創(chuàng)新藥支付難，一直是我國生物醫(yī)藥發(fā)展的“老大難”問題。但從2024年年底開始，政策形勢陡然發(fā)生了變化，利好信號頻傳，支持創(chuàng)新藥發(fā)展的消息、重磅文件被密集放出，幾乎全部指向解決創(chuàng)新藥的定價與支付難題。
這一次，創(chuàng)新藥支付的主角變成了商保。
去年底，丙類藥品目錄放出風聲，引發(fā)藥企、保司熱切關注，業(yè)內(nèi)熱議丙類目錄制定方案。今年2月，一份重磅文件《關于完善藥品價格形成機制的意見（征求意見稿）》傳出，寫明將由“醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司等相關方共同制定丙類目錄”，保司將坐上談判桌，與藥企共同磋商丙類藥品的支付協(xié)議。
也就是說，臨床價值大、在生命初期研發(fā)成本尚未收回、價格高昂的創(chuàng)新藥，有了商保這條新的道路。不僅如此，過去幾年部分創(chuàng)新藥在惠民保嘗過的“甜頭”，也將有望擴展至更廣泛的商業(yè)健康險產(chǎn)品，推動商保對創(chuàng)新藥支付的放量。
在丙類目錄外，商保目錄的制定也重新提上日程。2月19日，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開座談會，研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜。
3月5日，李強總理作政府工作報告，首次提及創(chuàng)新藥目錄，再度挑動了業(yè)內(nèi)興奮的神經(jīng)?！?025年國務院政府工作報告》明確指出，“健全藥品價格形成機制，制定創(chuàng)新藥目錄，支持創(chuàng)新藥發(fā)展。”
商保的地位極速上升，背后有跡可循。
近年來，創(chuàng)新藥研發(fā)和審批速度持續(xù)加快，中國創(chuàng)新藥企越來越難以在支付能力極其有限的國內(nèi)市場生存，不得不出走海外。擴張的行業(yè)與有限的國內(nèi)市場支付能力之間的矛盾日益凸顯，亟需引入新的支付方，緩解國內(nèi)創(chuàng)新藥企的“渴意”。
就創(chuàng)新藥械多元支付這一關鍵話題，2月27日，由中國人壽再保險有限責任公司、上海鎂信健康科技集團股份有限公司、波士頓咨詢公司聯(lián)合編寫，由南開大學—鎂信健康精算科技實驗室提供學術支持，共同研究形成的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》（以下簡稱“《白皮書》”）正式發(fā)布。
《白皮書》指出，預估到2035年創(chuàng)新藥械市場規(guī)模將達到1萬億元。若基本醫(yī)保對創(chuàng)新藥械支付的增速保持不變，到2035 年，若商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付占比達到44%，支付規(guī)模將躍升至4400億元。
骨感的現(xiàn)實是，2024年商保對創(chuàng)新藥械的支付占比不到10%，支付規(guī)模為124億元。
在依靠基本醫(yī)保的“單支柱”支付體系下，醫(yī)保支付標準在事實上成了創(chuàng)新藥的市場定價，不僅使國產(chǎn)創(chuàng)新藥價格偏低，利潤率偏低，也大大限制了國產(chǎn)藥品出口海外的定價，不利于長期創(chuàng)新投入和健康發(fā)展。
換句話說，創(chuàng)新藥械領域若要維持當下市場規(guī)模擴大的節(jié)奏，亟需構建醫(yī)保、商保“雙支柱”支付體系。
未來十年時間，商保對創(chuàng)新藥械支付的規(guī)模能實現(xiàn)增長34倍嗎？丙類目錄、商保目錄如何促進商保對創(chuàng)新藥械支付放量？醫(yī)保、商?！半p支柱”的支付體系究竟何時到來？
4400億背后
我國創(chuàng)新藥械發(fā)展亟需雙支柱支付體系
藥審改革十年，醫(yī)保談判五年，我國創(chuàng)新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)從荒蕪走向繁茂，度過了高速成長的第一階段。擴張的行業(yè)與有限的國內(nèi)市場支付能力之間的矛盾日益凸顯，亟需引入新的支付方，讓商業(yè)健康險成為創(chuàng)新藥械支付的另一根支柱。
《白皮書》數(shù)據(jù)顯示，從人均創(chuàng)新藥支出金額（創(chuàng)新藥市場規(guī)模/人口數(shù)）來看，我國2023年人均創(chuàng)新藥支出為20美元/人，而美國、歐洲三國、日本的人均創(chuàng)新藥支出分別為1766美元/人、430美元/人和367美元/人。
按照創(chuàng)新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展勢頭，到2035年創(chuàng)新藥械市場規(guī)模將達到1萬億元。顯而易見，依賴于傳統(tǒng)的單一購買方，靠醫(yī)?；鹑娓采w創(chuàng)新藥支出是不現(xiàn)實的。
一方面，隨著創(chuàng)新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，創(chuàng)新藥研發(fā)和上市持續(xù)提速。2023年，我國創(chuàng)新藥新藥上市申請受理量達132件，是2017年的6倍，代表頂尖研發(fā)水平的1類創(chuàng)新藥獲批數(shù)量也從2018年的不足10種增長至2024年的46種。
圖片來自視覺中國
另一方面，醫(yī)保基金進入緊平衡，籌資增長有限。多位業(yè)內(nèi)人士亦有共識，當前國談納入新藥的速度是不可能長期維系的，創(chuàng)新藥械的最大戰(zhàn)略購買方承壓，更加難以靠單一支付方支撐產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
依靠基本醫(yī)保的“單支柱”支付體系下，醫(yī)保支付標準在事實上成了創(chuàng)新藥的市場定價，這也是我國創(chuàng)新藥價格成為全球“洼地”的根源。
以PD-1藥物為例，百濟、君實、信達、恒瑞等主要國產(chǎn)廠家的部分藥品年治療費用約為5000～6000美元/年，而進口藥品可瑞達和歐狄沃的費用高達國產(chǎn)PD-1的13～17倍。國產(chǎn)創(chuàng)新藥價格偏低，直接導致我國創(chuàng)新藥企業(yè)利潤率偏低，也大大限制了國產(chǎn)藥品出口海外的定價，不利于長期創(chuàng)新投入和健康發(fā)展。
目前，我國創(chuàng)新藥械領域仍以醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€人自付為主。2024年醫(yī)保基金支付約710億元，占比44%；個人現(xiàn)金支付約786億元，占比49%；商業(yè)健康險支出約124億元，占比7.7%。
數(shù)字背后的關鍵是，現(xiàn)有支付體系亟需解決兩大問題：一是個人自付占比過高，二是商業(yè)健康險支付占比過低。
《白皮書》預測數(shù)據(jù)顯示，到2035 年，創(chuàng)新藥械領域商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付占比達到44%，也就是說，創(chuàng)新生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，需要商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械的支付約為4400億元，相當于現(xiàn)在的35倍。
要想解除當前創(chuàng)新藥械發(fā)展的制約，建立醫(yī)保、商?！半p支柱”的支付體系是醫(yī)藥支付變革的必經(jīng)之路。尤其對于臨床價值大、處于生命初期、研發(fā)成本尚未回收的創(chuàng)新藥械，商業(yè)健康險應成為其最主要的支付方。
惠民保力量有限
商業(yè)健康險內(nèi)部需多元化發(fā)展
作為創(chuàng)新藥未來可依靠的支付方——商業(yè)健康險，細剖起來，在時下商保大類里，內(nèi)部尚存在著一些結(jié)構性的不足。
《白皮書》顯示，2024年，我國商業(yè)健康險針對創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，僅占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的7.7%。其中，重疾險占比47%；百萬醫(yī)療險占比22%；惠民保則有些“雷聲大雨點小”，僅占15%；企業(yè)補充醫(yī)療險和帶病體特病特藥保險各占據(jù)8%的份額；高端醫(yī)療系僅占1%。
作為目前最受關注、也最成熟、最特殊的商業(yè)健康險——惠民?！溽槍?chuàng)新藥械賠付僅占商業(yè)健康險針對的15%，這似乎有些出乎意料。
惠民保雖極力開拓特藥責任，但當下明顯受制于籌資規(guī)模。《白皮書》顯示，2024年，惠民保保費規(guī)模預估為160億元，遠低于其他幾款商業(yè)健康險，同時它又極力擴大特藥目錄，這就導致惠民保針對創(chuàng)新藥械的賠付，要么門檻極高，要么天花板極低。
以CAR-T為例，各地惠民保產(chǎn)品往往宣傳能為使用CAR-T的患者提供30萬～50萬的賠付金額，“但一旦真的發(fā)生賠付，第二年就會調(diào)整待遇，比如從30萬降低到15萬”，一位行業(yè)人士表示，“惠民保設計方預估當年沒有使用CAR-T的患者，才敢把它列入目錄”。
反映到數(shù)字上，2024年各地惠民保對創(chuàng)新藥的總支付金額預估為18億元，較2023年增長17%。此前一年，這一數(shù)字是65%，惠民保對創(chuàng)新藥械的支持已進入平穩(wěn)發(fā)展階段。此外，惠民保的特藥目錄缺乏動態(tài)調(diào)整機制，不少已經(jīng)進入醫(yī)保的藥品還在目錄中。2024年各地惠民保共有299個腫瘤藥，其中超過40%為醫(yī)保藥品，罕見病藥品同樣如此。而且，惠民保更側(cè)重腫瘤和罕見病用藥，對慢病相關的創(chuàng)新藥械涉及較少。
但市場必須承認，作為可及性最好的商業(yè)健康險，惠民保充分發(fā)揮了“普惠、共濟”的作用。
只不過隨著創(chuàng)新藥械的發(fā)展，繼續(xù)僅僅依靠惠民保的支付已然不足以解決高支付需求，市場亟需更多類型的商業(yè)健康險發(fā)展壯大，這就包括了百萬醫(yī)療險、重疾險、帶病體保險等這些真正的市場化商業(yè)健康險。
目前市場上的多種商業(yè)健康險產(chǎn)品，正呈現(xiàn)出發(fā)展愈加多元、籌資愈加成熟、產(chǎn)品愈加豐富的特點。折射到支付上，能給創(chuàng)新藥械市場帶去信心。
百萬醫(yī)療險就像“PLUS”版的惠民保。尤其是近兩年來，百萬醫(yī)療險藥品目錄逐漸放寬，保障范圍持續(xù)擴大?！栋灼凤@示，自2023年開始，特藥責任逐漸成為百萬醫(yī)療險的標配，超過70%的主流產(chǎn)品都將創(chuàng)新藥械作為主體責任的一部分。這些主流產(chǎn)品包含的腫瘤藥大多超過200種。
百萬醫(yī)療險的賠付也迅速增長，2024年百萬醫(yī)療險對創(chuàng)新藥械支付金額為27億元，較上年增長24%。2021年到2024年間，其復合增長率更達到了29%。作為在費率和可及性上平衡最好的商業(yè)健康險，百萬醫(yī)療險未來將在創(chuàng)新藥支付發(fā)揮更大作用。
重疾險則像一個成熟的“老大哥”。據(jù)估計，2024年重疾險保費收入約4600億元，占整個商業(yè)健康險收入的47%。相對應的是，重疾險也貢獻了商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥械賠付的近一半額度，金額超過58億元。它采取一次性定額現(xiàn)金給付的方式，間接提升了患者對創(chuàng)新藥械的支付能力。
至于企業(yè)補充醫(yī)療保險，雖然總保費規(guī)模接近1500億元，但賠付集中于門急診。對于創(chuàng)新藥械，這類產(chǎn)品目前尚缺乏覆蓋。只是，保費規(guī)模和對帶病體友好這兩個特征，使得人們對其充滿期待，它的支付潛力有待開發(fā)。
高端醫(yī)療險則是另一種邏輯，覆蓋人群窄，更注重服務質(zhì)量和用戶體驗，其用于賠付創(chuàng)新藥械的風險成本比例與其他險種相比較小，未來對創(chuàng)新藥械的支付潛力有限。
在上述傳統(tǒng)健康險之外，還有帶病體保險，它并非新興事物。此前就有慢病險、專病復發(fā)險等，但這類風險屬于極小概率事件，并不能解決眼前的支付難題。
近年來，市場還發(fā)展出由保司與藥企合作的帶病體特病特藥保險，它也被稱為“創(chuàng)新支付”。
帶病體特病特藥保險解決了商保一直以來為人詬病的點——只保健康人，這也是商業(yè)健康險發(fā)展緩慢的根本癥結(jié)。這種保險專門針對患者設計，它的納入方式、方案設計較為靈活，彌補傳統(tǒng)商保的人群及創(chuàng)新藥械的保障“盲區(qū)”。它有兩種模式，一是療效保障險，另一類則是基于特定用藥需求設計的保險，這兩種模式均需要TPA與保司合作開發(fā)覆蓋帶病體的團體保險，鏈接藥企，構建一個由保司、患者和藥企風險共擔的理賠資金池。
從數(shù)字來看，2024 年，帶病體特病特藥保險支付規(guī)模約 9.6 億元，近 3 年復合增長率為 32%。出險患者數(shù)量約 47 萬，近 3 年復合增長率甚至達到 62%。這種獨具優(yōu)勢、側(cè)重“廣覆蓋”的新商保形式，未來必將發(fā)揮更重要的支付作用。
雖然目前商業(yè)健康險仍存在惠民保力量有限、重疾險占比過高等結(jié)構性缺陷，但百萬醫(yī)療險、帶病體特病特藥保險已經(jīng)展露出巨大的發(fā)展?jié)摿驮鲩L速度。
商業(yè)健康險內(nèi)部需要持續(xù)多元化發(fā)展，利用不同保險的特點，滿足不同人群需要，如此到2035年，商業(yè)健康險能擎起創(chuàng)新藥械最重要支付方的大旗。
丙類目錄與商保目錄雙軌并行
重構創(chuàng)新藥支付新體系
回到當下，雖然我國商業(yè)健康險總賠付額暫時僅占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的7.7%，但各方已經(jīng)開始重視起商保的作用。
2024年下半年以來，國家醫(yī)保局頻頻發(fā)聲，鼓勵商業(yè)健康險發(fā)揮作用，成為人民健康的新支付方。在開放個帳、數(shù)據(jù)共享、推動“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算之外，醫(yī)保部門還提出建設丙類目錄。
“丙類目錄主要聚焦創(chuàng)新程度很高，臨床價值巨大，患者獲益顯著，但是因為超出醫(yī)?；镜墓δ芏ㄎ?，暫時還無法納入基本醫(yī)保藥品目錄的藥品?！眹裔t(yī)保局醫(yī)藥服務管理司司長黃心宇說。
此前，我國形成了基本醫(yī)保占據(jù)絕對主導地位的醫(yī)療費用支付結(jié)構，商保發(fā)展長期受醫(yī)保保障的擠壓。如今，基本醫(yī)保逐漸明確自身邊界，收起羽翼，放下幾乎包攬一切的“大家長”角色，讓出更多空間，邊界不清的桎梏正在得以消除。
丙類目錄的出現(xiàn)給予創(chuàng)新藥企新的希望。
根據(jù)目前業(yè)內(nèi)流傳的消息，由商保支付的丙類目錄，不僅擁有更大的價格空間，還像高考填報志愿一樣，給予藥企在醫(yī)保目錄之外的一個新的機會。一位創(chuàng)新藥企人士難掩興奮，“有丙類目錄出臺，我們肯定是要進的?！?/p>
在醫(yī)保部門的設想中，丙類目錄主要針對惠民保，同時也鼓勵其他商業(yè)健康險使用丙類目錄。只是，范圍僅包含二三十種藥品的丙類目錄或許并不能滿足所有商保的需要，簡單舉例來說，根據(jù)行業(yè)共識，惠民保和高端醫(yī)療險的藥品目錄顯然應該有所區(qū)分。就像支持創(chuàng)新藥發(fā)展，需要多元化商保支付一樣，藥品目錄也需多元。
在這種背景下，由保險行業(yè)牽頭的商保目錄再度被提起。
2025年2月，中國保險行業(yè)協(xié)會組織部分保險公司召開座談會，積極研究商業(yè)健康保險藥品目錄工作事宜，推進行業(yè)商業(yè)健康保險藥品目錄體系建設。據(jù)媒體報道，有十幾家保險公司參與了座談會，保險行業(yè)協(xié)會正在組織工作組成員與藥企進行談判，推動目錄的制定。今年上半年可能會有目錄雛形，年底可能會有示范條款發(fā)布。
業(yè)界認為，商保目錄可能會根據(jù)保障范圍的大小分成多檔，丙類目錄可能會是其中一檔。也就是說，保司根據(jù)參保人群對創(chuàng)新藥的需求程度和藥物價格等進行分檔，基礎檔覆蓋群眾急需、價格合適的創(chuàng)新藥械，并以此遞增，直至最高檔藥品目錄，可能覆蓋境內(nèi)外所有前沿的創(chuàng)新藥械。
不僅如此，商保目錄也可以內(nèi)嵌進商保多層次產(chǎn)品設計中，也就是說基礎檔的商保目錄適用于惠民保，略高一檔的適用于百萬醫(yī)療險，并以此類推。如此設計的商保目錄，能明確各層次商保的界限，有助于參保人群根據(jù)自身需要選擇不同的商保產(chǎn)品，推動商業(yè)健康險的多元化發(fā)展，以期擎起創(chuàng)新藥械最重要支付方的大旗。
于藥企而言，支付體系的革新也正在重構準入邏輯。從過去依賴醫(yī)保談判的“單一戰(zhàn)場”，到2025年將全面進入“丙類目錄基礎保障+商保目錄分層覆蓋”的雙軌準入時代。這意味著，藥企也將要建立立體化的準入策略。
丙類目錄也好、多層次商保產(chǎn)品也罷，回到最初的起點，商業(yè)健康險發(fā)展的根本動力在于群眾，藥企、保司需要摸清群眾到底需要什么？
長久以來，商業(yè)健康險賠付率普遍不足四成，使群眾對商保并不信任，生病之前買保險的邏輯在我國一直沒有深入人心。
如今，從產(chǎn)品端看，惠民保、帶病體保險等產(chǎn)品的熱賣，正印證了不限制健康狀況的保險產(chǎn)品更符合老百姓的需要。行業(yè)內(nèi)曾通過大規(guī)模的互聯(lián)網(wǎng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，民眾對于帶病體保險的需求強烈，并表現(xiàn)出了明確的投保意愿。帶病體保險應是保司開發(fā)的重點所在，“帶病體特病特藥保險”面向特定患病群體，通過與藥企的合作，探索患者、藥企及保司共擔風險的支付模式，為患者提供更具針對性的用藥保障，增強帶病體患者對于特定創(chuàng)新藥械的使用信心，減輕患者的負擔。
產(chǎn)品創(chuàng)新是撬動需求的第一步，商保增加吸引力的的關鍵，還在于服務閉環(huán)的構建。滿足老百姓對可靠、品質(zhì)的醫(yī)療服務的需求，也是完善健康保障的重要一環(huán)。
在服務端，行業(yè)能不能構建與商保產(chǎn)品相匹配的醫(yī)療服務生態(tài)？例如，打通三甲醫(yī)院服務網(wǎng)絡，構建商保醫(yī)生網(wǎng)絡，使用戶能夠快速對接權威醫(yī)生資源，解決“掛號難、名醫(yī)少”的痛點；在支付體驗上，例如對高值特藥（如腫瘤靶向藥）推行“免墊付+直結(jié)藥房”特藥直付模式，將理賠周期從30天壓縮至實時結(jié)算，并延伸至送藥上門、就近輸注等場景化服務。這一切，或許都需要一個平臺級的解決方案。
隨著"醫(yī)保+商保"雙支付系統(tǒng)的頂層設計逐步落地，這一困局或?qū)⒂瓉磙D(zhuǎn)機。
如果能突破支付的瓶頸，中國創(chuàng)新藥械的爆發(fā)式增長將真正轉(zhuǎn)化為老百姓觸手可及的醫(yī)療福利，不僅緩解"救命藥貴"的民生痛點，也將重構"研發(fā)-支付-可及"的全產(chǎn)業(yè)鏈生態(tài)。那既是深化醫(yī)改的關鍵突破口，也將是中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必經(jīng)之路。
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