【術(shù)前訪視】
男性，54歲，“突發(fā)頭痛，雙眼視力下降1天”入院。
現(xiàn)病史：家屬訴患者于入院的1天訴頭痛，左眼視物不清，行走不穩(wěn)，無惡心，嘔吐，無聽力障礙，無咳嗽、咳痰，無呼吸困灘，無大小便失禁，今晨家屬發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱，體溫最高達(dá)40攝氏度，精神差，患者訴頭痛，雙眼視力喪失，急診收入院。
術(shù)前檢驗：促甲狀腺素↓ 總T4↓ 游離T4↓
術(shù)前診斷：1、垂體腫瘤卒中 ？2、陳舊性腦梗死 3、發(fā)熱原因待查（中樞性高熱）4、高血壓（2級 極高危）5、雙側(cè)視神經(jīng)、動眼神經(jīng)受壓
【術(shù)中情況】
患者15:00入室，17:40氫化可的松100mg VD，20:15入手術(shù)室；入室心率115次/分，血壓146/72mmHg，SpO2 99%，橈動脈穿刺置管；咪達(dá)唑侖 2mg，舒芬太尼20ug，依托咪酯14mg，羅庫溴銨50mg誘導(dǎo)插管。
血壓最低至47/30mmHg，心率109次/分；間斷推注甲氧明、腎上腺素、氫化可的松后患者血壓逐漸升至109/60mmHg。
【什么是“垂體瘤卒中”？】
垂體瘤卒中包括急性垂體瘤出血或梗死，即臨床型垂體瘤卒中，也包括無明顯癥狀的垂體瘤患者在MRI上表現(xiàn)出垂體瘤出血、囊變和液平面形成，或術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)的瘤灶內(nèi)微小出血，即亞臨床型垂體瘤卒中。
垂體瘤卒中是一類相對少見疾病，垂體瘤患者發(fā)生卒中的比例在2%~12%之間，絕大部分為出血性卒中，大多數(shù)患者的年齡在37~58歲之間，大于10 mm的腫瘤有較高的卒中風(fēng)險。
一旦確診垂體瘤卒中合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重低鈉血癥或意識障礙等垂體危象癥狀，立即氫化可的松100 mg，隨后24 h內(nèi)每6~8 h靜脈給予50~100 mg，無法靜脈給藥可選擇肌注。
第1個24 h后，氫化可的松可減量為50 mg/6 h vd或im；已發(fā)生休克患者積極糾正休克，糖皮質(zhì)激素經(jīng)1~3 d的減量過程后可改為口服氫化可的松20~40 mg/次，每日3~4次。急性期后，氫化可的松劑量應(yīng)減至每天20~30 mg的標(biāo)準(zhǔn)維持劑量，分三次口服。
對于甲狀腺激素降低者，考慮在糖皮質(zhì)激素充分替代治療病情平穩(wěn)后開始補(bǔ)充甲狀腺激素，過早治療會引起急性腎上腺皮質(zhì)危象。
當(dāng)患者存在低鈉血癥，尤其是血鈉小于125 mmol/L，并出現(xiàn)意識模糊時，要注意血鈉糾正速度。
泌乳素瘤特別是侵襲性泌乳素瘤患者泌乳素大于200 ng/mL，且沒有急性或嚴(yán)重的視力下降等癥狀，可以選擇溴隱亭或者卡麥角林作為一線治療；急性垂體瘤卒中發(fā)作緩解后2~3個月應(yīng)重新評估垂體功能。
【手術(shù)方式】
經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)
包括內(nèi)鏡下和顯微鏡下經(jīng)鼻入路手術(shù)，適用于絕大多數(shù)患者，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻入路具有良好的視野和可操作性，利于保護(hù)垂體上動脈及其分支；
開顱手術(shù)
適用于偏側(cè)生長，主體位于蝶骨平臺上方的鞍區(qū)腫瘤，或合并較大的顱內(nèi)血腫，腫瘤巨大，卒中后造成腦積水、下丘腦受壓癥狀時，可先行腦室外引流手術(shù)，再進(jìn)一步切除腫瘤。
開顱手術(shù)更利于利用視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、動眼神經(jīng)等結(jié)構(gòu)形成的解剖間隙，以及側(cè)裂池、終板池等解剖間隙處理位于鞍上、鞍旁的復(fù)雜病灶；但對于視交叉、三腦室底腹側(cè)和鞍內(nèi)的顯露，不如經(jīng)鼻入路。
【垂體瘤卒中患者的麻醉管理？】
與外科團(tuán)隊的溝通也至關(guān)重要，明確手術(shù)入路、預(yù)計時長及可能出現(xiàn)的特殊情況（如術(shù)中大出血、腦脊液漏等）。
麻醉誘導(dǎo)原則：平穩(wěn)，避免顱內(nèi)壓劇烈波動，維持腦灌注壓，同時為插管創(chuàng)造良好條件，合并顱內(nèi)壓增高的患者，推薦采用"快速序貫誘導(dǎo)"，降低誤吸風(fēng)險。
【垂體危象的危險因素】
術(shù)前垂體功能狀態(tài)：
卒中前已存在的垂體功能減退（尤其是ACTH缺乏）是主要危險因素，約60-80%的垂體瘤卒中患者術(shù)前已存在至少一種垂體激素缺乏。
腫瘤類型與卒中范圍：
功能性腺瘤（如ACTH瘤、GH瘤）較無功能腺瘤更易引發(fā)嚴(yán)重內(nèi)分泌紊亂，出血范圍廣泛（累及垂體柄或下丘腦）患者風(fēng)險顯著增加；腫瘤體積>2cm者發(fā)生全垂體功能減退的比例達(dá)70%。
手術(shù)因素：
手術(shù)范圍涉及垂體柄或下丘腦區(qū)域的操作
長時間手術(shù)（>4小時）增加應(yīng)激反應(yīng)和危象風(fēng)險
術(shù)中大出血或低血壓事件
藥物影響：
大劑量阿片類藥物可能進(jìn)一步抑制下丘腦-垂體軸，苯二氮?類藥物對HPA軸的抑制作用。
血流動力學(xué)波動：麻醉誘導(dǎo)期低血壓（收縮壓<90mmHg持續(xù)5分鐘以上），控制性降壓過度（MAP<65mmHg）；容量不足或失血未及時糾正。
應(yīng)激管理不足，麻醉深度不足，術(shù)中鎮(zhèn)痛不足均可誘發(fā)！
【垂體危象的緊急處理】
代謝糾正：
嚴(yán)重低鈉血癥：3% NaCl 100ml/h（目標(biāo)血鈉升高<10mmol/24h）
高鉀血癥：葡萄糖酸鈣+胰島素+葡萄糖
維持血糖8-10mmol/L（避免波動過大）
體溫管理：
加溫毯主動復(fù)溫
靜脈液體加溫至37℃
避免快速復(fù)溫導(dǎo)致血管擴(kuò)張性低血壓
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