講者：高云磊
審核：閆新欣
“家”是腫瘤患者最溫暖的避風(fēng)港，但居家護(hù)理的每一個(gè)細(xì)節(jié)，都可能成為守護(hù)生命的關(guān)鍵。
3月6日，在“科學(xué)居家護(hù)理，共筑腫瘤患者健康生活”系列直播的首場(chǎng)活動(dòng)中，本次系列活動(dòng)的發(fā)起人、航天中心醫(yī)院老年腫瘤亞學(xué)科帶頭人閆新欣教授介紹，在自身多年的臨床工作中，見(jiàn)過(guò)太多患者和家屬的無(wú)奈，例如PICC管維護(hù)不當(dāng)引發(fā)的感染、長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的褥瘡、突發(fā)狀況下的手足無(wú)措……這些本可通過(guò)專業(yè)指導(dǎo)避免的難題，卻因信息不對(duì)稱，讓許多家庭陷入困境。腫瘤治療的主戰(zhàn)場(chǎng)早已不局限于醫(yī)院，當(dāng)患者回到家中，科學(xué)的護(hù)理就是延續(xù)生命的“第二處方”。作為醫(yī)生，自己深知專業(yè)醫(yī)療資源與家庭需求之間的斷層，而“與癌共舞”論壇與航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)的合作，正是為了架起這座橋梁——讓專業(yè)醫(yī)院的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)“走進(jìn)”千家萬(wàn)戶，讓每一個(gè)家庭都能成為患者最堅(jiān)實(shí)的后盾。
未來(lái)，直播活動(dòng)將每月邀請(qǐng)不同領(lǐng)域的護(hù)理專家——從深靜脈置管維護(hù)到癌痛管理，從營(yíng)養(yǎng)支持到心理調(diào)適，從急救技能到康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)士長(zhǎng)團(tuán)隊(duì)、?？谱o(hù)理師、甚至跨學(xué)科專家，將陸續(xù)走進(jìn)直播間，用最通俗的語(yǔ)言、最實(shí)用的技巧，解答患者最迫切的疑問(wèn)。
此次的首場(chǎng)直播——深靜脈置管維護(hù)及風(fēng)險(xiǎn)處理，正是這場(chǎng)居家護(hù)理“攻堅(jiān)戰(zhàn)”的起點(diǎn)。在此次直播中，深耕靜脈治療領(lǐng)域的航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)一科高云磊護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合自身20余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者深入講解如何規(guī)避置管風(fēng)險(xiǎn)，居家應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況。
科普講解
深靜脈導(dǎo)管是一種用于進(jìn)入人體深靜脈系統(tǒng)的醫(yī)療器械，主要用于輸液、輸血、采血、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓以及進(jìn)行某些特殊治療，如血液透析、化療等。對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間化療的腫瘤患者而言，是一種常用治療手段。中心靜脈置管術(shù)則是一種通過(guò)體表穿刺將導(dǎo)管插入中心靜脈，如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈的技術(shù)，目的是建立穩(wěn)定的靜脈通道，以滿足各種醫(yī)療需求。
深靜脈導(dǎo)管的分型
深靜脈導(dǎo)管具體可分為外周靜脈完全植入式靜脈輸液港（IVAP）、經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（CVC）。幾種類型也各有特點(diǎn)，在置入位置、適用范圍、推薦人群、維護(hù)周期方面也存在一定差異，詳情可見(jiàn)下圖。
在禁忌癥及禁忌人群方面，也有一定區(qū)別：
PICC 禁忌癥：包括凝血功能障礙，如血小板減少、凝血功能異常等，可能導(dǎo)致穿刺部位出血；對(duì)導(dǎo)管材料，如聚氨酯、硅膠等過(guò)敏；穿刺部位有靜脈炎或血栓形成史；穿刺部位或全身有感染；上肢血管解剖結(jié)構(gòu)異常；狂躁癥患者，可能因抓撓導(dǎo)致導(dǎo)管受損。
輸液港禁忌癥：凝血功能異常，如血小板計(jì)數(shù) ＜50×10?/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＞1.8，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞ 正常值 1.3 倍，無(wú)法糾正的重度凝血障礙；感染，穿刺部位或全身有感染，如菌血癥、敗血癥；血管入路異常，如穿刺部位血管有急性血栓、上腔靜脈梗阻；對(duì)輸液港材料，如硅膠、聚乙烯等過(guò)敏；穿刺部位有放療史、腫瘤侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
PICC、輸液港居家護(hù)理指南
PICC在日常護(hù)理中，患者應(yīng)注意，PICC側(cè)手臂避免提重物（＞5kg），可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位或損傷；不要游泳/泡澡，可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)感染，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，淋浴時(shí)需注意防水。若穿刺點(diǎn)出現(xiàn)異常或?qū)Ч艽嬖趩?wèn)題，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，避免自行處理引發(fā)感染。
每7天更換敷料并沖管，使用生理鹽水沖管，避免藥物殘留堵塞導(dǎo)管，確保導(dǎo)管通暢，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。
保持導(dǎo)管周圍皮膚干燥清潔，洗澡時(shí)用保鮮膜包裹導(dǎo)管部位，防止水分滲入，減少感染機(jī)會(huì)。避免在導(dǎo)管周圍使用刺激性化妝品或護(hù)膚品，防止皮膚破損引發(fā)感染。每日定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，如有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染癥狀，立即就醫(yī)，及時(shí)處理感染問(wèn)題。發(fā)熱時(shí)注意觀察體溫變化趨勢(shì)，記錄發(fā)熱時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。
輸液港在居家護(hù)理時(shí)，應(yīng)保持皮膚清潔，進(jìn)行置管側(cè)肢體功能鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥。定期檢查皮膚狀況，觀察有無(wú)破損、紅腫等異常，及時(shí)處理，避免感染。治療間歇期，每四周找專業(yè)人員維護(hù)一次，確保輸液港正常工作，延長(zhǎng)使用壽命。觀察傷口愈合情況，有無(wú)紅腫、熱、痛、膿液、滲血、滲液等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常；觀察港體和埋管皮下，注射座部位皮膚有無(wú)變薄、紅腫熱痛，港體有無(wú)漏出，部分青紫是否消退；觀察肢體和頸肩部，警惕靜脈血栓發(fā)生，如有腫脹疼痛，及時(shí)就醫(yī)。
在非治療期，PICC每7天維護(hù)一次，輸液港每28天維護(hù)一次，包括沖洗和更換敷料；治療期間根據(jù)輸液頻率調(diào)整維護(hù)周期，確保導(dǎo)管安全。
PICC、輸液港并發(fā)癥的識(shí)別與處理
PICC、輸液港的并發(fā)癥，按照類別大體可分為感染、出血血腫與血栓、導(dǎo)管脫落三大類。在早期識(shí)別時(shí)，發(fā)熱＞38℃且穿刺點(diǎn)化膿，或出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部紅腫熱痛等癥狀，可能是感染，需立即就醫(yī)。
若導(dǎo)管周圍出血或血腫，應(yīng)立即壓迫止血，同時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員處理，防止出血加重。觀察出血量和血腫范圍，記錄變化情況，以便醫(yī)生評(píng)估病情，采取相應(yīng)措施。若出現(xiàn)手臂腫脹、皮膚發(fā)紺、疼痛，疑似血栓需立即就醫(yī)，因?yàn)檠蓪?dǎo)致肢體缺血壞死。此外，置管側(cè)手臂周徑（肘上10cm）增粗＞2cm，可能是血栓早期癥狀；皮膚發(fā)紺、疼痛，提示血流受阻，也需及時(shí)處理。針對(duì)靜脈血栓，可使用抗凝藥物，如低分子肝素治療血栓；評(píng)估導(dǎo)管是否需要拔除或更換，防止并發(fā)癥。
導(dǎo)管斷裂、脫出＞2cm、回血凝固，需立即就醫(yī)。若導(dǎo)管意外脫落，保留脫出導(dǎo)管，立即用無(wú)菌紗布或清潔布類壓迫穿刺點(diǎn)上方，切勿自行送回體內(nèi)，立即就醫(yī)。就醫(yī)途中保持壓迫，避免出血過(guò)多，記錄脫落時(shí)間、導(dǎo)管情況，以便醫(yī)生處理。
針對(duì)出現(xiàn)的疼痛、紅腫并發(fā)癥，應(yīng)首先觀察紅腫范圍是否持續(xù)擴(kuò)大，疼痛是否加劇，判斷炎癥發(fā)展趨勢(shì)；檢查有無(wú)膿液滲出，判斷感染是否加重，警惕病情惡化；觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，判斷病情是否影響全身；觀察患者精神狀態(tài)，判斷病情是否影響患者整體健康。
可局部冷敷，減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，改善局部癥狀。冷敷時(shí)間每次15-20分鐘，間隔1-2 小時(shí)，避免凍傷。使用專用冷敷包或冰袋，避免直接接觸皮膚。
攜帶深靜脈的飲食管理
攜帶深靜脈置管的患者，應(yīng)選擇易消化、清淡的食物，如清蒸魚(yú)、煮蛋、蔬菜湯等，有助于減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，改善身體狀況。同時(shí)，還要選擇營(yíng)養(yǎng)豐富且不刺激的食物，如瘦肉、豆腐、綠葉蔬菜等，既能滿足營(yíng)養(yǎng)需求，又不會(huì)對(duì)胃腸道造成不良刺激，促進(jìn)身體恢復(fù)。
高蛋白飲食可促進(jìn)傷口愈合，如魚(yú)、蛋、豆制品等，蛋白質(zhì)是組織修復(fù)的重要原料，有助于減少感染風(fēng)險(xiǎn)。還需保證足夠的熱量攝入，以支持身體的日常需求和恢復(fù)。高熱量食物可提供充足能量，幫助患者應(yīng)對(duì)疾病消耗，維持體重和體力。
在禁忌方面，應(yīng)避免辛辣食物，如辣椒、胡椒等，這類食物可能加重胃腸道負(fù)擔(dān)或引發(fā)炎癥，刺激胃黏膜，導(dǎo)致胃腸道不適，影響食欲和營(yíng)養(yǎng)吸收；避免油膩、高脂肪、高膽固醇的食物，如油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟等，這些食物會(huì)增加胃腸道負(fù)擔(dān)，影響消化功能，不利于病情恢復(fù)。
答疑解惑
問(wèn)：化療藥物對(duì)外周血管及組織的影響具體會(huì)產(chǎn)生哪些癥狀或并發(fā)癥？不同類型的化療藥物，在癥狀方面是否存在差異？
答：深靜脈管可降低化療藥物對(duì)外周血管和組織的影響。因?yàn)橥庵苎鼙诒?、血流量小，輸入的化療藥物有毒副作用，?huì)損傷血管內(nèi)壁。常見(jiàn)影響包括靜脈炎，會(huì)導(dǎo)致血管硬化、脆性增加，還可能形成新的血栓。類似紫杉醇等化療藥、高滲藥、多巴胺等血管活性藥物藥物，對(duì)血管內(nèi)壁傷害都會(huì)較大，所以建議使用深靜脈管輸液?；熕幋碳ば愿?，pH值偏酸性，會(huì)影響細(xì)胞內(nèi)壁完整性，且外周血流速度慢，藥物不能及時(shí)循環(huán)，對(duì)血管和組織影響更大。
不同類型的化療藥物影響存在差異。有些藥物偶爾走外周輸液一次尚可，但發(fā)泡性藥物，如絲裂霉素、柔紅霉素，一旦造成血管內(nèi)壁損傷并外滲，會(huì)導(dǎo)致組織壞死，不建議經(jīng)外周輸液。非刺激性藥物對(duì)血管內(nèi)壁損傷較小，可酌情選擇外周輸液。
患者在居家時(shí)，主要觀察置管處或輸液局部有無(wú)紅腫熱痛，有無(wú)條索向走線、硬結(jié)。部分藥物輸完后，外周皮膚可能會(huì)特別癢，搔抓后會(huì)起小疹子，這是藥物刺激組織產(chǎn)生的反應(yīng)。所以，居家要觀察好皮膚、肢體活動(dòng)及局部癥狀。
問(wèn)：PICC和輸液港在什么情況下需要安裝？是需要患者自己提出安裝需求還是醫(yī)生會(huì)主動(dòng)建議安裝？
答：PICC 和輸液港的安裝通?；谝韵虑闆r：
治療時(shí)間：若患者接受的治療時(shí)間大于四周或治療周期較長(zhǎng)，醫(yī)生一般會(huì)建議選擇帶管時(shí)間長(zhǎng)的輸液裝置，如 PICC 管和輸液港。
藥物理化性質(zhì)：當(dāng)所輸注藥物刺激性強(qiáng)、毒副作用大時(shí)，例如紫杉醇、長(zhǎng)春瑞濱等藥物，使用外周血管輸液會(huì)快速破壞血管，對(duì)血管及周圍組織產(chǎn)生不良影響，還可能使皮膚色澤改變。此時(shí)，醫(yī)生會(huì)建議安裝 PICC 或輸液港，以保護(hù)血管和周圍組織。另外，若患者輸注非刺激性藥物，但因輸液時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致血管條件變差，護(hù)士會(huì)與醫(yī)生溝通，評(píng)估是否需要安裝深靜脈置管（如 PICC 或輸液港）來(lái)利于后續(xù)輸液和保護(hù)皮膚。
在決定是否安裝時(shí)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的治療方案、個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素、所用藥物以及血管狀況結(jié)合患者知情、自愿等綜合評(píng)估后，與患者及家屬溝通并給出建議。
問(wèn)：頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈等不同位置置管，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或并發(fā)癥方面存在哪些差異？如何判斷一名腫瘤患者適合在哪個(gè)位置置管？
答：在上述分享的PPT中有對(duì)比鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈以及 PICC 和輸液港的表格，其中幾種位置的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了對(duì)比，可供患者參考。
鎖骨下靜脈置管在臨床上使用相對(duì)較多，但風(fēng)險(xiǎn)也最高。其優(yōu)點(diǎn)是血栓形成率低，然而穿刺技術(shù)要求高，如果穿刺不當(dāng)，易引發(fā)氣胸、出血等問(wèn)題，危險(xiǎn)程度比其他部位的置管更高。
而頸內(nèi)靜脈置管對(duì)患者活動(dòng)限制較少，除了劇烈甩頭或頸部劇烈運(yùn)動(dòng)外，日常吃飯、提重物等活動(dòng)基本不受影響。但它的出血風(fēng)險(xiǎn)高，且管路位于頸部，容易發(fā)生脫管，不太適合長(zhǎng)期輸液，一般適用于短期（一個(gè)月以內(nèi)，尤其是一周以內(nèi)頻繁輸液）的重癥患者。
股靜脈置管對(duì)技術(shù)要求不高，但感染風(fēng)險(xiǎn)極大，因其位置靠近會(huì)陰部，患者尿液變質(zhì)等情況很容易引發(fā)感染。而且置管后患者活動(dòng)受限，所以一般只用于臥床患者，或在其他部位無(wú)法留置管路時(shí)才考慮使用。
相比之下，PICC和輸液港更適合腫瘤患者。它們既能滿足長(zhǎng)期輸液需求，又基本不影響患者日常生活。PICC管拔除后對(duì)身體和今后生活沒(méi)有影響，且感染風(fēng)險(xiǎn)低，更推薦使用PICC管輸入化療藥物。輸液港在拔除時(shí)相對(duì)復(fù)雜，因其有囊袋，需要縫針?lè)饪?，患者可根?jù)個(gè)人情況有針對(duì)性的選擇。
問(wèn)：患者如何判斷置管部位是否感染？感染早期都有哪些癥狀，如何識(shí)別和處理？導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是否常見(jiàn)？
答：患者可從局部和全身癥狀兩方面判斷置管部位是否感染。
局部癥狀表現(xiàn)為穿刺部位的紅腫、熱、痛、硬結(jié)，以及穿刺點(diǎn)有無(wú)分泌物，尤其是膿性分泌物滲出。全身癥狀則是出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、寒顫和低血壓，需考量管路使用和維護(hù)過(guò)程中是否接觸感染源，并排除其他感染源，進(jìn)而確定是否由導(dǎo)管感染所致。通常，感染早期以局部癥狀為主，出現(xiàn)全身癥狀時(shí)，感染可能已發(fā)展至中晚期。
經(jīng)檢索，國(guó)內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率約為11/1000，在居家或維護(hù)良好的情況下，發(fā)生率較低，與其他類型感染發(fā)生率相比，仍處于可接受范圍，患者無(wú)需過(guò)度緊張。
問(wèn)：懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，可采取哪些檢測(cè)方法確診？確診后是否需要立即拔除導(dǎo)管？哪些情況下可嘗試保留導(dǎo)管并使用抗生素治療？
答：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)，臨床上常用的檢測(cè)方法主要是血培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。不過(guò)，由于進(jìn)行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)需要先拔除導(dǎo)管，所以血培養(yǎng)更為常用。
醫(yī)生一般會(huì)采集兩個(gè)部位的血，一個(gè)是外周穿刺部位的血，另一個(gè)是從導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芩趥?cè)血管采集的血，通過(guò)對(duì)比兩套血培養(yǎng)的結(jié)果來(lái)判斷。如果培養(yǎng)結(jié)果顯示導(dǎo)管存在細(xì)菌感染，通常需要拔除導(dǎo)管；若導(dǎo)管培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，外周血培養(yǎng)卻檢測(cè)到細(xì)菌感染，這種情況下，在醫(yī)療監(jiān)測(cè)下，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室證據(jù)、患者生命體征及癥狀體征，可能會(huì)考慮保留導(dǎo)管，并通過(guò)導(dǎo)管輸入抗生素等藥物進(jìn)行治療?？傊?，是否拔除導(dǎo)管以及感染源的判斷，需要綜合多方面因素進(jìn)行考量。
問(wèn)：導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？如果患者出現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹、疼痛，是否可能與血栓有關(guān)？發(fā)生血栓后能否立即拔管？
答：導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素通常包括患者凝血狀態(tài)、管路選擇、血管條件等多個(gè)方面。
患者凝血狀態(tài)：患者凝血指標(biāo)是關(guān)鍵因素。部分患者處于高凝狀態(tài)，如老年患者入量不足，血液易呈高凝；腫瘤患者本身也常處于高凝狀態(tài)，這些情況都會(huì)使血栓發(fā)生率升高。
血管選擇：管腔直徑與血管直徑的匹配度很重要。管腔直徑與血管直徑至少應(yīng)有兩到四倍的差距，才適合置管，否則血栓風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，穿刺前常借助超聲測(cè)量血管內(nèi)徑，選擇較粗的大血管進(jìn)行置管，以降低風(fēng)險(xiǎn)。
管路材質(zhì)：管路材質(zhì)的選擇會(huì)影響血栓風(fēng)險(xiǎn)。若材質(zhì)過(guò)硬，對(duì)血管內(nèi)壁刺激過(guò)強(qiáng)，容易引發(fā)血栓。
穿刺操作問(wèn)題：穿刺時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、送管不順利、導(dǎo)管移位等情況，都是血栓形成的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。
血管條件：若血管此前輸注過(guò)刺激性藥物，內(nèi)壁有損傷，血小板和血細(xì)胞易附著，此時(shí)置管，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。所以，拔管后兩周至一個(gè)月內(nèi)，應(yīng)盡量避開(kāi)該血管再次置管。
如何降低血栓風(fēng)險(xiǎn)？其實(shí)從評(píng)估患者階段就要開(kāi)始預(yù)防，根據(jù)患者血管條件選擇合適型號(hào)的管子，例如3f或4f管子，還要定期測(cè)量手臂臂圍，通過(guò)臂圍變化監(jiān)測(cè)是否有血栓形成。如果置管側(cè)肢體腫脹、疼痛，也不一定與血栓有關(guān)，要結(jié)合患者的具體情況。例如，插完 PICC 管后，因大血管被占用，循環(huán)受限，可能會(huì)出現(xiàn)腫脹、疼痛，但這屬于正常應(yīng)激反應(yīng)。然而，若局部組織變硬、肢體溫度明顯升高，則可能是血栓形成的表現(xiàn)，這與單純因置管出現(xiàn)的短期應(yīng)激反應(yīng)不同。無(wú)論出現(xiàn)哪種情況，都應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行指導(dǎo)。
如果一旦出現(xiàn)血栓，以PICC管為例，患者出現(xiàn)血栓后不能馬上拔管，需等到血栓鈣化后才行。不拔管不影響管路使用，因?yàn)檠ㄍǔＴ诠苈吠獠?，?huì)逐漸附壁、鈣化。同時(shí)，一般會(huì)使用抗凝藥物，如低分子肝素，防止血栓繼續(xù)形成。由于導(dǎo)管前端位于深靜脈（一般是上腔靜脈），藥物和輸入物質(zhì)都從管腔內(nèi)走，所以血栓不影響管路正常使用。在血栓未鈣化且未經(jīng)超聲證實(shí)的情況下，拔管可能導(dǎo)致新的血栓脫落，因此絕對(duì)不能發(fā)生血栓后就立即拔管。
問(wèn)：導(dǎo)管異位的發(fā)生率高嗎？異位的常見(jiàn)位置有哪些？不同位置的異位對(duì)患者有何影響？
答：導(dǎo)管異位在臨床較為常見(jiàn)。由于個(gè)體血管存在差異，并非完全相同且按標(biāo)準(zhǔn)生長(zhǎng)，再加上日常習(xí)慣、血管粗細(xì)等因素影響，導(dǎo)管容易走向粗直的血管，進(jìn)而發(fā)生異位。
導(dǎo)管異位發(fā)生率并沒(méi)有明確給出。常見(jiàn)的異位位置有頸內(nèi)靜脈、腋下、胸壁靜脈（從深靜脈經(jīng)鎖骨進(jìn)入胸壁靜脈，再過(guò)渡到淺靜脈）等。
不同位置的異位對(duì)患者的影響主要體現(xiàn)在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)和藥物輸送效果方面。導(dǎo)管異位最主要的問(wèn)題是容易形成血栓，因?yàn)閷?dǎo)管無(wú)法到達(dá)指定位置，血流量不佳，增加了血栓形成的可能性。例如導(dǎo)管異位到頸內(nèi)靜脈，藥物先經(jīng)頸內(nèi)靜脈循環(huán)，與在上腔靜脈直接通過(guò)心臟體循環(huán)、肺循環(huán)到達(dá)代謝部位相比，藥物輸送效果和代謝效率不同，可能影響治療效果。
問(wèn)：在頸內(nèi)靜脈置管時(shí)，是否存在發(fā)生氣胸風(fēng)險(xiǎn)？對(duì)于頸部短粗、肥胖或既往頸部手術(shù)史的患者，是否只能選擇替代通路？小量氣胸、中大量氣胸或張力性氣胸等不同情況，患者分別如何應(yīng)對(duì)？
答：頸內(nèi)靜脈置管存在發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，但概率相對(duì)較低，鎖骨下靜脈置管發(fā)生氣胸的概率會(huì)略高。為降低頸內(nèi)靜脈置管時(shí)氣胸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可采取以下措施：一是利用發(fā)達(dá)的超聲技術(shù)定位血管，減少穿刺過(guò)程中誤入胸腔導(dǎo)致氣胸的情況；二是通過(guò)醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)定位后穿刺，也有助于降低風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者的配合程度也很關(guān)鍵，若患者能采取頭低腳高位、頭部保持中立位，可降低風(fēng)險(xiǎn)；但如果患者亂動(dòng)、搖頭，尤其是一些老年患者頭部無(wú)法擺正，穿刺時(shí)就容易誤針刺入胸腔引發(fā)氣胸。
對(duì)于頸部短粗、肥胖或既往頸部手術(shù)史的患者，并非只能選擇替代通路。在充分評(píng)估和準(zhǔn)備下，仍可嘗試頸內(nèi)靜脈置管，但操作難度和風(fēng)險(xiǎn)可能增加，需要更謹(jǐn)慎操作。
針對(duì)不同類型的氣胸，應(yīng)對(duì)方式如下：
小量氣胸：當(dāng)肺部被壓縮小于 20% 時(shí)為小量氣胸，一般無(wú)需特殊處理，可自行吸收。在此期間，要密切觀察患者的血氧和呼吸狀況。
中大量氣胸：這種情況需要進(jìn)行閉式胸腔引流術(shù)，將胸腔內(nèi)的氣體排出。
張力性氣胸：在置管引起的案例中較少見(jiàn)，多由外傷導(dǎo)致。張力性氣胸較為嚴(yán)重，氣體只進(jìn)不出，會(huì)使肺部被壓縮得越來(lái)越小，胸腔空間不足。一旦發(fā)生，需要緊急手術(shù)，或安裝能緩解癥狀的裝置來(lái)處理。
問(wèn)：靜脈導(dǎo)管在置入時(shí)、使用期間或拔出時(shí)，是否會(huì)發(fā)生空氣栓塞？管內(nèi)如果產(chǎn)生氣泡，是否需要進(jìn)行處理？
答：靜脈導(dǎo)管在置入、使用或拔出時(shí)，均有可能發(fā)生空氣栓塞，但該情況較為少見(jiàn)，在臨床工作中并不常見(jiàn)?？諝馑ㄈ峭耆梢灶A(yù)防和避免的：
在標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)中，排氣是關(guān)鍵步驟，無(wú)論是置管時(shí)使用的注射器內(nèi)液體，還是輸液過(guò)程中的器具，都要確保無(wú)氣體殘留。
保證輸液系統(tǒng)的相對(duì)密閉性，用鹽水填滿系統(tǒng)，避免形成空腔，可有效降低空氣栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在加壓輸液或輸血時(shí)，發(fā)生空氣栓塞的可能性相對(duì)較高。正常輸液時(shí)，血管內(nèi)壓力與大氣壓平衡后液體便不再滴落，但在使用加壓袋加速輸液時(shí)，如輸甘露醇等情況，若液體輸空則有可能出現(xiàn)空氣栓塞。
一旦發(fā)生空氣栓塞，患者也無(wú)需恐慌，可采取以下急救措施：
調(diào)整體位：采取頭低腳高右側(cè)位，因?yàn)闅怏w較輕，頭低腳高位能使氣體向上走，對(duì)循環(huán)的影響最小化。
避免空氣進(jìn)一步進(jìn)入：這是臨床急救的重要步驟，要及時(shí)填補(bǔ)可能漏氣的部位，防止空氣繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)。
吸氧：保證患者的氧合，維持身體的正常氧供。在特別嚴(yán)重的情況下，可能需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇。
關(guān)于輸液過(guò)程中少量氣泡進(jìn)入血管的情況，不必過(guò)于擔(dān)心。人體血液中本身就含有一定量的氣體，在正常的說(shuō)話、肺循環(huán)氣體交換過(guò)程中，都有氣體進(jìn)入血液，只是肉眼看不見(jiàn)。輸液時(shí)進(jìn)入血管的少量氣泡，通常攜帶的空氣量?jī)H零點(diǎn)零幾毫升，對(duì)身體不會(huì)造成任何影響，甚至到了肺組織后還能增加血氧氧合。
問(wèn)：在置管后，患者如何正確觀察和維護(hù)導(dǎo)管通暢性？導(dǎo)管堵塞的常見(jiàn)原因是什么，如何預(yù)防？如果發(fā)生堵塞，如何處理？
答：置管后，患者可通過(guò)以下方式正確觀察和維護(hù)導(dǎo)管通暢性：
觀察方法：在輸液過(guò)程中，可通過(guò)觀察輸液速度判斷導(dǎo)管是否通暢。一般來(lái)說(shuō)，若輸液速度能達(dá)到每分鐘80滴左右，說(shuō)明管路通暢；若輸液速度明顯減慢，或者在沖管時(shí)明顯感覺(jué)到有阻力，則提示管路可能出現(xiàn)問(wèn)題。
維護(hù)方法：定期維護(hù)導(dǎo)管，輸注藥物前后要用脈沖式的方法封管。這是因?yàn)槊}沖式封管會(huì)產(chǎn)生類似漩渦的水流，能避免藥物沉渣黏附在管路內(nèi)壁，從而降低堵塞風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)單直接推進(jìn)式的沖管方法不可取。
導(dǎo)管堵塞的常見(jiàn)原因包括：
管路打折：在輸入液體過(guò)程中，管路可能會(huì)發(fā)生打折，影響液體流動(dòng)。
回血堵管：部分患者或陪護(hù)人員在液體走空后，若采用擠壓輸液管排氣的錯(cuò)誤操作（這種操作在外周血管輸液可行，但深靜脈血管不行），會(huì)導(dǎo)致血液回流堵塞管路。
藥物沉渣：藥物在管路內(nèi)殘留形成沉渣，堵塞管路。
血凝塊堵塞：血液在管路內(nèi)凝固形成血凝塊，造成堵塞。
在預(yù)防導(dǎo)管堵塞時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：避免輸液過(guò)程中管路打折；密切關(guān)注輸液情況，避免液體走空。若未使用自動(dòng)止液型輸液器，液體走空，不要隨意擠壓輸液管排氣，防止回血堵管；按照要求定期維護(hù)導(dǎo)管，采用正確的脈沖式封管方法。
如果發(fā)生導(dǎo)管堵塞，可根據(jù)堵塞原因進(jìn)行處理：
機(jī)械性堵塞：檢查管路是否打折，若有打折，調(diào)整管路位置；若懷疑導(dǎo)管貼壁，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下嘗試調(diào)整患者體位等方法解決。
藥物堵塞：如果是酸性藥物堵塞，可用堿性液體（如碳酸氫鈉）沖管；若是堿性藥物堵塞，則用酸性液體沖管，以溶解堵塞物，使導(dǎo)管恢復(fù)通暢。
血栓性堵塞：一般可使用尿激酶等溶栓藥物進(jìn)行處理。如果進(jìn)行早期處理，多數(shù)情況下能夠疏通堵塞的管路。
問(wèn)：在置管期間，患者如何正確清潔和維護(hù)導(dǎo)管周圍的皮膚？如果出現(xiàn)紅腫、疼痛或滲液，患者應(yīng)如何處理？
答：在置管期間，患者可以按照以下原則清潔和維護(hù)導(dǎo)管周圍皮膚：首先，保持皮膚清潔干燥，注意觀察貼膜是否有卷邊情況，若有應(yīng)及時(shí)處理。其次，洗澡時(shí)做好防護(hù)措施，避免導(dǎo)管周圍皮膚進(jìn)水。按照規(guī)定定期換藥、沖管，消毒時(shí)嚴(yán)格遵循 PICC 或輸液港的消毒規(guī)范，包括消毒范圍、手法及所使用的消毒液等要求。
如果導(dǎo)管周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛或滲液，患者應(yīng)采取以下措施：
不要自行揭開(kāi)貼膜處理，尤其是懷疑 PICC 置管處出現(xiàn)局部紅腫熱痛時(shí)，應(yīng)盡快前往醫(yī)院就診，排查是否為導(dǎo)管相關(guān)性感染或血栓形成，也可能是導(dǎo)管對(duì)皮膚產(chǎn)生的應(yīng)激性反應(yīng)（過(guò)敏） 。
患者自身要做好記錄，如紅腫出現(xiàn)的時(shí)間、范圍，是否有滲液，疼痛評(píng)分指數(shù)等，這些信息在就醫(yī)時(shí)能為醫(yī)生提供重要參考，有助于更準(zhǔn)確地判斷病情和制定治療方案。此外，還可自行關(guān)注臂圍變化，監(jiān)測(cè)相關(guān)血液指標(biāo)。
問(wèn)：置管后，患者的日?；顒?dòng)（如洗澡、運(yùn)動(dòng)等）需要注意哪些事項(xiàng)？深靜脈置管的日常維護(hù)包括哪些關(guān)鍵步驟？患者是否可以居家自行處理？
答：患者在置管后，以PICC管為例，患者日?；顒?dòng)需要注意：一般的居家活動(dòng)，如吃飯、刷牙、寫字等不受影響，簡(jiǎn)單的家務(wù)活動(dòng)，像洗碗、煮飯、洗衣服等也可以進(jìn)行。應(yīng)避免提重物，以及做拖地、伸手去高處夠東西、打羽毛球等可能導(dǎo)致導(dǎo)管移位或損傷的活動(dòng)。
深靜脈置管的日常維護(hù)關(guān)鍵步驟包括更換敷料和導(dǎo)管沖洗，但這些不建議患者居家自行處理，原因如下：
操作規(guī)范嚴(yán)格：深靜脈置管的維護(hù)操作要求嚴(yán)格，并非簡(jiǎn)單用消毒液擦拭后覆蓋薄膜。例如，對(duì)消毒液的選擇有規(guī)定，目前常用洗必泰，若患者對(duì)酒精過(guò)敏則需用碘伏；消毒手法上，消毒范圍、力度、順序（如內(nèi)三圈外三圈，特定方向）等都有明確規(guī)范。
保證無(wú)菌和安全困難：居家自行維護(hù)難以保證無(wú)菌環(huán)境和操作的安全性。比如固定貼膜不能起邊，要防止被汗液、水蒸氣等影響。夏天貼膜下易出現(xiàn)水蒸氣，患者自行揭開(kāi)晾干再貼上的做法很不安全，因?yàn)殡y以保證貼膜粘膠面無(wú)菌，而醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)大量練習(xí)才能確保操作符合規(guī)范。
問(wèn)：PICC拆除后需再安裝，是否需要更換位置？
答：PICC 拆除后若需再安裝，原則上是需要更換位置的，特別是 PICC 管和鎖骨下靜脈置管。在拔管后不足一個(gè)月的情況下，必須更換位置。因?yàn)榍耙淮沃霉芤呀?jīng)對(duì)血管造成了損傷，若短期內(nèi)再次使用同一根血管，血管內(nèi)壁細(xì)胞會(huì)與管路發(fā)生反應(yīng)，進(jìn)一步破壞血管，不利于患者身體健康。
通常在這種情況下，會(huì)更換置管部位或血管。例如，上一次選擇貴要靜脈置管，再次置管時(shí)若沒(méi)有更合適的血管，可選擇正中靜脈；如果條件允許，還可以將置管位置從左邊換到右邊，或者從右邊換到左邊。
熱門跟貼