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不用再次開胸，國(guó)內(nèi)LVAD微創(chuàng)撤泵手術(shù)邁出第一步！
整理：小凡
審核專家｜劉鼎乾
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主治醫(yī)師
心衰作為心血管領(lǐng)域最后的戰(zhàn)場(chǎng)，長(zhǎng)期以來困擾著無數(shù)醫(yī)療工作者與患者。左心室輔助裝置（LVAD）的出現(xiàn)，為心衰治療帶來了新的曙光。它通過減輕患者左心室的負(fù)荷，有效緩解心衰癥狀，阻止病情進(jìn)一步惡化，部分患者的心功能甚至能恢復(fù)至正常水平。然而，對(duì)于植入LVAD后心功能恢復(fù)至正常水平的患者，如何安全有效地撤除裝置，成為了心血管領(lǐng)域新的挑戰(zhàn)。國(guó)內(nèi)尚未開展微創(chuàng)撤泵手術(shù)，而傳統(tǒng)開放手術(shù)需再次開胸，并在體外循環(huán)的輔助下完成，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多且恢復(fù)較慢。
近期，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科團(tuán)隊(duì)成功完成了國(guó)內(nèi)首例保留輔助泵的LVAD撤除手術(shù)（發(fā)表于《上海醫(yī)學(xué)》2024年第5期）[1]，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者預(yù)后良好，其可行性和安全性為心功能恢復(fù)并且經(jīng)評(píng)估可撤除LVAD撤的患者提供了新的選擇。
診治過程
▌首次心衰入院
患者為31歲男性，2022年8月31日因“胸悶、氣促伴下肢水腫20天”，就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，診斷為擴(kuò)張型心肌病。入院超聲心動(dòng)圖和漂浮導(dǎo)管檢查結(jié)果見表1。患者紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為 Ⅳ級(jí)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）分期D期，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院-各機(jī)構(gòu)間機(jī)械輔助循環(huán)支持協(xié)會(huì)（INTERMACS）分級(jí)2級(jí)。鑒于患者病情危重，心外科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過充分評(píng)估，于2022年9月1日行LVAD置入術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，于術(shù)后第15天出院。
表1：患者初次入院部分輔助檢查結(jié)果
患者出院后定期隨訪，心功能逐步恢復(fù)（表2），術(shù)后1個(gè)月LVEF已提升至45%，術(shù)后1年LVEF穩(wěn)定在55%?？紤]到患者心功能恢復(fù)良好，可進(jìn)行一般體力活動(dòng)，且生活完全自理。經(jīng)過外科團(tuán)隊(duì)的臨床綜合評(píng)估，患者達(dá)到撤除LVAD的指征。遂于2023年9月20日再次收入復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科，行撤泵手術(shù)。
表2：患者LVAD置入術(shù)后1年內(nèi)隨訪結(jié)果
▌再次入院行LVAD撤除手術(shù)
入院行胸超聲心動(dòng)圖提示，主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑36mm，LA 44mm，左心室舒張末內(nèi)徑56mm，LVESD 38mm，室間隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，肺動(dòng)脈收縮壓30mmHg，LVEF 55%，TAPSE正常，室間隔未見明顯偏移，左室心尖部見引流管回聲，管道中段引流通暢，內(nèi)見雙向血流。主動(dòng)脈CT示，LVAD植入術(shù)后，左室-升主動(dòng)脈引流管通暢，心臟稍大，胸腹主動(dòng)脈未見明顯異常。
考慮到傳統(tǒng)撤除手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，且存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，外科團(tuán)隊(duì)在完善術(shù)前檢查后，經(jīng)詳細(xì)討論和充分醫(yī)患溝通后，于2023年9月26日為患者行LVAD撤除術(shù)+人工血管血管塞栓塞術(shù)。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查顯示LVAD轉(zhuǎn)速2200r/min，左心室各階段收縮活動(dòng)未見明顯異常，LVEF為60%。常規(guī)消毒鋪巾，肝素化，采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺處留置導(dǎo)絲至人工血管，停止LVAD，并在人工血管內(nèi)近LVAD泵口處和人工血管流出道分別植入血管塞1枚。主動(dòng)脈造影檢查無特殊后，撤除鞘管基導(dǎo)絲（圖1）。隨后，在腹部LVAD電纜出口處延長(zhǎng)皮膚切口，仔細(xì)分離皮下組織，將LVAD電纜截?cái)?，抽出電纜內(nèi)金屬導(dǎo)線。在導(dǎo)線線內(nèi)灌注膠水后，縫合皮下組織及切口。手術(shù)過程順利，術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖未探及升主動(dòng)脈人工管道處血流信號(hào)。
圖1：經(jīng)皮入路LVAD撤除術(shù)，術(shù)中主動(dòng)脈造影情況（A：植入血管前；B：植入第1枚血管塞；C：植入第2枚血管塞）
患者于術(shù)后第6天順利出院，囑其長(zhǎng)期口服華法林（監(jiān)測(cè)INR控制2~3之間）。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示，LVAD撤泵術(shù)后，主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑33mm，LA 42mm，左心室舒張末內(nèi)徑53mm，LVESD 36mm，室間隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，肺動(dòng)脈收縮壓31mmHg，LVEF 60%，TAPSE正常。復(fù)查主動(dòng)脈CTA提示，左室-升主動(dòng)脈引流管道未見顯影，胸腹主動(dòng)脈未見異常（圖2）。
圖2：LVAD植入前、植入后和撤除術(shù)后主動(dòng)脈CTA圖像（A：LVAD植入前；B：LVAD植入后；C：LVAD撤泵后）
總結(jié)
LVAD是心衰治療的新手段，可顯著改善心衰患者的生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)其生存期。臨床上，LVAD既可以作為心臟移植前的過渡治療，也可作為終末期心衰患者的有效治療方案。在植入LVAD的患者群體中，其原發(fā)病主要是擴(kuò)張型心肌病和缺血性心肌病，其中部分患者在植入后心功能可恢復(fù)至正常水平[2，3]。經(jīng)多項(xiàng)評(píng)估顯示心功能達(dá)標(biāo)且患者有撤泵意愿，可考慮撤除LVAD[4]。
目前，撤除手術(shù)主要分為兩大類：不保留輔助泵和保留輔助泵的方式。盡管不保留輔助泵的手術(shù)方式能夠?qū)崿F(xiàn)LVAD的完全撤除，但這類手術(shù)需要再次開胸并在體外循環(huán)的輔助下進(jìn)行，因此手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高[5]。相比之下，保留輔助泵的手術(shù)方式則展現(xiàn)出了更高的安全性。本病例作為國(guó)內(nèi)首例成功實(shí)施的保留輔助泵的LVAD撤除病例，具有重要的臨床意義。經(jīng)皮入路的LVAD撤除手術(shù)，不僅創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，還極大地減輕了患者的手術(shù)痛苦和術(shù)后恢復(fù)負(fù)擔(dān)。這一手術(shù)的成功實(shí)施，無疑為我國(guó)心衰治療領(lǐng)域的發(fā)展注入了新的活力和動(dòng)力。隨著LVAD在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療中心的廣泛應(yīng)用，越來越多的心衰患者心功能得到了恢復(fù)，并經(jīng)過評(píng)估需要撤除LVAD。對(duì)于這些患者而言，可以考慮采用這種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的保留輔助泵的LVAD撤除手術(shù)方式。
注：以上內(nèi)容改編自：劉鼎乾, 孫曉寧, 王春生. 經(jīng)皮入路左心室輔助裝置撤除手術(shù)一例[J].上海醫(yī)學(xué),2024,47(05):267-269.
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參考文獻(xiàn)：
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責(zé)任編輯：銀子
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