作者：趙長林
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專家簡介
趙長林教授
國家三級教授 腫瘤學博士
大連大學附屬新華醫(yī)院主任醫(yī)師
大連結腸與直腸癌診療基地負責人
大連市社區(qū)衛(wèi)生服務研究會副會長
大連市衛(wèi)生服務研究會 腫瘤防治專委會主任委員
遼寧省抗癌協(xié)會第四屆大腸癌專業(yè)委員會常務委員
中國抗癌協(xié)會遼寧省胃癌專業(yè)委員會常務委員
中國醫(yī)學教育協(xié)會腹部腫瘤專委會遼寧基地常務委員
中華普通外科學文獻（電子版）第三屆編輯委員會編委
中華結直腸疾病電子雜志第二屆編輯委員會特邀審稿專家
日本東京慈惠會醫(yī)科大學病院訪問學者
美國EMORY大學附屬醫(yī)院訪問學者學
引言
結直腸癌（colorectal cancer，CRC）在綜合治療后復發(fā)是嚴重影響5年生存率的主要因素之一。CRC局部復發(fā)是接受根治性手術切除的CRC患者治療失敗的主要原因之一，也是導致CRC患者死亡的主要原因[1]。研究發(fā)現(xiàn)，接受根治性手術后的CRC患者的5年復發(fā)率約為20%-30%[2-4]，其中70%的局部復發(fā)是在術后常規(guī)隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的，約80％的復發(fā)出現(xiàn)在初次手術后2-3年內[5]。在CRC“防、篩、診、治、護、訪、康”全周期診療過程中，復查與隨訪至關重要。
一
復查和隨訪規(guī)范的定義和目的及意義
復查與隨訪規(guī)范定義是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)生對曾在醫(yī)院就診的患者進行定期檢查和評估的一系列標準和流程。復查與隨訪的主要目的是定期評估和監(jiān)測患者的治療效果和病情變化，密切觀察綜合治療后患者的康復狀態(tài)和轉歸過程中的異常變化，獲取與疾病相關信息，確?；颊吣艿玫娇茖W、合理、適度、規(guī)范、個體化的復查與隨訪計劃和醫(yī)療照顧及康復指導。對于包括CRC在內的癌癥患者復查與隨訪的重點是監(jiān)測和早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移，給予早期干預，以提高患者5年生存率。
基于CRC發(fā)生發(fā)展的特點，對患者實施綜合治療后的復查與隨訪也有其突出的特點。對于CRC患者而言，接受以根治性手術為主的綜合治療后并不是治療結束，萬事大吉了，很多患者還可能存在復發(fā)或轉移風險。通過復查與隨訪，醫(yī)生可以了解和觀察CRC患者的病情變化，并根據患者的病情變化及時調整治療方案，確保治療效果；掌握患者接受以根治性手術為主的綜合治療后的康復信息及最新健康狀況，監(jiān)測復發(fā)或轉移。
大量臨床證據顯示，CRC復查與隨訪具有很多優(yōu)勢，不僅能使綜合治療后腫瘤復發(fā)病灶更早的被檢查出來，給予早診早治，使患者生存獲益，并可節(jié)省診療費用。有研究報道，及時發(fā)現(xiàn)早期局部復發(fā)病灶根治性切除率為2％-14％[1]。采用以結腸鏡為主要手段的復查和隨訪可使早期局部復發(fā)病灶根治性切除率提高到40％[1]，對提高患者生存率和生活質量具有重要意義。
因此，CRC綜合治療后的復查與隨訪絕非可有可無，絕非可以忽視、絕非是無關緊要的環(huán)節(jié)。患者也應高度重視，不可不聞不顧，置之不理。不論是哪種情況，都需要在綜合治療后5年之內和5年之后定期復查與隨訪，監(jiān)測復發(fā)或轉移。規(guī)范化長期隨訪是延續(xù)患者生命、提升患者生活質量的“生命線”，是提高CRC患者5年生存率的可靠的保障。
二
CRC患者綜合治療后復查與隨訪的最佳策略
對于CRC患者個體化的復查與隨訪是必要的，但目前沒有高級別循證醫(yī)學證據來支持什么樣的復查與隨訪策略是最佳的[6]。2022年1月，加拿大安大略癌癥治療中心（Cancer Care Ontario，CCO）在《腫瘤學雜志（Curr Oncol）》發(fā)布《結直腸癌治愈性治療后患者監(jiān)測的循證指南》[7]（IF：3.109）（以下簡稱循證指南）。
圖1. 腫瘤學雜志：結直腸癌治愈性治療后患者監(jiān)測的循證指南
循證指南指出，CRC患者接受根治性手術的5年復發(fā)率約為20%-30%，可以是局部復發(fā)，或遠處轉移，最常見的轉移是肝和/或肺。對于這一群體提供監(jiān)測和隨訪管理非常重要，主要為針對I-IV期CRC治療后患者的監(jiān)測方法提供循證建議，以獲得最大的總體生存獲益。后續(xù)監(jiān)測和隨訪的主要目的是發(fā)現(xiàn)早期復發(fā)，早診早治，以提高患者5年生存率和生活質量，同時盡量減少不必要的醫(yī)療成本和傷害。在循證指南中，確定了四項系統(tǒng)評價和兩項隨機對照試驗，遵循循證的隨訪計劃和方法，為循證的建議提供了證據：對于I-III期結腸癌患者，應每6個月進行1次病史詢問和體檢，持續(xù)3年；在1年和3年時進行胸/腹/盆腔CT檢查，或者在18個月時進行1次胸/腹/盆腔CT檢查；癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）作為可選項目；初始手術后應在1年內進行1次結腸鏡檢查，后續(xù)監(jiān)測性結腸鏡檢查的間隔時間應根據之前的檢查結果決定，如果檢查結果正常，應每5年進行1次結腸鏡檢查。對于直腸癌、IV期結腸癌和75歲以上患者，還沒有足夠的證據支持這些建議。患者應被告知目前建議的益處和具體風險。
關于CRC復查與隨訪的間隔和周期問題，因患者接受的綜合治療模式不同，綜合治療后的病情及術后病理分期不同而異。Ponz等[8]在《癌癥（Cancer）》發(fā)表《結直腸癌的臨床和病理預后指標：一項基于人群的研究》。作者通過多變量和單變量分析評估臨床和病理變量與CRC預后的相關性。研究結果證實，腫瘤TNM分期是研究中唯一與預后密切相關的獨立參數(shù)。
對于CRC隨訪間隔和周期，概括地說[9]，對于5年復發(fā)率為5%的I期CRC治愈性治療后的患者復查與隨訪間隔相對較長，周期較短；對于5年復發(fā)率為12%-15%的病情穩(wěn)定的II期CRC綜合治療后的患者復查與隨訪間隔較I期短，但周期較I期長；對于5年復發(fā)率為33%-35%的III期CRC綜合治療后的患者復查與隨訪間隔短于II期，周期較II期患者相對延長。
對于結直腸癌肝轉移（colorectal liver metastases，CRLM）經綜合治療肝轉移灶完全切除，或達到“無疾病證據（no evidence of disease，NED）”狀態(tài)的患者更需要縮短復查與隨訪間隔，延長隨訪周期，以監(jiān)測局部復發(fā)或遠處轉移的發(fā)生，確保“臨床治愈”[10-11]。
對于新輔助治療后臨床完全緩解（clinical complete response，cCR）的局部進展期直腸癌（Locally advanced rectal cancer，LARC）非手術治療（non-operative management，NOM）和器官保留（organ preservation，OP），或采取觀察等待（watch & wait，W&W）隨訪超過2年的患者，可酌情考慮延長隨訪間隔到6個月。評估為近cCR（near-cCR）的患者接受W&W策略可隨cCR診斷后的W&W時間的延長酌情適當延長隨訪間隔。在W&W過程中，發(fā)現(xiàn)可疑情況未能定性，需酌情縮短隨訪間隔，延長隨訪周期[12]。在新輔助治療后接受全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）的患者中，約15%-38%的患者可達到病理學完全緩解（pathologic complete response，ypCR，y表示治療后），通過磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）等手段監(jiān)測，腫瘤可在綜合治療6個月后仍持續(xù)退縮，T分期有持續(xù)降期趨勢，5年總生存率在90%左右[12-13]。因此，建議對于ypCR患者復查與隨訪周期應短于達到cCR患者[12]。但由于目前在全球范圍內尚無cCR、near-cCR、ypCR的準確而統(tǒng)一的診斷標準，在對于cCR、near-cCR、ypCR患者做出延長復查間隔和縮短隨訪周期的決策前，需多學科診療（multidisciplinary team，MDT）充分評估。
復查與隨訪方法主要包括定期的病史詢問和體檢、血液腫瘤標志物檢測、影像學檢查和結腸鏡檢查。對于接受綜合治療后的女性CRC患者，在復查與隨訪內容中，婦科超聲檢查是一道不可遺漏的“關鍵防線”。因CRC具有向卵巢轉移的潛在風險，雖然總體發(fā)生率為1.6%-7.2%，但對于處于絕經前或圍絕經期，尤其是對于術前腫瘤分期為T3-T4的患者更需提高警惕，定期婦科超聲檢查可以早期發(fā)現(xiàn)卵巢轉移的跡象，以便早診早治。
有文獻報告，對W&W的直腸癌304例cCR患者的隨訪結果顯示，98%的局部腫瘤再生發(fā)生在最初的2年內其中84%位于腸壁，僅6%位于區(qū)域淋巴結，10%同時存在腸壁和淋巴結復發(fā)，其中24%通過結腸鏡可以發(fā)現(xiàn)；12%通過MRI可以發(fā)現(xiàn)；64%通過MRI和結腸鏡均可發(fā)現(xiàn)[14]。因此，對采取W&W的患者隨訪有較高的要求，在隨訪期間除復查常規(guī)項目外，重點采用直腸指檢、結腸鏡±活檢病理或超聲腸鏡、MRI、直腸超聲等方法密切觀察cCR局部變化，特別是near-cCR，同時須警惕發(fā)生遠處轉移。
三
CRC綜合治療后復查與隨訪規(guī)范
近年來，國家衛(wèi)生健康委員會制定了“結直腸癌診療規(guī)范”（以下簡稱規(guī)范）。國內外的腫瘤專業(yè)學（協(xié)）會也推出多部“結直腸癌診療指南”（以下簡稱指南），其中明確了結直腸癌隨訪規(guī)范及原則。但由于中國幅員遼闊，地區(qū)經濟和學術發(fā)展不均衡，地區(qū)醫(yī)療資源差異性顯著，規(guī)范和指南中的隨訪規(guī)范很難兼顧地區(qū)差異性、隨訪手段的可及性及可操作性。因此，目前中國尚缺少具有權威性、可及性、可操作性的結腸癌和直腸癌隨訪規(guī)范；尚無統(tǒng)一的復查與隨訪計劃和流程，尚未建立完善的國家級CRC被動隨訪和主動隨訪平臺及體系。
為了確保CRC綜合治療后復查與隨訪規(guī)范化和高質量地實施，2023年，國家衛(wèi)生健康委員會基于中國診療資源和國內外指南的循證醫(yī)學證據，吸收了國外指南中隨訪內容的精華，兼顧可及性、可操作性，量體裁衣地更新了《中國結直腸癌診療規(guī)范（2023版）》[15]，其中隨訪規(guī)范：病史詢問和體檢，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。監(jiān)測CEA、CA19-9，每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。腹/盆腔超聲、胸片每3-6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。腹/盆腔CT或MRI每年1次。術后1年內行結腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的結直腸腺瘤均推薦切除。PET/CT不是常規(guī)推薦的檢查項目。
有CEA持續(xù)升高的證據：體格檢查、結腸鏡檢查、胸/腹/盆腔CT檢查，結果為陰性，考慮PET/CT檢查，3個月后復查胸/腹/盆腔CT為陰性結果再考慮PET/CT檢查。如果3個月后復查胸/腹/盆腔CT、PET/CT檢查為陽性結果可能為CEA異時性轉移。經CT、MRI和（或）活檢證實的異時性轉移，推薦檢測腫瘤KRAS、NRAS、BRAF及MSI/MMR基因狀態(tài)，按復發(fā)轉移流程處理。有局部復發(fā)的證據：孤立的盆腔或吻合口復發(fā)，按局部復發(fā)直腸癌治療流程處理。
但是，更新的規(guī)范沒有將CRC隨訪分為“結腸癌隨訪”、“直腸癌隨訪”；亦沒有按CRC術后病理分期將隨訪整體計劃和流程進一步細化，在復查與隨訪的具體實施中有些難以準確把握。
2024年3月，中國臨床腫瘤學會（CSCO）更新的《CSCO結直腸癌診療指南（2024）》[6]，強調了CRC診療的標準化、循證醫(yī)學和實施手術質量控制及復查與隨訪規(guī)范。將CRC隨訪分為“結腸癌隨訪”、“直腸癌隨訪”兩部分，并按結腸癌和直腸癌術后病理分期進一步細化復查與隨訪整體計劃和流程。
結腸癌的隨訪（I級推薦）
I-III期疾病的術后：
1.隨訪頻率（間隔與周期）：I期每6個月1次，共5年；II-Ⅲ期每3個月1次，共3年；然后每6個月1次，至術后5年；5年后每年1次隨訪；
2.隨訪內容（無特指時即為每次）：1）體格檢查，強調肛門指診；2）血CEA；3）肝臟超聲檢查（I~Ⅱ期）；4）每年1次胸/腹/盆腔CT（III期或CEA、超聲異常時）；5）結腸鏡檢查。
IV期轉移瘤R0切除/毀損后隨訪I級推薦：
1.隨訪/監(jiān)測頻率：前3年每3個月1次，然后6個月1次至5年，5年后1年1次。
2.隨訪/監(jiān)測內容：1）體檢；2）CEA；3）每6~12個月1次胸/腹增強CT、盆腔增強MRI；
II級推薦：1.較I級推薦更頻密的隨訪頻率；2.隨訪內容：腹/盆腔超聲檢查；胸部X線片；結腸鏡檢查；檢測曾經升高過的標志物。
III級推薦：隨訪內容：肝臟超聲造影，PET/CT。結腸鏡檢查策略：推薦術后1年內進行結腸鏡檢查，如果術前因腫瘤梗阻無法行全結腸鏡檢查，術后3-6個月檢查；每次結腸鏡檢查若發(fā)現(xiàn)進展期腺瘤（絨毛狀腺瘤，直徑大于1cm，或有高級別不典型增生），需在1年內復查；若未發(fā)現(xiàn)進展期腺瘤，則3年內復查，然后每5年1次。肝臟超聲造影適用于普通超聲或CT檢查懷疑肝轉移時。PET/CT僅推薦用于臨床懷疑復發(fā)，如CEA持續(xù)升高，但常規(guī)影像學陰性的患者；不推薦將PET/CT列為常規(guī)隨訪/監(jiān)測手段。
直腸癌的隨訪（I級推薦）
I-III期疾病的術后：
1.隨訪頻率：I期每6個月1次，共5年；Ⅱ-Ⅲ期：每3個月1次，共3年；然后每6個月1次，至術后5年；5年后每年1次隨訪。
2.隨訪內容：1）體格檢查，強調肛門指診；2）血CEA；3）肝臟超聲檢查（I-II期）；4）每年1次胸/腹/盆腔增強MRI；5）每年1次胸/腹/增強CT（Ⅲ期或CEA、超聲異常時）；6）結腸鏡檢查。
IV期轉移瘤R0切除/毀損后（I級推薦）：
1.隨訪/監(jiān)測頻率：前3年每3個月1次，然后6個月1次至5年，5年后1年1次；
2.隨訪/監(jiān)測內容：1）體檢；2）血CEA；3）每6-12個月1次胸/腹部增強CT、盆腔增強MRI。
II級推薦：較I級推薦更頻密的隨訪頻率；隨訪/監(jiān)測內容：胸部X線片；腹/盆腔超聲檢查；曾經升高過的標志物；結腸鏡檢查。肝臟超聲造影適用于普通超聲或CT檢查懷疑肝轉移時。
III級推薦：PET/CT僅推薦用于臨床懷疑復發(fā)，如CEA持續(xù)升高，但常規(guī)影像學陰性的患者。肛門指診監(jiān)測低位直腸癌的吻合口局部復發(fā)；結腸鏡隨訪主要目的是發(fā)現(xiàn)新生腺瘤或多原發(fā)癌，高位直腸癌的吻合口局部復發(fā)。肝臟超聲造影適應證與結腸癌的隨訪相同；不推薦PET/CT作為常規(guī)隨訪/監(jiān)測手段。
在2024年更新的指南中，“結腸癌的隨訪”、“直腸癌的隨訪”的間隔和周期及內容，既考慮到醫(yī)療資源可及性、隨訪可操作性，并按結腸癌和直腸癌術后病理分期進一步細化，使隨訪規(guī)范實施易于準確把握，有利于醫(yī)生對不同分期的患者實施個體化隨訪。
2024年12月，Wang等[16]在腫瘤學國際期刊《癌癥通訊（Cancer Communications）》（IF：20.1）發(fā)表了《中國臨床腫瘤學會（CSCO）：2024年更新版結直腸癌診斷和治療臨床指南》英文版，與國外同道交流CRC診療和隨訪規(guī)范，力求優(yōu)勢互補，使其更規(guī)范、更可及、更具可操作性。
CRLM經綜合治療肝轉移灶完全切除，或可以達到NED狀態(tài)的患者5年生存率可達30%-57%[17]。綜合治療后復發(fā)率高是影響患者長期生存的主要因素，研究數(shù)據證明[18]，50%的CRLM患者會在術后1年內復發(fā)，如果轉移病灶超過10個，復發(fā)率則高達82%。綜合治療后達到NED的CRLM患者須進行密切隨訪，監(jiān)測局部復發(fā)或遠處轉移的發(fā)生，且不要忽視結腸鏡的復查。MDT對于經綜合治療肝轉移灶完全切除，或達到NED狀態(tài)的患者群體進行全面評估并制定規(guī)范化長期隨訪是關鍵。
可切除的CRLM的隨訪/監(jiān)測（I級推薦，1A類證據）[10-11]：
1）2年內每3個月病史詢問和體格檢查、檢測CEA等腫瘤標記物、肝臟超聲1次；2年后每6個月1次，共5年。
2）2年內每6個月胸/腹/盆腔增強CT以后每6~12個月1次，共5年。
3）1年內結腸鏡檢查，術前未完成全結腸鏡檢查，術后3-6個月檢查；若有異常，一年后復查，否則第3年復查，以后每5年1次。
4）不推薦常規(guī)PET-CT掃描。
不可切除的CRLM綜合治療后達到NED的患者隨訪/監(jiān)測（I級推薦，1A類證據）[10-11]：
1）2年內每3個月進行1次病史詢問和體格檢查、血CEA等適當?shù)哪[瘤標記物檢測、胸/腹/盆腔增強CT檢查和肝臟MRI檢查，持續(xù)2年；2年后每6個月進行1次檢查，共5年，5年后每年檢查1次。
2）2年內每6個月進行1次胸/腹/盆腔增強CT檢查，以后每6-12個月1次，共5年；5年后每年檢測1次。PET-CT不作為常規(guī)推薦。
四
LARC新輔助治療后cCR的NOM或W&W的隨訪策略共識
近年來，NOM和OP或W&W策略在全球范圍內引起廣泛的關注。對于cCR的患者推薦采用NOM和OP，或W&W策略密切隨訪，最大限度減少手術創(chuàng)傷。對在W&W的密切隨訪過程中出現(xiàn)局部復發(fā)的患者，追加根治性拯救手術[13]。但一些學者對cCR患者采用W&W策略保持審慎的態(tài)度，并對NOM策略表示質疑[19]。持審慎和/或質疑態(tài)度的主要理由是：經新輔助治療后cCR的患者，真正可達到y(tǒng)pCR的僅有25%，即使常規(guī)進行直腸黏膜病理活檢，其特異性僅為11%；通過cCR判斷ypCR的準確率并不高。
國際等待觀察數(shù)據庫（International Watch & Wait Database，IWWD）對于880例cCR患者的長期隨訪結果顯示，25.2%的患者出現(xiàn)了局部再生；8.0%的患者出現(xiàn)遠處轉移。88%的患者局部再生發(fā)生在新輔助治療后的2年內，其中97%位于腸壁，5.5%單純出現(xiàn)區(qū)域淋巴結轉移[20]。
2024年，F(xiàn)ernandez等[21]統(tǒng)計來自2個國際直腸癌登記處的數(shù)據，系統(tǒng)回顧為了直腸癌器官保留而接受全程新輔助治療（total neoadjuvant therapy，TNT）模式的cCR患者采用W&W策略的風險，在《美國臨床腫瘤學會（ASCO）》上發(fā)布。研究結果提示，采用W&W預計約50%-60%的患者可能達到cCR。但初始cCR后局部復發(fā)的風險約25%～30%。根治性拯救性手術時機的選擇由MDT根據隨訪/監(jiān)測結果決定，在大多數(shù)情況下，原發(fā)腫瘤的根治性拯救性手術可獲得較好的局部控制效果。然而，隨后發(fā)生遠處轉移的風險似乎更高。另有研究對NOM和OP或W&W策略進行了系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)cCR患者采用NOM和OP或W&W策略，約有30%的平均局部復發(fā)率，這種復發(fā)在新輔助治療1年以后發(fā)生。因此，強調對于W&W患者的隨訪有較高的要求，采用NOM和OP或W&W策略應規(guī)范而謹慎的實踐[22-23]。雖然隨訪是接受W&W患者所必需的環(huán)節(jié)，但高密度的隨訪增加醫(yī)療費用，也會降低患者對隨訪的依從性。那么，直腸癌新輔助治療后W&W應如何規(guī)范操作呢？
直腸癌新輔助治療后W&W的隨訪策略推薦意見[12]：建議2年內每2-3個月隨訪1次；隨訪超過兩年的患者，可酌情考慮延長隨訪間隔到6個月。結合國內外W&W的隨訪經驗，建議隨訪內容：1.直腸指檢：前3年內每2~3個月進行1次；4~5年時每6個月1次。2.血CEA和 CA19-9檢測：2年內每3個月進行1次；3~5年內每6個月進行1次。3.直腸MRI和結腸鏡檢查：1年內每3個月進行1次；2~3年內每6個月進行1次；4~5年時每12個月1次。4. 胸腹CT檢查：3年內每6個月進行1次；4~5年時每12個月1次。隨訪過程中應密切關注原發(fā)腫瘤的局部再生和遠處轉移情況。
在實施新輔助治療后W&W的隨訪策略時需注意的問題：1.特別需要有專業(yè)醫(yī)生和W&W的MDT團隊密切隨訪患者，提高患者隨訪依從性和定期隨訪的完成率及隨訪質量；2.需要建立完善隨訪監(jiān)測及拯救治療體系，規(guī)范新輔助治療后的統(tǒng)一評估標準，提高cCR評估的準確率，及時發(fā)現(xiàn)在W&W過程中可能出現(xiàn)的局部再生和遠處轉移；3.落實醫(yī)生與患者及家屬共同決策的理念，充分認識W&W的獲益和風險。警惕忽視W&W的隨訪可能帶來局部病灶顯著進展、聯(lián)合臟器切除增多的風險及可能引發(fā)的倫理及法律風險。
五
隨訪在CRC綜合治療后監(jiān)測復發(fā)中發(fā)揮重要作用
隨著新理念和治療新模式的進展，LARC患者采用新輔助治療或TNT可使病理分期降期，ypCR率增加39%，經長期規(guī)范隨訪證實可顯著降低復發(fā)率和遠處轉移風險。2024年12月，汪建平教授等[24]在國際頂級腫瘤學期刊《臨床腫瘤學雜志（Journal of Clinical Oncology）》（IF：42.1）在線發(fā)布了《新輔助改良輸注氟尿嘧啶、亞葉酸鈣和奧沙利鉑（mFOLFOX6）聯(lián)合或不聯(lián)合放療與氟尿嘧啶加放療治療LARC III期研究（FOWARC）。
圖2. 臨床腫瘤學雜志：FOWARC研究
更新結果：中位隨訪時間為10年，其研究結果相比于標準放化療，mFOLFOX6新輔助化療或聯(lián)合放療，5年和10年無病生存期（disease-free survival，DFS）、局部復發(fā)率及總生存期（Overall survival，OS）均無顯著差異。三組不同的新輔助治療后病理分期（ypStage）降到0-I期的患者，10年局部復發(fā)率低于5%；降到y(tǒng)pStage II～III期的患者，10年局部復發(fā)率均為12%～14%。FOWARC研究作為全球首個探索單純新輔助化療模式在LARC中療效III期隨機對照研究的10年隨訪結果，已被寫入NCCN結直腸癌診療指南，使其成為標準治療的選擇之一，為LARC新輔助治療提供了新模式。
2024年11月，同濟大學附屬上海東方醫(yī)院團隊在《外科腫瘤學年鑒（Annals of Surgical Oncology）》（lF：4.339）發(fā)表題為《原發(fā)性腫瘤切除在肝轉移癌患者中的價值：10年隨訪結果》的研究報告[25]。
圖3. 外科腫瘤學年鑒：手術切除在肝轉移患者中的價值：10年隨訪
作者利用美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）創(chuàng)建和維護的《癌癥流行病學數(shù)據庫》（The Surveillance， Epidemiology， and End Results，SEER），評價了原發(fā)灶腫瘤切除對四種易發(fā)生肝轉移的腫瘤患者長期生存的影響。該項研究樣本量較大，10年的隨訪結果，基于對影響原發(fā)腫瘤手術獲益的因素進行了分析，建立了基于CRLM人群的預測模型，幫助篩選適合行原發(fā)腫瘤切除的CRLM人群。雖然是一項回顧性研究，且存在較大的選擇偏倚，但研究結果提示，手術切除可以改善CRLM患者的長期生存。長期隨訪提示，手術切除可以使CRLM患者生存獲益，但對于原發(fā)腫瘤無癥狀的不可切除CRLM患者，單純切除原發(fā)腫瘤可能不能改善患者的長期生存。
六
在推薦隨訪和監(jiān)測手段上存在爭議
由于免疫治療和靶向藥物加入CRC綜合治療，使其治療模式和隨訪策略、評估手段、復發(fā)模式有別于傳統(tǒng)放化療。依靠血液腫瘤標志物、傳統(tǒng)影像學、結腸鏡等手段已不能滿足評估CRC綜合治療后隨訪和監(jiān)測結局的需要。近年的研究顯示，在治愈性治療后的CRC患者體內還存在來源于腫瘤的異常分子或特異核酸分子，即腫瘤微小殘留病灶（minimal residual disease，MRD），但在臨床上沒有出現(xiàn)與癌癥相關的癥狀，目前用影像學或結腸鏡等常規(guī)檢查手段還檢測不到，可能會引起腫瘤復發(fā)或轉移[26]?；谙乱淮鷾y序（Next Generation Sequencing，NGS）技術的循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）可測殘留病灶（Circulating tumor DNA-Measurable Residual Disease，ctDNA-MRD）為代表的液體活檢（Liquid biopsy，LBx），針對綜合治療后的CRC患者實施動態(tài)ctDNA-MRD監(jiān)測有助于提前預警復發(fā)或轉移，并可用于監(jiān)測綜合治療效果及評估預后[9、27]。目前，來自臨床研究的數(shù)據也越來越多，但其是否應常規(guī)用于CRC患者綜合治療后的監(jiān)測和隨訪存在爭議[6]。
2023年，邢寶才教授團隊在《外科腫瘤學年鑒（Annals of Surgical Oncology）》發(fā)表題為《通過循環(huán)腫瘤DNA預測肝切除術后大腸肝轉移患者的復發(fā)：一項前瞻性生物標志物研究》[28]（IF：4.339）。
圖4. 外科腫瘤學年鑒：通過循環(huán)腫瘤DNA預測肝切除術后大腸肝轉移患者的復發(fā)
作者選用腫瘤知情分析（tumor-informed assays）和超高深度NGS技術，分析134例接受根治性肝切除術的CRLM患者術后外周血ctDNA-MRD預測復發(fā)和生存情況。分析結果顯示，在根治術后實施縱向動態(tài)監(jiān)測MRD可以預測復發(fā)或轉移，縱向動態(tài)監(jiān)測MRD較單次檢測預測復發(fā)敏感性更高，只要是MRD持續(xù)陰性的CRLM患者都有可能達到臨床治愈或長期無病生存?；谠l(fā)癌組織的個性定制化技術和縱向動態(tài)監(jiān)測MRD對預測術后復發(fā)有重要價值[29]，可能在CRLM以根治性肝切除術為主的綜合治療后監(jiān)測與隨訪中發(fā)揮重要作用。
結 語
復查和隨訪作為CRC患者治療全周期中的重要內容，規(guī)范化長期隨訪是提高CRC患者5年生存率最為可靠的保障之一。在充分了解綜合治療后復查與隨訪規(guī)范之后，當CRC患者出院時，醫(yī)護人員應提醒和建議患者在固定醫(yī)院進行復查與隨訪，并應定期與患者和家屬溝通。為了使患者能夠最大化地獲益于復查和隨訪，在固定醫(yī)院復查與隨訪信息的連續(xù)性和完整性就顯得非常重要。醫(yī)生應熟知CRC患者綜合治療后復查與隨訪規(guī)范，根據患者接受的綜合治療不同模式，綜合治療后的病情及術后不同的病理分期，向患者推薦適宜的復查和隨訪策略，告之其在隨訪中可能發(fā)生腫瘤復發(fā)或轉移風險。談及固定醫(yī)院復查與隨訪的優(yōu)點，醫(yī)生能便捷地調出既往綜合治療與復查的資料，將當下的復查結果與既往復查結果逐一比對。例如，比對不同時間段檢測的腫瘤標志物數(shù)值曲線，觀察其上升、下降或波動趨勢，準確評價腫瘤的動態(tài)變化；在結腸鏡下觀察腸道吻合口從術后初期的愈合狀態(tài)到后續(xù)復查時有無細微變化，以及影像學檢查結果比對等，可避免因不同醫(yī)院的設備、試劑、檢測方法及不同標準的差異所導致的測量誤差和數(shù)據偏差，而影響醫(yī)生對復查與隨訪結果的準確評價。醫(yī)生與患者之間應密切合作，共同努力，務必排除包括個人因素和醫(yī)源性因素在內的影響隨訪規(guī)范的因素。始終遵循隨訪規(guī)范，通過綜合治療后的復查和隨訪，為患者保駕護航，使綜合治療后的復查和隨訪在提高患者5年生存率中發(fā)揮重要作用。
參考文獻：（向上滑動閱覽）
[1] 蔡三軍, 章真, 杜祥.循證結直腸肛管腫瘤學[M],1版.上海:上?？茖W技術出版社，2016.
[2] Jeffery M, Hickey B.E, Hider P.N. Follow-up strategies for patients treated for non- metastatic colorectal cancer [J]. Cochrane Database Syst. Rev. 2019, 9,CD002200.
[3] Wille-Jorgensen P, Syk I, Smedh K, et al. Effect of More vs Less Frequent Follow-up Testing on Overall and Colorectal Cancer-Specific Mortality in Patients with Stage IIor III Colorectal Cancer: The COLOFOL Randomized Clinical Trial[J]. JAMA, 2018,319,2095-2103.
[4] Mant D, Gray A, Pugh S, et al. Arandomised controlled trial to assess the cost-effectiveness of intensive versus no scheduled follow-up in patients who have undergone resection for colorectal cancer with curative intent. Health Technol [J]. Assess. 2017, 21, 1-86.
[5] Kodeda K，Derwinger K, Gustavsson B, et al. Localrecurrence of rectal cancer: a population-based cohort study of diagnosis, trcatment and outcome[J].Colorectal Dis，2012，14: c230-c237.
[6] 中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. 中國臨床腫瘤學會(CSCO)結直腸癌診療指南 2024 [M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2024. 3 .ISBN 978-7-117-36151-4.
[7] Kennedy E, Zwaal C, Asmis T, et al. An Evidence-Based Guideline for Surveillance of Patients after Curative Treatment for Colon and Rectal Cancer [J]. Curr Oncol.2022 Jan 30;29(2):724-740.
[8] Ponz de Leon M, Sant M,Micheli A,et al.Clinical and pathologic prognosticindicators in colorectal cancer.A population based study[J].Cancer,1992,69(63):626-635.
[9] Parikh AR, Van Seventer EE, Siravegna G, et al. Minimal Residual Disease Detection using a Plasma-only Circulating Tumor DNA Assay in Patients with Colorectal Cancer[J]. Clin Cancer Res. 2021, 27(20):5586-5594.
[10] 中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會外科分會胃腸外科學組，中華醫(yī)學會外科分會結直腸外科學組，等.中國結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南(2023版)[J].中國普通外科雜志, 2023, 32(1): 1-29.
[11] 中國醫(yī)療保健國際交流促進會轉移腫瘤治療學分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進會肝臟腫瘤學分會,中國醫(yī)療保健國際交流促進會放射治療學分會,等.結直腸癌肝轉移MDT診治中國專家共識（2024版）[J/CD].肝癌電子雜志, 2024, 11(03): 1-13.
[12] 中國直腸癌新輔助治療后等待觀察數(shù)據庫研究協(xié)作組中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤醫(yī)師專業(yè)委員會中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結直腸醫(yī)師工作組.直腸癌新輔助治療后等待觀察策略中國專家共識(2024版)[J].中華胃腸外科雜志,2024,27(4): 301-315.
[13] 顧晉, 丁長民.結直腸外科近年進展及熱點[J].中華普通外科雜志,2024, 39 (01): 6-13.
[14] Haak HE, Zmuc J, Lambregts DMJ, et al. The evaluation of follow-up strategies of watch-and-wait patients with a complete response after neoadjuvant therapy in rectal cancer [J]. Colorectal Dis, 2021,23(7):1785-1792.
[15] 國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政司,中華醫(yī)學會腫瘤學分會. 國家衛(wèi)生健康委員會中國結直腸癌診療規(guī)范(2023版)[J]. 中華胃腸外科雜志, 2023,26(6): 505-528.
[16] Wang F, Chen G, Zhang Z, et al. The Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO): Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of colorectal cancer, 2024 update. Cancer Commun (Lond). 2024 Dec 31.
[17] 趙長林.結直腸癌肝轉移轉化治療的相關問題[J/CD].中華普通外科學文獻(電子版),2014,8(3): 6-9.
[18] 杜繼明，趙長林. 從多維度視角論述如何應對影響中國結直腸癌5年生存率的因素[J/LO].中華普通外科學文獻(電子版),2025, 19(1)：70-76.
[19] Habr-Gama A, Lynn PB, Jorge JM, et al. Impact oforgan-preservingstrategies on anorectal function in patients with distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation [J]. Dis Colon Rectum, 2016, 59(4): 264-269.
[20] van der Valk MJM, Hilling DE,Bastiaannet E, et al. Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvanttreatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database(IWWD):an international multicentre registry study[J]. Lancet, 2018, 391(10139):2537-2545.
[21] Fernandez LM，Julio GPS，Vailati BB， et al.Organ-preservation in rectal cancer: What is at risk when offering watch and wait for a clinical complete response? Data from 2 international registries in rectal cancer [J]. American Society of Clinical Oncology, 2024, 42 (3_suppl) :7-7.
[22] GrassiE,ZingarettiC,PetracciE, et al. Phase ll study of capecitabine- based concomitant chemoradiation followed by durvalumab as a neoadjuvant strategy in locally advanced rectal cancer: the PANDORA trial[J].ESMO Open, 2023, 8(5): 101824.DOI: 10.1016/j.esmoop.2023.101824.
[23] RahmaOE,YothersG, HongTS,et al. Use of total neoadjuvant therapy for locally advanced rectal cancer: initial results from the pembrolizumab arm of a phase 2 randomized clinical trial[J].JAMA Oncol, 2021, 7(8): 1225-1230.
[24] Zhang J, Chi P, Shi L, et al. Neoadjuvant Modified Infusional Fluorouracil, Leucovorin, and Oxaliplatin With or Without Radiation Versus Fluorouracil Plus Radiation for Locally Advanced Rectal Cancer: Updated Results of the FOWARC Study After a Median Follow-Up of 10 Years [J]. J Clin Oncol. 2024 Dec 13:JCO2401676.
[25] Liu LL, Lin YK, Xiang ZL. The Value of Primary Tumor Resection in Patients with Liver Metastases: A 10-Year Outcome [J]. Ann Surg Oncol,2025,32(2):1083-1092.
[26] 中華醫(yī)學會病理學分會，國家病理質控中心. 實體瘤分子殘留病灶檢測共識[J]. 中華病理學雜志，2024，53(11): 1088-1096.
[27] Chen G, Zeng Y, Feng C, et al. Tumor-informed patient-specific MRD monitoring analysis in colorectal cancer[J]. J Clin Oncol. 2023; 41(4_suppl):48.
[28] Liu W, Jin KM, Zhang MH, et al. Recurrence Prediction by Circulating Tumor DNA in the Patient with Colorectal Liver Metastases After Hepatectomy: A Prospective Biomarker Study[J]Ann Surg Oncol. 2023，30(8):4916-4926.
[29] Zou D, Day R, Cocadiz JA, et al. Circulating tumor DNA is a sensitive marker for routine monitoring of treatment response in advanced colorectal cancer [J]. Carcinogenesis ,2020, 41(11): 1507-1517.
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