亞厘米（≤1cm）的甲狀腺癌，究竟要不要穿刺？
在我國甲狀腺癌患者群體中，比較統(tǒng)一的口徑是：如果不是計劃手術(shù)不建議觀察。
以清華長庚超聲科主任張華斌為代表的躺平式的觀察派，認為超聲檢查就是過度診斷，穿刺就會導(dǎo)致手術(shù)過度治療。因此張華斌會對患者千叮萬囑：不要查超聲，不用穿刺、千萬不要穿刺。
殊不知，這個世界認知的分水嶺就此劃清界限。
以美國ATA為代表的指南，基于"過度診斷風(fēng)險"和"惰性生物學(xué)特性"理念，強調(diào)對于≤10mm無高危特征的結(jié)節(jié)，即使超聲可疑也可優(yōu)先觀察。
在這種思想的指導(dǎo)下，張華斌才出現(xiàn)打死不建議做超聲，發(fā)現(xiàn)5毫米以下異常結(jié)節(jié)不報告，發(fā)現(xiàn)腺外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都不報告的侵犯患者權(quán)益的迷之操作。
而在甲狀腺癌觀察發(fā)源地、最早提出甲狀腺癌觀察理論并付諸實施的日本， Jeff認為在這種情況下，不僅能夠把大部分惰性的患者安全劃入觀察隊列，而且能夠更有效保障少數(shù)侵襲性進展性甲狀腺癌患者的權(quán)益（僅5毫米以下侵襲性患者卸甲而行群體內(nèi)每年都是數(shù)十人并不小眾）。 正因為如此，混沌式的躺平和精準式的管控沖突不斷。 日本人為什么要強烈推薦穿刺？ 因為日本人甲狀腺癌患者的真實病情以及對于甲狀腺癌觀察管控的理念和美國人截然不同。 美國人指南下≤1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)不建議穿刺，除非有高風(fēng)險或者侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠轉(zhuǎn)的特征。 但日本人對細節(jié)的精準追求是刻在骨子里的，遇到問題和事情必須早期知曉，精準掌握，及時介入，這也是在日本不會出現(xiàn)粗線條躺平式觀察的原因，日本人會精細追蹤到每一個細節(jié)，對每一個要點進行精細的管控，這才是我們了解和認識的日本。 另外的一個原因就是，而且我們知道，日本甲狀腺癌觀察的案例，都是精心挑選出來的極低危甲狀腺癌患者，這些特定案例的病情進展情況無法代表日本人亞厘米級別甲狀腺癌病情，這一點日本人自己當然知道。 所以日本人的指南中，明確建議及早對甲狀腺高風(fēng)險結(jié)節(jié)進行細針穿刺，目的是為了盡早掌握患者的真實情況，促進甲狀腺癌的分期和指導(dǎo)管理。 我們不管患者的甲狀腺結(jié)節(jié)是怎么發(fā)現(xiàn)的，檢查和篩查的問題我們今后再聊，但甲狀腺癌一旦發(fā)現(xiàn)后日本人不會放任躺平，而是進入精準分類、分流處理和處置。 所以在日本，kuma醫(yī)院的宮內(nèi)明對所有的觀察案例100%都進行了穿刺，這樣作不僅僅是為了課題研究需要，因為日本無論是JAES2021版的《成人低リスク甲狀腺微小乳頭癌の取扱いについて》，還是2024版的《甲狀腺腫瘍診療ガイドライン2024》，這些指南和共識無一例外地明確推薦：對于＞5毫米的高危特征的甲狀腺結(jié)節(jié)進行穿刺，而且推薦力度是強推薦。 我們先看看日本的這些證據(jù)： 1.2021版T1aN0M0甲狀腺乳頭狀癌立場建議書 CQ3-1中：當超聲檢查發(fā)現(xiàn)大小≤10 毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)時，是否建議進行細針穿刺細胞學(xué)檢查（FNAC）？ 總結(jié)：對于大小在 5 至 10 毫米且在超聲檢查中高度懷疑為惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，建議進行細針穿刺細胞學(xué)檢查；而對于≤5 毫米的結(jié)節(jié)，建議在不進行細針穿刺細胞學(xué)檢查的情況下進行觀察。然而，當存在臨床證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM）或甲狀腺外侵犯（ETE，尤其是向后侵犯）、因喉返神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的聲音嘶啞，或遠處轉(zhuǎn)移時，應(yīng)考慮進行細針穿刺細胞學(xué)檢查。 2.日本2024版甲狀腺癌指南 文獻下載地址： 日本微小癌觀察建議書2021.pdf thy.2020.0330.pdf 日本甲狀腺癌指南2024.pdf 怎么看出日本對穿刺是強推薦的？ 可能有人會說，我直接讀了這三篇日本的指南和共識，好像也沒看出日本人對于穿刺有什么強烈推薦和執(zhí)念？ 在過去幾年中Jeff也經(jīng)常思考，為什么在日本人這種細節(jié)控的社會發(fā)源的甲狀腺癌觀察，傳播到中國變成了躺平觀察這種反人類科技進步的怪胎。這和Jeff對日本的認知完全不符，為什么會出現(xiàn)這種情況？ 直到Jeff看到韓國放射學(xué)會2024版的共識和澳大利亞等人對日本指南的評價，才恍然大悟。其實日本人骨子里面精準觀察理念一直沒有變，只是中國人選擇了日本的觀察標準后，另外嫁接了歐美式的躺平，并且還把躺平自行擴大，導(dǎo)致成為了我們今天看到的不倫不類的怪胎。 我們看看Jeff的AI對這部分文章進行的翻譯和解讀： 大多數(shù)既往證據(jù)是啟動觀察之前已經(jīng)通過病理學(xué)確認（即粗針穿刺或者細針穿刺，細針穿刺整體優(yōu)于粗針，Jeff注），日本內(nèi)分泌外科JAES指南仍建議0.5-1cm的高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)進行穿刺。 日本人推薦穿刺的理由很明確：可疑亞厘米甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率在71.2%至89.0%之間[59]。因此，若不進行活檢，高達29.8%的可疑甲狀腺結(jié)節(jié)可能被置于不必要的AS下。 因為甲狀腺亞厘米的結(jié)節(jié)躺平觀察，也并不是什么福利和福報，而是負擔(dān)。把高達30%的良性結(jié)節(jié)歸入觀察，本身對患者也不公平，這一點是日本人深刻認識到，但張華斌之流沒有認識到的。 既然是高風(fēng)險結(jié)節(jié)，早診斷清楚，讓高達30%的良性結(jié)節(jié)患者早診斷解放，未必不是一件造福社會的事情。 同樣，我們看看澳大利亞人對日本指南推薦穿刺這個事情的評論： 盡管穿刺對早期分期可能有其價值，但我們認為在疾病進展時補救手術(shù)的有效性，以及需要補救手術(shù)的患者與立即手術(shù)患者的預(yù)后相當，這些因素支持在PTMC患者中避免或延遲活檢。 說白了，澳大利亞人認為先躺平，事后補救也為時不晚，而且患者的預(yù)后相當，還能讓患者避免或者推遲穿刺。 分析到這里，我想這個事情的正反面，大家都清楚了。 后 記 日本人怎么可能是躺平派！ 文章寫到這里，也終于打開了Jeff的心結(jié)，日本人怎么可能是躺平派呢？ Jeff看了數(shù)以萬計的中外案例，熟讀全球幾乎所有甲狀腺癌指南，唯獨疑惑甲狀腺癌的躺平論，甲狀腺癌發(fā)源于日本，而日本人是以認真和精準著稱，怎么到了中國就變成了清華長庚+北京東腫聯(lián)名站臺的中式躺平？ 直到 日本內(nèi)分泌外科JAES指南告訴了我正確的答案，日本人從來都沒有躺平過，而且在即使不主動篩查的前提下，推薦對5-10毫米的甲狀腺結(jié)節(jié)進行穿刺，排除10-15%的高風(fēng)險結(jié)節(jié)，剔除混入的30%的良性結(jié)節(jié)患者，然后有選擇有計劃的監(jiān)測，把不符合條件的患者轉(zhuǎn)入手術(shù)。kuma醫(yī)院對照組患者手術(shù)尺寸為平均8毫米，而觀察患者平均手術(shù)尺寸為9毫米。 這個時候Jeff完全理解了，這個處置很日本，這完全符合Jeff認知里面的日本，這才是Jeff理解并認同的甲狀腺癌觀察和處置的理念，而且也是Jeff過去堅持了多年的理念。 根據(jù)研究，帶癌生存，其生存質(zhì)量相當于健康生存的60%，而術(shù)后無病生存期間，生存質(zhì)量相當于健康生存的99%，對于絕大部分人來說，帶癌生存都是沉重的思想負擔(dān)，因此不是所有躺平不報告不穿刺都是福利。 也就是說，張華斌這種躺平式、打死不穿刺的甲狀腺癌觀察理念在執(zhí)行時，兩頭造孽，一是遺漏10-15%的進展性侵襲性癌，二是把30%的良性結(jié)節(jié)患者盲目帶入甲狀腺癌觀察流程。頭尾都是受害者的處置方式，是否真的科學(xué)值得深思，這也是張華斌各種言論引發(fā)不滿和投訴的理論根源。 現(xiàn)代社會是一個多元化的社會，Jeff高度認同并贊同甲狀腺癌觀察，但未來醫(yī)療的趨勢是精準化而非躺平化，尤其對于中國。如果讓Jeff站隊，Jeff堅定不移地站隊日本內(nèi)分泌外科JAES，因為他們真正地為甲狀腺癌患者考慮，而不是制造各種漏洞一而再，再而三地損害甲狀腺癌患者的利益。 最后Jeff衷心希望，甲狀腺癌患者保持理智和清醒，結(jié)合自己的實際找到適合自己的甲狀腺癌處置模式。 本期文章到此結(jié)束，感謝大家的閱讀！ Jeff的第9本書，也是關(guān)于甲狀腺癌的第一本書《揭秘優(yōu)甲樂》已經(jīng)在2025年1月獲得了書號，目前樣書和文稿最后修訂過程中。在此之前為了理順圖書發(fā)貨的流程，Jeff也上架了的一本自己過去的小說《御風(fēng)而行》，數(shù)量不多有需要的可以點擊鏈接購買，這本書不參加咨詢活動。感謝支持！ ------我是星標+在看的分割線------ 設(shè)置好「星標+點贊+在看」 就可以第一時間收到卸甲而行的消息啦！ 感謝您點“在看”
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