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這種高血壓，應(yīng)予以高度重視。
撰文丨張?zhí)﹦?/strong>
來源丨醫(yī)學(xué)界心血管頻道
在當(dāng)前城市化進(jìn)程中，居民普遍缺乏足夠的身體活動，這不利于維持理想的健康狀態(tài)和防治心血管疾?。ㄌ貏e是高血壓）[1]。原發(fā)性高血壓是最常見的高血壓類型，但若僅從高血壓角度探討原發(fā)性高血壓的成因，在治療策略上可能不利于病情的有效控制。
近期筆者接診了一名血壓升高的老年患者，希望這個病例能對你有些啟發(fā)。
病例速遞
個人信息：女性，85歲，農(nóng)民。
主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，下肢麻木1周入院。
現(xiàn)病史：患者10年前確診2型糖尿病，長期不規(guī)則使用藥物治療，1周前下肢麻木前來就診。
既往無特殊病史；家族中其女兒有糖尿病病史；50歲絕經(jīng)。
體格檢查：無特殊。
?？撇轶w：略。
入院后部分專科檢查結(jié)果如下（圖1）：
圖1 胰島功能極差，糖化血紅蛋白高達(dá)11.76%，意味血糖波動大且控制極差
血清肌酐：105.1μmol/L[估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）41.64mL/min/1.73m2]
入院后予以胰島素皮下泵持續(xù)輸注胰島素，血糖控制情況如下：
圖2 頻繁低血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，與胰島功能不佳有直接關(guān)系
在實(shí)施血糖控制措施的過程中，筆者意外觀察到，受試者的血壓水平持續(xù)處于較高狀態(tài)。入院后監(jiān)測的血壓如下（圖3）：
圖3 患者血壓在未使用藥物情況下收縮壓高達(dá)220mmHg
基于此，筆者建議患者完善高血壓六項(xiàng)，結(jié)果如下：
圖4 患者ARR數(shù)值異常高，不排除繼發(fā)性高血壓的風(fēng)險(xiǎn)
加之患者入院后的血清鉀水平低，一直波動于2.15-2.55mmol/L?；诖?，有進(jìn)一步明確診斷的意義，在和患者及家屬充分溝通后，將血清鉀補(bǔ)充至接近正常后（3.48mmol/L），考慮完善腎上腺CT及臥立位試驗(yàn)。其中結(jié)果均提示如下：
圖5 雙側(cè)腎上腺未見增生及異常；右腎大囊腫（5.2cm）
試驗(yàn)結(jié)果如下：
圖6 臥位結(jié)果
圖7 立位結(jié)果
同步24小時尿電解質(zhì)結(jié)果：
圖8 24小時尿電解質(zhì)鉀排泄減少
在高度懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的情況下，特別是結(jié)合血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）結(jié)果時。其中繼發(fā)性高血壓往往存在以下癥狀或體征[2,3]：
（1）血壓中、重度升高的年輕高血壓患者；
（2）舒張壓高于100mmHg的老年高血壓患者（年齡≥65歲）；
（3）癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，既往患有腎臟疾病史等；
（4）不明原因的高血壓伴低血鉀；
（5）發(fā)生與高血壓程度不相稱的靶器官損傷；
（6）降壓藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期又明顯升高；
（7）急進(jìn)性或惡性高血壓患者。
本病例中的老年女性，存在有舒張壓高于100mmHg、不明原因的高血壓伴低血鉀。然而在進(jìn)行常規(guī)臥立位試驗(yàn)之時，患者的血清鉀居然升高至4.0mmol/L以上，且24小時尿離子鉀離子排泄明顯降低，并不符合原醛的典型特征。
★問題：
看到這里，診斷已經(jīng)很明顯了，大家知道是什么了嗎？接下來又如何采取治療？
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