián)合中樞受累區(qū)放療取得良好療效?；颊咧委熀蟀Y狀緩解，影像學(xué)評價有效，無明顯副反應(yīng)發(fā)生，吡咯替尼維持治療。后續(xù)肺部進(jìn)展后，DS8201治療。隨訪中，一般狀態(tài)良好。
案例6：胃癌腦膜轉(zhuǎn)移（腦膜轉(zhuǎn)移快速進(jìn)展）
42歲女性患者，確診胃癌一年余，低分化腺癌，初診時即有腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，行4周期XELOX化療后進(jìn)展。后入組臨床試驗，全身病情得到控制，總體穩(wěn)定。之后出現(xiàn)腦膜轉(zhuǎn)移進(jìn)展，劇烈頭痛，高顱壓（>400mmH2O）視物模糊，反復(fù)暈厥。2024年10月入院治療。
- 影像學(xué)檢查：小腦半球多發(fā)腦溝、腦裂線樣強化
- 腦脊液檢測：找到癌細(xì)胞
治療過程
1.鞘內(nèi)化療：培美曲塞，誘導(dǎo)治療2周4次+鞏固治療4周4次
2.全腦放療+小腦局部病灶加量放療
3. 隨訪治療
治療后神經(jīng)癥狀緩解，顱壓逐漸回復(fù)正常（出院后一個月）；影像學(xué)緩解。復(fù)查顯示顱內(nèi)線樣強化基本消失，腦脊液檢測轉(zhuǎn)陰，腫瘤負(fù)荷降低。目前維持每月一次的鞘內(nèi)化療，患者無明顯癥狀。
病例小結(jié)
胃癌腦膜轉(zhuǎn)移通常起病急、進(jìn)展快，需要及時治療，控制病情。這類病例，采用鞘內(nèi)化療同步全腦放療和局部加量放療，取得了比較好的效果。本案例的治療過程相對順利，無明顯副反應(yīng)發(fā)生，治療后患者的狀態(tài)好轉(zhuǎn)，腦脊液細(xì)胞學(xué)、影像學(xué)均較前緩解。
主講嘉賓介紹
潘振宇教授
惠州市第三人民醫(yī)院
放療科主任
學(xué)科帶頭人
- 醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、國家公派美國斯坦福大學(xué)訪問學(xué)者
- 全國衛(wèi)生人才評價專家、中國醫(yī)師協(xié)會放射腫瘤治療醫(yī)師分會中樞神經(jīng)腫瘤放療學(xué)組委員、惠州市抗癌協(xié)會副會長、惠州市醫(yī)師協(xié)會放療分會副主任委員等
- 學(xué)術(shù)成果：
- 第一作者/責(zé)任作者發(fā)表SCI文章及中華文章30余篇
- 多項研究成果被北美神經(jīng)腫瘤/美國臨床腫瘤學(xué)會（SNO/ASCO），歐洲神經(jīng)腫瘤學(xué)會/歐洲腫瘤學(xué)會（EANO/ESMO）等國際權(quán)威腫瘤專家共識及診療指南，以及中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）診療指南采納
- 《中華腫瘤雜志》、《中華放射腫瘤雜志》審稿專家
- 多個SCI雜志審稿人/編委
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