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無論虛弱程度如何，所有患者都能從強化血壓控制中獲得相似的益處。
整理：薄荷
隨著中國社會老齡化的步伐加快，老年人群體的健康問題日益凸顯。高血壓作為一種常見慢性疾病，在臨床治療中面臨著許多挑戰(zhàn)，特別是在面對身體較為虛弱的老年患者時，如何平衡血壓控制的效果與安全性，成為我們關(guān)注的焦點。
在第74屆美國心臟病學(xué)會科學(xué)（ACC）年會上，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李靜教授團隊就“強化血壓控制對各種衰弱狀態(tài)患者的均質(zhì)影響：ESPRIT試驗的事后分析”這一主題進行了分享，本文將摘取精華部分供讀者參考。
主要心血管事件發(fā)生率與虛弱程度呈正相關(guān)？
由于現(xiàn)有的指南尚未為中度到重度虛弱的老年高血壓患者設(shè)定具體的血壓數(shù)值目標，因此對于這一類患者，強化血壓控制的風(fēng)險和益處仍存在不確定性。為了進一步探索強化血壓控制在不同虛弱程度患者中的有效性和安全性，團隊利用了ESPRIT試驗[1]的數(shù)據(jù)進行研究。
該試驗涵蓋了超過11000名具有高心血管風(fēng)險的高血壓患者；
隨機分配到強化治療組（收縮壓目標低于120毫米汞柱）或標準治療組（收縮壓目標低于140毫米汞柱）；
隨訪3.4年。
ESPRIT試驗結(jié)果表明，與將收縮壓目標設(shè)定為低于140毫米汞柱相比將收縮壓目標設(shè)定為低于120毫米汞柱，可以預(yù)防主要心血管事件或死亡。
該試驗的研究終點是一個包括心肌梗死、心力衰竭、中風(fēng)或心血管疾病死亡等主要心血管事件、全因死亡率以及其他相關(guān)指標的復(fù)合終點。因此，他們依據(jù)Rockwood累積缺陷方法構(gòu)建了虛弱指數(shù)，該指數(shù)包含30個項目，這些項目涵蓋了EQ-5D問卷、病史、生活方式問卷、實驗室檢查、體格檢查和認知篩查測試等多個方面，其中大多數(shù)項目與HYVET、ESPRIT或ADVANCE試驗中使用的相同。在總共超過5000名參與者中，有超過3000名被歸入虛弱組，且在嚴重虛弱組中，主要心血管事件發(fā)生率遠高于其他兩組（圖1）。
圖1 虛弱程度與心血管 事件發(fā)生率 的統(tǒng)計 （ 來源于 講課 課件 ）
強化血壓控制效果與虛弱程度無關(guān)
? 1.在標準治療組中，目標血壓達標率隨時間變化；強化治療組中，不同虛弱程度患者達標率相似。隨訪中，各虛弱程度患者最終收縮壓水平接近，表明強化血壓控制雖目標不同，但實際效果趨同（圖2）。
圖2 不同組別在標準治療下，達到血壓目標的比例隨時間的變化情況（來源于講課課件）
? 2.在強化血壓控制的實際效果方面，研究發(fā)現(xiàn)在不同虛弱程度的患者中，強化血壓控制對于預(yù)防主要心血管事件或死亡方面的作用并無顯著差異（圖3）。
圖3 標準治療與強化治療對心血管事件及腎臟結(jié)局影響（來源于講課課件）
? 3.在對虛弱程度與復(fù)合終點之間的交互作用進行分析時，結(jié)果顯示并沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。進一步按虛弱程度分層的分析也表明，絕對風(fēng)險降低在不同組別之間并沒有顯著差異。
? 4.在安全性方面：
主要心血管事件的總數(shù)非常少，兩組之間整體上沒有顯著差異，但跌倒這一安全性事件在兩組之間存在一定的差異。
對于嚴重虛弱的患者，在腎臟結(jié)局方面，終末期腎病的數(shù)量非常罕見，也沒有顯著差異。
這些結(jié)果表明，在強化血壓控制的過程中，雖然安全性事件的整體發(fā)生率較低，但在一些特定的安全性指標上，如跌倒，仍需關(guān)注不同虛弱程度患者之間的差異，以更好地保障患者的治療安全。
強化血壓控制，虛弱患者的福音
最后，教授總結(jié)到，盡管研究取得了一些有意義的結(jié)果，但也存在一些局限性。首先，這是一項事后分析，其本質(zhì)決定了這些發(fā)現(xiàn)是假設(shè)生成的，而不是真正的因果關(guān)系。這提示我們不能僅依據(jù)這些結(jié)果就斷定強化血壓控制與患者獲益之間存在直接的因果聯(lián)系，還需要通過更多的前瞻性研究來進一步驗證。但是，值得一提的，該分析結(jié)果與SPRINT試驗的主要結(jié)果一致，并與其他相關(guān)研究相呼應(yīng)，這在一定程度上增強了分析結(jié)果的可信度。
其次，由于安全性結(jié)果的數(shù)量有限，兩組之間的顯著差異可能是由于偶然誤差導(dǎo)致的。這提示我們在對安全性結(jié)果進行解讀時需要更加謹慎，不能過度解讀有限數(shù)據(jù)所表現(xiàn)出的差異。盡管存在這些局限性，但研究仍然具有重要的意義。
綜上所述，無論虛弱程度如何，所有患者都能從強化血壓控制中獲得相似的益處。尤其是嚴重虛弱的患者，強化血壓控制可以有效預(yù)防心血管事件的發(fā)生。這一發(fā)現(xiàn)為臨床實踐中針對具有高心血管風(fēng)險的高血壓患者采用“建議將收縮壓目標設(shè)定在低于120毫米汞柱”的強化血壓控制策略提供了有力的支持。未來，期待更多的研究能夠進一步完善這一領(lǐng)域的證據(jù)體系，為高血壓患者的個體化治療提供更加精準的指導(dǎo)。
參考文獻：
[1]Liu J, Li Y, Ge J, Yan X, Zhang H, Zheng X, Lu J, Li X, Gao Y, Lei L, Liu J, Li J; ESPRIT Collaborative Group. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. Lancet. 2024 Jul 20;404(10449):245-255.
責(zé)任編輯：銀子
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