關(guān)鍵詞：乙狀結(jié)腸癌 肝轉(zhuǎn)移 卵巢轉(zhuǎn)移
病例討論時(shí)間：2025-03-13
匯報(bào)者：張禮 四川省腫瘤醫(yī)院
MDT討論專家：玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院（放射科-符桔、病理科-廖廣界、腫瘤化療科-顧雨林、腹盆腔腫瘤科-黎霜、外科-李曉和）
一、病例介紹
患者基本情況
基本信息:女性，50歲，體重：51kg，身高：153cm，體表面積：1.45 kg/m2，ECOG：1分。
主訴：大便次數(shù)增多伴暗紅色血便1月余。
現(xiàn)病史：2019-8-2 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡：距肛門20cm處可見一環(huán)腔生長(zhǎng)腫塊，腸腔狹窄內(nèi)鏡不能通過，活檢質(zhì)脆，易出血，內(nèi)鏡診斷：乙狀結(jié)腸癌？腸鏡病理：腺癌。2019-8-5 腹部CT：乙狀結(jié)腸占位，考慮結(jié)腸癌，伴周圍多發(fā)淋巴結(jié)。肝左外葉低強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定。胸部CT未見明顯異常。
既往史：高血壓病史2年，藥物控制良好，其余無(wú)特殊。
家族史，個(gè)人史：無(wú)特殊。
體格檢查：神清，精神可，生命體征平穩(wěn)，腹部無(wú)壓痛，反跳痛等。直腸指檢：未捫及新生物。
輔助檢查：CEA、CA199正常。
治療經(jīng)過
影像學(xué)評(píng)估
2019-8-5 腹部：乙狀結(jié)腸占位，考慮結(jié)腸癌，伴周圍多發(fā)淋巴結(jié)；肝左外葉低強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶，性質(zhì)待定。
建議患者進(jìn)一步完善全腹部MRI或PET-CT等，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。
初步判斷：初始可切除、同時(shí)性腸癌肝轉(zhuǎn)移患者。CRS評(píng)分：2分。治療目標(biāo)：NED治療策略：手術(shù)。
乙狀結(jié)腸癌+肝轉(zhuǎn)移同時(shí)切除術(shù)
2019-8-10日在我院全麻下行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)+肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。
術(shù)后病理："乙狀結(jié)腸"腺癌（浸潤(rùn)潰瘍型 4*3*1.5cm），侵至漿膜外脂肪。腫瘤平面腸壁淋巴結(jié)(2/12)見癌轉(zhuǎn)移。"肝腫瘤"內(nèi)見癌組織轉(zhuǎn)移。
免疫組化：腫瘤細(xì)胞：CK20(+)、Ki-67(70%)、P53(+)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、CK7(-)。
基因：K-ras突變、N-ras、Braf、PIK3CA未見突變。
術(shù)后分期：pT4aN1bM1a，IVa期。
術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸腺癌伴肝轉(zhuǎn)移術(shù)后（pT4aN1bM1a，IVa期，pMMR，K-ras突變）；高血壓。
術(shù)后輔助：FOLFOX
術(shù)后全面復(fù)查未見腫瘤殘留以及其余新病灶，CEA、CA199正常?；颊哌_(dá)到NED狀態(tài)。
術(shù)后輔助化療（mFOLFOX6）：2019-9-19至 2020-5-3 行12周期FOLFOX化療8個(gè)月（期間疫情有延誤）。
療效評(píng)估：期間評(píng)估未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。
2020.12中斷復(fù)查。
PFS1=19m。
術(shù)后輔助：盆腔轉(zhuǎn)移
2021-2月起患者自覺腹脹、陰道每日少量流血。
2021-3月復(fù)查血腫瘤指標(biāo)升高（CEA 10.31ng/ml，CA125 610.5U/ml，CA199 66.07U/ml）。
2021-3-19 PET-CT評(píng)估：盆腔巨大混合密度團(tuán)塊（直徑約11.7*7.7cm），F(xiàn)DG代謝不均勻增高，考慮左附件來(lái)源惡性病變可能性大。盆腹腔大量積液，雙側(cè)胸腔積液。肝左葉術(shù)后改變，肝脾包膜下積水，右頸根部淋巴結(jié)考慮炎癥可能。
盆腔姑息減瘤術(shù)
MDT討論，考慮腫瘤負(fù)荷大，建議行姑息減瘤術(shù)。
2021-03-29全麻下行經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)。
術(shù)中見：盆腹腔有淡黃色腹水約4000ml。右側(cè)卵巢囊實(shí)性腫瘤，大小約17*14cm，表面見一破口，內(nèi)見壞死組織。子宮直腸窩可見潰爛組織，大小約2*3cm。
術(shù)后病理：游離組織見腺癌浸潤(rùn)伴大片壞死；“后穹窿組織”肉芽組織，萎縮性內(nèi)膜，宮頸慢性炎，左卵巢白體，左輸卵管，左、右宮旁，“大網(wǎng)膜”，“闌尾”，“腹壁結(jié)節(jié)”脂肪組織均陰性。盆腔腫塊：腺癌，腫瘤細(xì)胞CK7(-)、CK20(+)、ER(-)、PR(-)、P53(+++)、villin(+)、CDX2(+)、Ki－67(60％)、vim(-)、P16(-/+)，符合腸腺癌表型。
“右卵巢”腺癌伴出血、壞死，17×14×6cm，結(jié)合病史符合轉(zhuǎn)移性?！坝衣殉病毕侔[瘤細(xì)胞CK20(+)、CDX-2(+)、ER(-)、PR(-)、CK7(-)、Vimentin(-)、WT-1(-)、p53(+++)、ki67陽(yáng)性率70％、p16灶(+)，結(jié)合病史，符合腸腺癌轉(zhuǎn)移?！坝逸斅压堋标幮浴?/p>
基因：K-ras突變，N-ras、Braf、PIK3CA未見突變。
術(shù)后基線評(píng)估：吻合口旁結(jié)節(jié)
2021-4-26 腹部CT平掃＋增強(qiáng)：結(jié)腸吻合口前緣數(shù)枚小結(jié)節(jié)（較大者大小約1.5cmx1.5cm）。
肝右葉實(shí)質(zhì)強(qiáng)化欠均，肝右葉小血管瘤，肝左外葉囊腫首先考慮，盆腔少許積液，與前片相仿，請(qǐng)隨訪。右腎囊腫。右側(cè)會(huì)陰部囊性灶伴可疑鈣化，考慮前庭大腺囊腫可能，建議結(jié)合婦科檢查。
CEA 4.2ng/ml，CA125 405.5U/ml，CA199 39.07U/ml。
一線治療：貝伐單抗+FOLFIRI
2021-4-26至2021-11-20行晚期一線10周期貝伐單抗聯(lián)合FOLFIRI方案化療6個(gè)月，期間療效評(píng)估：SD。
2021-7-10 腹部CT增強(qiáng)：結(jié)腸吻合口前緣及左旁數(shù)枚小結(jié)節(jié)，較前片（2021.4.26）前緣部分結(jié)節(jié)變小。
一線維持：貝伐單抗+卡培他濱
2021-12-21至2023-4-8行一線貝伐單抗聯(lián)合卡培他濱維持治療16個(gè)月余。
治療期間，患者手足綜合征嚴(yán)重，卡培他濱減量（3粒 bid---2粒 bid）。
期間定期療效評(píng)估：SD（期間建議患者咨詢放療，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕）。
PFS2=24m。
一線療效評(píng)估：PD
2023-4-15評(píng)估療效：PD（吻合口旁結(jié)節(jié)增大，新增前下腹壁轉(zhuǎn)移）。
2023-4-15腹部CT增強(qiáng)：結(jié)腸吻合口旁小結(jié)節(jié)及直腸系膜結(jié)節(jié)灶較前片（2022-11-26）有所增大，新增前下盆壁肌層內(nèi)斑片灶，考慮轉(zhuǎn)移。
CEA 3.5ng/ml，CA199 55.8U/ml。
二線治療：貝伐單抗+mFOLFOX6
2023-5-5至2023-8-26予二線6周期mFOLFOX6化療聯(lián)合貝伐單抗靶向治療近4月。
期間療效評(píng)估：SD。
二線維持：貝伐單抗+替吉奧
2023-9-21至2024-9-1予替吉奧聯(lián)合貝伐單抗靶向維持治療12個(gè)月，具體：替吉奧50mg bid d1-14 + 貝伐單抗400mg Q21d。
期間療效評(píng)估：SD。
PFS3=16m。
二線療效評(píng)估：PD
2024-9-20評(píng)估療效：PD（前下腹壁轉(zhuǎn)移增大，右側(cè)陰道殘端結(jié)節(jié)）。
2024-9-20 腹部CT增強(qiáng)：術(shù)區(qū)右側(cè)陰道殘端結(jié)節(jié)樣病灶較前范圍增大，前下盆壁肌層內(nèi)斑片灶較前范圍增大，盆腔極少量積液。
PET-CT評(píng)估
2024-09-21 PET-CT ：
結(jié)腸癌術(shù)后、肝轉(zhuǎn)移灶及全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)后改變；
右側(cè)陰道殘端腫瘤復(fù)發(fā)可能，大小約24*16mm軟組織影，F(xiàn)DG代謝增高，SUVmax=5.0；
前下盆壁肌層（SUVmax=5.5）、右側(cè)結(jié)腸旁溝結(jié)節(jié)狀FDG代謝增高（SUVmax=6.3），考慮腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移可能；
肝臟左葉術(shù)后改變；殘余肝臟FDG代謝未見異常。
三線治療：貝伐珠單抗+TAS 102
建議患者復(fù)測(cè)MMR、明確MSI、PD-L1、TMB、HER-2等基因狀態(tài)，患者拒絕。
2024-9-24至2025-2-15行三線貝伐珠單抗+tas-102聯(lián)合治療5月。具體：貝伐珠單抗400mg+TAS-102 50mg bid d1-d5；d8-d12，Q28d。
PFS4：＞5月。
期間療效評(píng)估：SD。
治療小結(jié)
二、病例討論
問題 1：請(qǐng)談?wù)剬?duì)這個(gè)患者治療過程的體會(huì)及后續(xù)治療的建議。
玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院-放射科-符桔：
首先，雖然患者在術(shù)前2019年8月份的CT檢查中所提供的切片數(shù)量較少，但我們?nèi)阅軠?zhǔn)確地觀察到位于乙狀結(jié)腸側(cè)的腫瘤。該腫瘤的長(zhǎng)度累及腸壁的各層，在左側(cè)腹部的位置，腫瘤的漿膜面較為粗糙，表面呈現(xiàn)凹凸不平且?guī)в袖忼X狀的凸起，這表明腫瘤可能已經(jīng)累及到漿膜層。此外，在鄰近區(qū)域我們還發(fā)現(xiàn)了一枚腫大且不均勻強(qiáng)化的淋巴結(jié)。因此，從局部分析來(lái)看，該腫瘤可能已經(jīng)達(dá)到T4a級(jí)別。
另外，肝臟的病灶雖然在CT中表現(xiàn)為一個(gè)孤立的結(jié)節(jié)，但對(duì)于結(jié)直腸癌患者而言，這種肝臟腫瘤通過手術(shù)切除的可能性非常高。因此，我們建議進(jìn)一步進(jìn)行MRI以完善檢查，排除CT無(wú)法發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)其他小病灶。
然而，這位病人最終未能進(jìn)行上述MRI檢查。針對(duì)該病人，我們術(shù)前進(jìn)行了分期評(píng)估，考慮為T4aN1a，因?yàn)槟[瘤僅累及一個(gè)層面，僅發(fā)現(xiàn)了一枚淋巴結(jié)，且臨床上未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2021年3月份，病人進(jìn)行了PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)盆腔有一個(gè)巨大的囊性腫塊，代謝活性呈不均勻性增高，并伴有少量腹水。這些表現(xiàn)較為典型地提示惡性腫瘤，但該腫塊究竟是轉(zhuǎn)移性還是原發(fā)性的，仍需結(jié)合病理檢查結(jié)果進(jìn)一步確定。
在2021年4月至2023年4月期間，病人的腫瘤總體處于穩(wěn)定狀態(tài)。然而，到了2024年4月和5月，新增的淋巴結(jié)提示腫瘤出現(xiàn)了進(jìn)展。2024年9月份，陰道旁淋巴結(jié)的增大也進(jìn)一步提示腫瘤的進(jìn)展。最后，在2025年2月份的檢查中，盆腔的一個(gè)淋巴結(jié)目測(cè)較2024年11月份有所增大，但是否已達(dá)到腫瘤進(jìn)展的狀態(tài)，還需通過具體的量化數(shù)據(jù)對(duì)比病灶大小來(lái)確認(rèn)。
玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院-病理科-廖廣界：
根據(jù)PPT中文字描述，以下是我的解讀和建議。首先，我們有兩個(gè)重要的病理報(bào)告。第一個(gè)是2019年乙狀結(jié)腸術(shù)后病理，描述為明確的腺癌，并且已經(jīng)侵犯到漿膜外的脂肪。但這個(gè)“漿膜外的脂肪”具體指的是哪個(gè)部位的脂肪，有些不明確。結(jié)合之前影像科醫(yī)生的分析，認(rèn)為達(dá)到T4a級(jí)別是合理的。
第二個(gè)病理報(bào)告涉及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性癌組織。免疫組化顯示腫瘤細(xì)胞特征，雖然PPT匯報(bào)中未明確部位，但推測(cè)可能是乙狀結(jié)腸腺癌。免疫組化標(biāo)記：CK20陽(yáng)性、Ki-67為70%、P53陽(yáng)性、錯(cuò)配修復(fù)蛋白陽(yáng)性，而CK7陰性。根據(jù)這些標(biāo)記分析，支持大腸原發(fā)腺癌的診斷。關(guān)于P53陽(yáng)性，是指突變型還是野生型陽(yáng)性，需要進(jìn)一步分析，但很可能是指突變型。2019年的病理分析支持pT4aN1bM1a的診斷。同時(shí)，建議對(duì)肝內(nèi)腫瘤進(jìn)行免疫組化檢查，以排除原發(fā)性肝癌，因?yàn)樗菃蝹€(gè)結(jié)節(jié)。
2021年婦科的病理報(bào)告，涉及子宮、附件的樣本。文字解讀顯示盆腔腫塊及右卵巢的病變可明確診斷。免疫組化結(jié)果：CK7陰性、CK20陽(yáng)性，支持腸型腺癌。雖然無(wú)法查看圖像，但卵巢原發(fā)腸型腺癌較少見，通常CK20陰性。因此，這里支持轉(zhuǎn)移性腺癌，種植到附件的可能性較大。P53(+++)，推測(cè)為突變型。右卵巢的免疫組化與之前的結(jié)果相似，表明符合大腸腺癌種植轉(zhuǎn)移至卵巢伴有P53突變。
因?yàn)槁殉材[塊明顯，建議使用PAX8標(biāo)記進(jìn)行診斷支持。如果PAX8陽(yáng)性，則支持卵巢原發(fā)性病變；如果陰性，則支持大腸癌種植性轉(zhuǎn)移。
玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院-腫瘤化療科-顧雨林：
對(duì)于這個(gè)病例的討論，我深感這個(gè)治療過程的成功和復(fù)雜性。患者從2019年開始接受治療，到現(xiàn)在已經(jīng)超過五年，這在結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的病例中是相當(dāng)成功的。
術(shù)后的輔助化療方案采用了FOLFOX，這是一種常用且有效的術(shù)后輔助化療方案，特別是對(duì)于結(jié)直腸癌患者。這種方案在術(shù)后兩年內(nèi)有效地控制了病情進(jìn)展，直到2021年3月才發(fā)現(xiàn)腫瘤有進(jìn)展的跡象。隨后，結(jié)合基因檢測(cè)的結(jié)果，開始了化療加靶向治療，這符合目前晚期結(jié)直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療方案，顯示出良好的臨床療效。
在一線治療達(dá)到SD后，采用貝伐珠單抗聯(lián)合卡培他濱進(jìn)行維持治療，這種方法旨在延長(zhǎng)患者的OS并改善生活質(zhì)量。二線治療在六個(gè)月后進(jìn)行，繼續(xù)采用貝伐珠單抗聯(lián)合化療的策略，這種跨線治療策略顯示出良好的療效。對(duì)于晚期結(jié)直腸癌患者，選擇合適的治療方案非常重要，關(guān)鍵在于延長(zhǎng)生存期并提高生活質(zhì)量。
張教授介紹的病例中，二線方案使用貝伐珠單抗聯(lián)合mFOLFOX6化療，后續(xù)維持治療時(shí)使用貝伐珠單抗聯(lián)合替吉奧(S-1)，S-1這種口服藥物的使用為患者提供了便利。這種用藥方案不僅簡(jiǎn)化了治療過程，還減少了患者的住院時(shí)間，提高了生活質(zhì)量。三線治療使用貝伐珠單抗聯(lián)合TAS 102，是最新指南推薦的治療選擇。從2024年9月到2025年3月，這一方案的應(yīng)用也達(dá)到了最佳療效?？傮w來(lái)看，我對(duì)整個(gè)治療過程中內(nèi)科的化療方案和聯(lián)合靶向治療方案表示認(rèn)可。
對(duì)于后線治療的選擇，如果病情出現(xiàn)進(jìn)展，我們可以考慮多種檢查和治療方案。首先可以進(jìn)行HER2的檢查，考慮免疫藥物治療。此外，抗血管生成的靶向藥物如貝伐珠單抗，或者小分子抗血管生成藥物聯(lián)合免疫治療，以及瑞戈非尼或侖伐替尼等，都是可以考慮的選擇。
總的來(lái)說，如果現(xiàn)在出現(xiàn)進(jìn)展，建議進(jìn)一步做HER2方面的檢查，考慮使用抗HER2藥物治療或聯(lián)合免疫治療。目前在惡性腫瘤的治療中，免疫治療已經(jīng)成為不可或缺的治療手段。但是免疫治療對(duì)患者的要求相對(duì)較高，主要適用于突變幾率較大或MSI-H的患者。到了三四線治療，特別是四線以后，標(biāo)準(zhǔn)治療方案較少，我們可以考慮使用前幾線未使用過的藥物。
在整個(gè)治療過程中，需要注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，要特別關(guān)注高血壓和蛋白尿的情況。我們既要維持治療效果，也要監(jiān)測(cè)毒性，避免對(duì)其他器官造成嚴(yán)重的毒副作用。因此，定期監(jiān)測(cè)血壓和蛋白尿等指標(biāo)是非常必要的。
玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院-腹盆腔腫瘤科-黎霜：
這是一個(gè)從初診到目前已經(jīng)存活五年多的成功案例。初診時(shí)，患者被診斷為結(jié)腸癌，并伴有肝轉(zhuǎn)移。初期通過同步的原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)切除，術(shù)后進(jìn)行輔助化療，一年多后，患者首次出現(xiàn)盆腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。從第一次復(fù)發(fā)到現(xiàn)在，已經(jīng)有四年的時(shí)間。
關(guān)于“結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移病灶減瘤術(shù)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)”問題，雖然我見到的病例不多，但通過參與MDT討論，積累了一些經(jīng)驗(yàn)。減瘤手術(shù)通常用于無(wú)法實(shí)現(xiàn)R0切除的病例。張教授的病例中，患者卵巢轉(zhuǎn)移的腫瘤較大，經(jīng)過MDT討論，認(rèn)為腫瘤負(fù)荷較大，適合進(jìn)行減瘤手術(shù)。手術(shù)后，患者在該部位未再?gòu)?fù)發(fā)，表明手術(shù)非常成功。盡管術(shù)后盆腔仍有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或種植病灶，這可能是手術(shù)前未檢測(cè)到或術(shù)后新發(fā)的。
減瘤手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于減少腫瘤負(fù)荷，改善生存率。特別是對(duì)于腫瘤負(fù)荷大且全身治療效果不佳的患者，減瘤手術(shù)可以作為一種選擇。然而，手術(shù)的劣勢(shì)在于如果無(wú)法實(shí)現(xiàn)R0切除，手術(shù)對(duì)患者的打擊可能導(dǎo)致其他部位的轉(zhuǎn)移。盡管如此，整體來(lái)看，該病例的手術(shù)是成功的。對(duì)于是否進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的減瘤手術(shù)，需要MDT團(tuán)隊(duì)的討論。
至于下一步的治療，考慮到患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移至今已有四年，卵巢轉(zhuǎn)移病灶已切除，目前的殘留病灶局限在盆腔和腹壁。患者的全身治療效果有限，繼續(xù)全身治療可能效果不佳。因此，我認(rèn)為局部治療是一個(gè)合適的時(shí)機(jī)。局部治療可以選擇外照射放療，應(yīng)該能夠覆蓋目前的殘留病灶。對(duì)于腹壁的轉(zhuǎn)移病灶，如果距離盆腔較遠(yuǎn)，可以考慮局部放療或其他局部治療方式，比如放射性粒子植入等。
三、MDT小結(jié)
玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院-外科-李曉和：
首先，這是一個(gè)初診為乙狀結(jié)腸癌伴有肝轉(zhuǎn)移的病例，而且是可切除的。四川省腫瘤醫(yī)院外科團(tuán)隊(duì)選擇了一期手術(shù)，同時(shí)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，達(dá)到了R0 NED的狀態(tài)。這個(gè)治療選擇完全符合NCCN指南和CSCO指南的推薦，是一個(gè)非常成功的治療決策。病理結(jié)果顯示為Ⅳa期，隨后進(jìn)行了術(shù)后輔助治療。
然而，在后續(xù)出現(xiàn)庫(kù)肯勃瘤（Krukenberg瘤）時(shí)的處理方式值得商榷。當(dāng)時(shí)選擇了全子宮切除加雙側(cè)卵巢附件切除以及大網(wǎng)膜切除術(shù)，這個(gè)手術(shù)方式類似于卵巢癌的根治性手術(shù)。從匯報(bào)PPT中沒有看到快速病理的相關(guān)信息，最終證實(shí)為結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移。這里需要反思的是，手術(shù)范圍是否過大了。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者來(lái)說，過大的手術(shù)范圍會(huì)嚴(yán)重破壞患者的免疫功能。如果是我們來(lái)處理，可能會(huì)先行活檢明確病理，如果確認(rèn)是轉(zhuǎn)移瘤，僅切除雙側(cè)卵巢附件就足夠了，沒有必要切除子宮和大網(wǎng)膜，因?yàn)檫@些并非轉(zhuǎn)移病灶的責(zé)任部位。
這一點(diǎn)從術(shù)后不久就出現(xiàn)術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)可以得到印證。我相信在婦科手術(shù)時(shí)是沒有吻合口旁復(fù)發(fā)的，如果當(dāng)時(shí)有的話，1.5厘米的病灶在手術(shù)中應(yīng)該能夠觸及并切除。這個(gè)現(xiàn)象驗(yàn)證了過大的手術(shù)范圍對(duì)晚期腫瘤患者免疫功能的破壞，提醒我們手術(shù)范圍應(yīng)該適度，只要達(dá)到目的即可。
目前患者狀態(tài)穩(wěn)定，PET-CT顯示下腹、右側(cè)旁溝和陰道殘端有三處結(jié)節(jié)，經(jīng)過三線藥物治療，PFS＞5個(gè)月。這時(shí)候又到了需要MDT團(tuán)隊(duì)決策的階段?？紤]到目前只是局部腫瘤復(fù)發(fā)，從外科角度來(lái)看，這三處PET-CT發(fā)現(xiàn)的病灶完全可以通過手術(shù)切除，而且手術(shù)難度不大，風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)患者的損傷也較小。因此，在這個(gè)階段，外科介入是一個(gè)值得考慮的選擇。
總的來(lái)說，這確實(shí)是一個(gè)治療比較成功的病例，患者從初診到現(xiàn)在經(jīng)過了系統(tǒng)的治療，生存期已經(jīng)相當(dāng)長(zhǎng)了。但是在治療過程中，確實(shí)存在一些值得我們討論和反思的地方，特別是在手術(shù)范圍的選擇上。這也提醒我們?cè)谥委熗砥谀[瘤時(shí)，要充分權(quán)衡手術(shù)的范圍，在達(dá)到治療目的的同時(shí)，盡量減少對(duì)患者免疫功能的破壞。
病例來(lái)源：四川省腫瘤醫(yī)院
編輯：三一
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