#呼吸科病例分享欄目#是溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床工作中救治成功的或復(fù)雜、或疑難的呼吸系統(tǒng)疾病病例分享系列活動(dòng)。

本期分享一例重度肺動(dòng)脈高壓合并中央氣道狹窄患者的治療經(jīng)驗(yàn)。

（本病例介紹已征得患者本人同意）

病例分享

患者女性，47歲，因“咳嗽咳痰2月余，加重2天”入院。入院時(shí)患者端坐呼吸，呼吸頻率30-40次/分，HR 130-150次/分，伴發(fā)紺及三凹征。胸部增強(qiáng)CT（圖1）提示右主支氣管狹窄（狹窄率＞80%），伴阻塞性肺炎，心超（圖2）示重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈壓力 98mmHg），右心擴(kuò)大。

患者重度氣道狹窄，同時(shí)伴重度肺動(dòng)脈高壓，呼吸困難明顯，怎么辦？

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圖1. 胸部增強(qiáng)CT

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圖2. 心臟超聲

治療難點(diǎn)與挑戰(zhàn)

1.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高

?重度肺動(dòng)脈高壓（PH）患者行支氣管鏡介入治療時(shí)，因氣道操作刺激、缺氧、高碳酸血癥等因素可能誘發(fā)肺血管痙攣，導(dǎo)致急性右心衰竭、心臟驟停。

?中央氣道狹窄（尤其右主支氣管）直接影響通氣功能，且操作過(guò)程中氣道痙攣、出血等易引發(fā)窒息風(fēng)險(xiǎn)。

2.多學(xué)科協(xié)作與預(yù)案制定

?多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）聯(lián)合評(píng)估：呼吸介入、ICU、麻醉科、RCU共同制定方案，明確風(fēng)險(xiǎn)分層與應(yīng)急措施：呼吸介入科主導(dǎo)手術(shù)方案，ICU負(fù)責(zé)術(shù)中 ECMO支持，麻醉科實(shí)施全麻+NO吸入，RCU監(jiān)測(cè)呼吸氧合血流動(dòng)力學(xué)。

?術(shù)前準(zhǔn)備：

o預(yù)留右頸內(nèi)靜脈、右股靜脈及左股動(dòng)脈通路，備好VA-ECMO設(shè)備，隨時(shí)啟動(dòng)體外生命支持。

o術(shù)中持續(xù)吸入一氧化氮（NO），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

o全麻氣管插管下采用保護(hù)性通氣策略（低潮氣量、高頻通氣），減少右心負(fù)荷。

治療過(guò)程

1.緊急介入操作（圖3）（呼吸介入團(tuán)隊(duì) 葉民副主任醫(yī)師）

o支氣管鏡下見右主支氣管幾乎閉塞，表面覆壞死偽膜。

o采用冷凍治療清除病灶并活檢，同步在左右支氣管狹窄段置入金屬裸支架，快速重建氣道。

2.術(shù)中監(jiān)測(cè)與支持（ICU徐紅蕾主任、RCU楊莉副主任）

o實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氧、肺動(dòng)脈壓及血流動(dòng)力學(xué)，全程維持NO吸入。

o術(shù)后病理確診為惡性淋巴瘤，轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步治療。

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圖3. 支氣管鏡下冷凍治療聯(lián)合金屬裸支架置入重建氣道

關(guān)鍵技術(shù)策略

1.風(fēng)險(xiǎn)防控

?出血管理：術(shù)前糾正凝血功能，術(shù)中備氬氣刀、止血藥物（如血凝酶、冰鹽水、腎上腺素稀釋液）及止血壓迫球囊。

?心肺維護(hù)：ECMO通路預(yù)置，確保突發(fā)循環(huán)衰竭時(shí)快速啟動(dòng)。

2.個(gè)體化方案選擇

?惡性腔內(nèi)狹窄優(yōu)先選擇冷凍+支架置入，避免熱消融加重組織水腫。

?金屬裸支架較硅酮支架更適合惡性病變，減少移位風(fēng)險(xiǎn)。

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表1.硅酮支架和金屬支架比較

總結(jié)

本案例通過(guò)多學(xué)科協(xié)作與精準(zhǔn)預(yù)案，成功突破重度肺動(dòng)脈高壓患者的支氣管鏡禁忌。關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)包括：

1.新增多學(xué)科協(xié)作流程：整合呼吸介入、麻醉、重癥團(tuán)隊(duì)，制定全流程風(fēng)險(xiǎn)管控方案。

2.技術(shù)優(yōu)化：選擇創(chuàng)傷小、見效快的冷凍+支架組合，避免加重心肺負(fù)擔(dān)。

3.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：NO吸入聯(lián)合血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略。

該案例為復(fù)雜氣道病變合并PH患者的治療提供了重要參考。

轉(zhuǎn)自溫醫(yī)一院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科公眾號(hào)