肺動(dòng)脈高壓（PH）是指由多種異源性疾?。ú∫颍┖筒煌l(fā)病機(jī)制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，引起肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征，繼而發(fā)展成右心衰竭甚至死亡。該疾病涉及多學(xué)科、多系統(tǒng)，診療難度大，致死率、致殘率高，嚴(yán)重威脅我國(guó)居民的生命健康。醫(yī)脈通特邀中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院柳志紅教授團(tuán)隊(duì)，通過一例罕見病例解析——左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈伴肺動(dòng)脈高壓，揭示了PH病因篩查重要性，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作下病因溯源與精準(zhǔn)干預(yù)對(duì)改善預(yù)后的關(guān)鍵作用，為臨床實(shí)踐提供重要借鑒。
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病例摘要
【病史簡(jiǎn)介】
?主訴：
患者男，21歲，因“活動(dòng)后氣短2年，加重2月”入院。
?現(xiàn)病史：
2年前患者受涼后出現(xiàn)活動(dòng)耐量下降，此后反復(fù)于活動(dòng)過程中發(fā)生暈厥。2月前患者在肺部感染后病情加重，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查超聲心動(dòng)圖示二尖瓣脫垂伴中重度關(guān)閉不全，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣存在返流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓80 mmHg；肺動(dòng)脈CTA示肺動(dòng)脈干增寬，各分支未見明顯充盈缺損及狹窄，肺動(dòng)脈于右側(cè)見一血管影，向左下走形于房室溝，考慮血管畸形。左房明顯增大（前后徑5.7cm）；肺靜脈CTA：左上肺靜脈直徑28.2mm，左下肺靜脈約23.4mm，右上肺靜脈30.6mm，右下肺靜脈27.5mm，均匯入左房。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷考慮“特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓？肺動(dòng)脈畸形引流？二尖瓣脫垂并中重度關(guān)閉不全，肺部感染”，給予利尿、抗感染、抗凝及貝前列素鈉20ug tid治療后未見好轉(zhuǎn)。
?既往史：
自訴“哮喘”10余年，10年前行左側(cè)疝氣手術(shù)。
?個(gè)人史：
否認(rèn)藥物過敏、煙酒嗜好。
?家族史：
無特殊。
【體格檢查】
血壓116/72 mmHg，心率78次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、分裂，二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。腹軟，肝脾不大，下肢不腫。
【輔助檢查】
?實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞4.5×1012/L，血紅蛋白128g/L，白細(xì)胞16.56×10?/L，中性粒細(xì)胞占比95.6%；總蛋白68.9g/L，白蛋白49.4g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17IU/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86IU/L，肌酐75.04μmol/L，尿酸502.19μmol/L，氨基末端B型鈉尿肽778.5 pg/ml；甲狀腺功能正常；D二聚體、凝血功能等正常。
?動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.40，pO? 117mmHg，pCO? 35mmHg，SaO? 98.5%。
?自身免疫疾病標(biāo)志物：抗核抗體譜、抗蛋白酶3抗體、抗髓過氧化物酶抗體、抗腎小球基底膜抗體、狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、C3、C4、免疫球蛋白正常。
?心電圖：竇性心律，左心室肥大，ST-T改變，右心負(fù)荷輕度增加（圖1）。
圖1 心電圖示左心室肥大，ST-T改變
?胸片：雙肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段飽滿，左房室擴(kuò)大（圖2）。
圖2 胸片示雙肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段飽滿
?超聲心動(dòng)圖：左心房：49mm，左心室：51mm，左心室射血分?jǐn)?shù)：58%，右心房、右心室大小正常。二尖瓣瓣葉增厚，瓣環(huán)擴(kuò)張，對(duì)合錯(cuò)位，關(guān)閉不良，左冠狀動(dòng)脈開口于肺動(dòng)脈右側(cè)壁，右冠狀動(dòng)脈未見異常；彩色多普勒探及二尖瓣大量返流，三尖瓣少量返流，流速為4.2m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓 80mmHg（圖3）。
圖3 超聲心動(dòng)圖 (A)冠狀動(dòng)脈開口異常；(B)二尖瓣大量返流
?核素/通氣灌注檢查：雙肺血流灌注不均勻受損，符合肺動(dòng)脈高壓改變。
?冠狀動(dòng)脈CT血管造影：冠狀動(dòng)脈左主干異常起源于主肺動(dòng)脈右側(cè)壁（圖4），左心房室增大，左心房室增大，左心室心尖圓鈍，肺動(dòng)脈段以上分支未見栓塞征象。
?右心導(dǎo)管檢查：右心房壓 5/1/3 mmHg，右心室壓 74/2/29 mmHg；肺動(dòng)脈壓 74/31/45 mmHg，肺動(dòng)脈楔壓 35/21/28 mmHg，肺循環(huán)血流量 3.99 L/min，體循環(huán)血流量 3.08 L/min，心臟指數(shù) 2.54 L/min/m2，肺血管阻力 4.3 Wood Units。
?冠狀動(dòng)脈造影提示，右冠狀動(dòng)脈起源正常，右、左冠狀動(dòng)脈之間側(cè)支循環(huán)豐富，左冠狀動(dòng)脈逆向顯影（圖5）。
圖4 冠狀動(dòng)脈CT血管造影示冠狀動(dòng)脈左主干異常起源于主肺動(dòng)脈右側(cè)壁（紅色箭頭）
Ao，主動(dòng)脈；LM，左主干；PA，肺動(dòng)脈
圖5 右冠狀動(dòng)脈注入造影劑后左冠狀動(dòng)脈逆向顯影，右、左冠狀動(dòng)脈之間可見豐富側(cè)枝循環(huán)
【診斷】
先天性心臟病
左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈
二尖瓣脫垂
二尖瓣關(guān)閉不全
心臟擴(kuò)大
心律失常
陣發(fā)性心房顫動(dòng)
肺動(dòng)脈高壓
心功能II級(jí)（NYHA分級(jí)）
【診治經(jīng)過】
患者為青年男性，慢性病程，存在活動(dòng)后氣短、反復(fù)活動(dòng)中暈厥的癥狀，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)的體征，心電圖示右心負(fù)荷輕度增加，胸片示雙肺門動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段飽滿，因此疑診肺動(dòng)脈高壓，通過超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺動(dòng)脈高壓可能性，測(cè)得三尖瓣返流速度為4.2m/s，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為80mmHg，提示肺動(dòng)脈高壓高度可能。
進(jìn)一步尋找肺動(dòng)脈高壓原因，左心疾病（第2大類）和低氧或肺部疾?。ǖ?大類）是肺動(dòng)脈高壓最常見的原因，需要首先進(jìn)行評(píng)估，其次要排除肺動(dòng)脈阻塞疾病（第4大類）。本例患者超聲示左心房增大（49 mm），二尖瓣瓣葉增厚，瓣環(huán)擴(kuò)張，對(duì)合錯(cuò)位，關(guān)閉不良，左冠狀動(dòng)脈開口異常，彩色多普勒探及二尖瓣大量返流，提示患者存在左心疾病。然而，由于超聲估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓重度升高，需要排除其他肺動(dòng)脈高壓的病因，如低氧或肺部疾病、肺動(dòng)脈阻塞疾病等，行血?dú)夥治鍪狙醴謮?、血氧飽和度正常，核?通氣灌注檢查示雙肺血流灌注不均勻受損，符合肺動(dòng)脈高壓改變，CT示肺動(dòng)脈段以上分支未見栓塞征象，因此初步診斷為第二大類肺動(dòng)脈高壓，即左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓。由于患者合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，行右心導(dǎo)管檢查提示肺動(dòng)脈壓74/31/45 mmHg，肺動(dòng)脈楔壓35/21/28 mmHg，肺血管阻力4.3 Wood Units，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)診斷為混合性毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓。
由于患者存在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全，且超聲提示冠狀動(dòng)脈開口異常，進(jìn)一步完善左心疾病相關(guān)檢查，冠狀動(dòng)脈CT血管造影示冠狀動(dòng)脈左主干異常起源于主肺動(dòng)脈右側(cè)壁，冠狀動(dòng)脈造影提示，右冠狀動(dòng)脈起源正常，右、左冠狀動(dòng)脈之間側(cè)支循環(huán)豐富，左冠狀動(dòng)脈逆向顯影，左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈，診斷為“先天性心臟病-左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈、二尖瓣脫垂-二尖瓣關(guān)閉不全”。
在本病例中，慢性心肌缺血導(dǎo)致的二尖瓣脫垂伴大量返流是患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的主因。在冠狀動(dòng)脈異常起源的患者中，來自側(cè)支的血供無法完全滿足左心（特別是心內(nèi)膜下心?。┑墓┭酢⒐┠苄枨?，左心室在慢性缺血的狀況下存在發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全、缺血性心肌病、惡性心律失常和心源性猝死的較高風(fēng)險(xiǎn)。本例患者由于冠狀動(dòng)脈異常起源引起的二尖瓣重度關(guān)閉不全，心室收縮期大量返流，導(dǎo)致左心壓力升高，壓力逆向傳導(dǎo)至肺動(dòng)脈，引起肺動(dòng)脈壓力升高，長(zhǎng)期的壓力升高進(jìn)一步導(dǎo)致肺血管重構(gòu)，肺血管阻力升高，最終造成了混合性毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓。
外科會(huì)診后，成功行冠脈起源異常矯正+二尖瓣成型術(shù)，術(shù)后四天復(fù)查超聲，二尖瓣功能正常，瓣葉啟閉運(yùn)動(dòng)正常，彩色多普勒檢查二尖瓣口舒張期血流速度正常，收縮期少中量返流，三尖瓣少量返流，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約為54mmHg，患者于一周后出院，隨后規(guī)律電話隨訪，自述一般情況良好，癥狀無復(fù)發(fā)。
疾病介紹
冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈是一種罕見的冠狀動(dòng)脈畸形。在胎兒期和新生兒期，由于肺動(dòng)脈壓等于全身壓力，左冠狀動(dòng)脈可由肺動(dòng)脈的順行血流維持血供。然而，隨著出生后肺血管阻力的下降和動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉，肺動(dòng)脈壓力逐漸降低，導(dǎo)致左冠狀動(dòng)脈中血流方向的逆轉(zhuǎn)。嬰兒型的患者由于冠狀動(dòng)脈間的側(cè)支發(fā)育不良，隨著出生后肺循環(huán)壓力的逐漸下降，肺動(dòng)脈從左冠狀動(dòng)脈竊血，導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死及充血性心力衰竭，若不及時(shí)治療，ALCAPA患兒在一歲內(nèi)的死亡率高達(dá)90%。成人型的ALCAPA患者較為少見，其左、右冠狀動(dòng)脈之間往往存在豐富的側(cè)支，來自右冠狀動(dòng)脈的動(dòng)脈血逆向灌注左冠狀動(dòng)脈，使成人型患者得以長(zhǎng)期存活。
由于左室壁缺血導(dǎo)致的乳頭肌功能障礙和瓣環(huán)擴(kuò)大，二尖瓣返流在嬰兒型的ALCAPA患者中非常常見。同樣地，在成人型ALCAPA患者中，來自側(cè)支的血供無法完全滿足左心（特別是心內(nèi)膜下心?。┑墓┭?、供能需求，左心室在慢性缺血的狀況下存在發(fā)生二尖瓣關(guān)閉不全、缺血性心肌病、惡性心律失常和心源性猝死的較高風(fēng)險(xiǎn)。本病例中，慢性心肌缺血導(dǎo)致的二尖瓣脫垂伴大量返流是患者發(fā)生肺動(dòng)脈高壓的主因。根據(jù)肺動(dòng)脈高壓的臨床分類，左心疾病所致肺動(dòng)脈高壓（PH-LHD）是第二大類肺動(dòng)脈高壓，指由左心收縮/舒張功能障礙和（或）左心瓣膜疾病等左心疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈壓力升高，屬于毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓。在PH-LHD患者中，左心充盈壓的升高導(dǎo)致肺靜脈血流受阻，肺靜脈壓力升高逆向傳導(dǎo)至肺動(dòng)脈，通過一系列病理生理過程引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。
ALCAPA的首選病因治療是通過外科手術(shù)矯正重建雙冠脈循環(huán)，常見的術(shù)式有Takeuchi術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及冠狀動(dòng)脈再植術(shù)，其中，冠狀動(dòng)脈再植術(shù)已成為多數(shù)中心首選的手術(shù)方式，該手術(shù)直接將左冠狀動(dòng)脈再植入主動(dòng)脈根部的左冠狀動(dòng)脈竇，從而恢復(fù)正常的冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)。雖然ALCAPA患者多合并二尖瓣返流，但在進(jìn)行ALCAPA矯正手術(shù)時(shí)是否同時(shí)修復(fù)二尖瓣存在爭(zhēng)議：大多數(shù)中心建議在ALCAPA矯正手術(shù)時(shí)不常規(guī)處理二尖瓣返流，原因主要包括：①繼發(fā)于左心室擴(kuò)大或乳頭肌功能障礙的二尖瓣返流通常會(huì)隨著心肌供血的恢復(fù)得到改善，多數(shù)患者也不需要再次接受手術(shù)修復(fù)二尖瓣；②ALCAPA患者多數(shù)為嬰幼兒，在此人群修復(fù)二尖瓣會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，且操作復(fù)雜、技術(shù)難度大；③ALCAPA患者很多存在左心功能障礙，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。而另一些中心則主張修復(fù)伴有重度二尖瓣返流的患者或常規(guī)修復(fù)二尖瓣，從而改善術(shù)后早期的心輸出量，減少術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。本病例中，由于患者存在二尖瓣脫垂伴大量返流，已經(jīng)造成了嚴(yán)重的毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓，因此在確診后同時(shí)進(jìn)行ALCAPA矯正手術(shù)和二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好且無明顯并發(fā)癥。在隨訪中發(fā)現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑恢復(fù)正常，三尖瓣返流減輕，超聲估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓下降，二尖瓣功能基本恢復(fù)至正常，可見在這種情況下，積極處理二尖瓣病變對(duì)患者術(shù)后心功能改善具有重要意義。
綜上所述，ALCAPA是一種罕見的先天性心臟病，本例患者的診治過程體現(xiàn)了肺動(dòng)脈高壓查因的重要性，應(yīng)完善影像學(xué)檢查，篩查可能的肺動(dòng)脈高壓病因如左心疾病、肺部疾病和先天性心臟病等。ALCAPA患者在明確診斷后需盡早進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于合并二尖瓣病變并造成血流動(dòng)力學(xué)影響的患者，可以在矯正冠狀動(dòng)脈的同時(shí)進(jìn)行二尖瓣修復(fù)手術(shù)，以盡可能改善患者的心功能。
專家簡(jiǎn)介
柳志紅 教授
醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心內(nèi)科呼吸與肺血管疾病診治中心主任
美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)?？茣?huì)員（FACC），國(guó)家心血管病專家委員會(huì)委員兼右心與肺血管病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)副主任委員，國(guó)家心血管病中心肺動(dòng)脈高壓?？坡?lián)盟理事長(zhǎng)，國(guó)家心血管系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心肺動(dòng)脈高壓質(zhì)控工作組組長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組副組長(zhǎng)，國(guó)家衛(wèi)健委心血管藥物臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室學(xué)委會(huì)委員，國(guó)家心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心PI，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)睡眠科學(xué)分會(huì)副主任委員兼心肺學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委兼心血管學(xué)組組長(zhǎng)，中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)心臟與血管專業(yè)委員會(huì)副主任委員，北京市醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)基金會(huì)心肺循環(huán)專業(yè)委員會(huì)主任委員等
先后承擔(dān)國(guó)家、省部級(jí)等有關(guān)肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、睡眠呼吸障礙相關(guān)課題20余項(xiàng)，主持、參加國(guó)內(nèi)外多中心臨床試驗(yàn)16項(xiàng)。發(fā)表論文370余篇（以第一或通訊作者發(fā)表SCI共計(jì)92篇），作為通訊/共同作者發(fā)表的著作被24部國(guó)際指南/共識(shí)/聲明等指導(dǎo)性文件引用，個(gè)人H-指數(shù)27
專家簡(jiǎn)介
羅勤
國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 醫(yī)學(xué)博士 主任醫(yī)師
呼吸與肺血管病診治中心副主任，肺血管病區(qū)副主任
業(yè)務(wù)專長(zhǎng)：肺栓塞及肺動(dòng)脈高壓等肺血管疾病、心血管疾病合并睡眠呼吸暫停綜合征的診斷和治療。
兼職：國(guó)家心血管病專家委員會(huì)右心與肺血管病專業(yè)委員會(huì)副主任委員兼秘書長(zhǎng)；國(guó)家心血管病中心肺動(dòng)脈高壓?？坡?lián)盟秘書長(zhǎng)；中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第一屆委員會(huì)常務(wù)委員；中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)血栓防治分會(huì)第一屆委員會(huì)委員；北京醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員；第二屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員。
作為主要負(fù)責(zé)人及參與者完成國(guó)家級(jí)、省部級(jí)及院所基金項(xiàng)目16項(xiàng)。以第一或通訊作者發(fā)表文章46篇，著書6部，獲得國(guó)家專利4項(xiàng)。
病例提供者簡(jiǎn)介
段安琪
博士研究生，現(xiàn)就讀于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
參與撰寫《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓臨床診治路徑》，研究方向：肺動(dòng)脈高壓、睡眠呼吸暫停
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