椎間孔內(nèi)和椎間孔外椎間盤突出（ELDH）具有特殊的臨床特征。約20%需要手術(shù)治療；由于椎間孔區(qū)特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及潛在的出口神經(jīng)根損傷，通過后路和后外側(cè)入路具有一定的挑戰(zhàn)性。
經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)（TELD）治療椎間孔內(nèi)和椎間孔外椎間盤突出是可行的。該研究探索對TELD技術(shù)進行獨特改良用于ELDH手術(shù)治療，使得內(nèi)鏡下椎間孔解剖結(jié)構(gòu)可視化，避免出口神經(jīng)根損傷。
手術(shù)方式
01
Positioning and Anatomical Landmarks
局麻后患者取側(cè)臥位，屈髖屈膝，適當背部支撐，以擴大椎間孔。
標記中線、髂嵴和與平行中線且距離中線10-12 cm處進行皮膚標記，
進行正側(cè)位透視。確保正位棘突位于椎體中間，距離雙側(cè)椎弓根距離相近，正側(cè)位上下終板平行。
02
Initiation, Dilatation, and Reaming
側(cè)位透視確定理想進針點，該進針點由針尖在下椎體上終板后外側(cè)邊緣的線與平行于中線的相應(yīng)距離線的交點確定。根據(jù)手術(shù)治療的節(jié)段和術(shù)前計劃確定旁開距離（較低的治療水平需要距離中線更大的進針點距離）。
皮膚標記中線（白色箭頭），旁開適當距離后的中線平行線（黑色箭頭）和C形臂側(cè)面視圖（紅色箭頭）中通向下椎體上終板的切線，并插入針頭。
根據(jù)正側(cè)位透視確定方向，并插入21號穿刺針，至Kambin三角。
插入克氏針透視重新驗證位置無誤后，行<1cm的手術(shù)切口后置入逐級擴張，通過克氏針插入導(dǎo)針，進行定位。
插入克氏針（A，白色箭頭）和導(dǎo)（Jamshidi）針（B，黑色箭頭）。
導(dǎo)針在冠狀面中采用了明顯更陡的進針路徑（正位透視與下椎體的上級終板<20°），這是mTLED性能的關(guān)鍵步驟。導(dǎo)針應(yīng)盡可能平行于下椎體的上終板，瞄準上關(guān)節(jié)突基部，以實現(xiàn)最大椎間孔擴大成形，并降低后續(xù)插入鉸刀和工作套管時損傷出口神經(jīng)根的風險 。
通過直徑逐漸增加鉸刀，實現(xiàn)滿意的椎間孔成形。連續(xù)透視確認相應(yīng)椎間孔位置。
03
Endoscope Insertion, Discectomy, and Closure
插入最后一級鉸刀并完成椎間孔成形后，在插入斜面工作套管和內(nèi)鏡。識別Kambin三角通過旋轉(zhuǎn)逐漸輕柔地插入斜面工作套筒和內(nèi)鏡，以避免損傷出口神經(jīng)根。可視化下進行全內(nèi)鏡椎間盤切除，直到觀察到滿意的減壓和神經(jīng)根搏動。
插入內(nèi)鏡，用髓核鉗切除椎間盤突出（A），至識神經(jīng)根搏動（B，黑色箭頭）。
對出血行內(nèi)鏡下電凝止血，取出內(nèi)鏡和工作套管，皮膚消毒，傷口包扎。
手術(shù)要點
在椎間孔成形前使用導(dǎo)針，在冠狀面上以不同的角度插入，盡可能平行于下椎體上終板；隨后使用逐漸增加尺寸的擴髓器進行椎間孔成形，從而通過增強椎間孔解剖結(jié)構(gòu)的可視化來最大限度地降低對出口神經(jīng)根的損傷。
參考文獻
Kapetanakis S, Gkantsinikoudis N. Modified transforaminal lumbar endoscopic discectomy for surgical management of extraforaminal lumbar disc herniation: case series and technical note. J Neurosurg Spine. 2024;42(1):49-55.
PMID：39454210
來源：脊柱鑒查
作者：西北大學(xué)附屬醫(yī)院 · 西安市第三醫(yī)院 康坤龍 江偉
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