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共識(shí)教你如何精準(zhǔn)補(bǔ)鈣

撰文 | 張?zhí)﹦?/strong>

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨密度降低（BMD）和骨微結(jié)構(gòu)退化為特征的系統(tǒng)性骨骼疾病，其結(jié)果是骨強(qiáng)度的顯著下降，進(jìn)而導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。該疾病的臨床表征主要為易發(fā)生脆性骨折，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約80%的骨折事件與OP存在關(guān)聯(lián)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，我國(guó)50歲以上男性O(shè)P患病率為19.2%，65歲以上患病率為32.0%，其中女性患病率明顯高于男性。

鑒于當(dāng)前形勢(shì)的嚴(yán)峻性，預(yù)防性措施對(duì)于OP的防控顯得尤為迫切。我國(guó)出臺(tái)了《鈣劑預(yù)防成人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床實(shí)踐指南》[2]，本研究旨在將鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐。一起學(xué)習(xí)本次共識(shí)提出的關(guān)鍵內(nèi)容匯總。

共識(shí)中針對(duì)證據(jù)等級(jí)及推薦強(qiáng)度如下（圖1和圖2）：

圖1 GRADE等級(jí)概要

圖2 不同等級(jí)推薦強(qiáng)度[2]

要點(diǎn)一

對(duì)OP風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行基礎(chǔ)評(píng)估

共識(shí)中提出對(duì)發(fā)生OP風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，其中包括生理、病理、疾病、藥物等方式（表1）：

表1 常見引起骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素[2]

*VD：維生素D

對(duì)OP風(fēng)險(xiǎn)群體進(jìn)行基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)劑（鈣元素及維生素D）評(píng)估（表2）：

表2 常用基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法

*25（OH）D：25羥基維生素D（單位：ng/ml）

針對(duì)不同人群開展OP風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，結(jié)合其當(dāng)前日常飲食中鈣質(zhì)及維生素D的攝入情況，綜合分析以確定是否需要通過膳食補(bǔ)充劑與生活方式的聯(lián)合干預(yù)措施來(lái)改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

要點(diǎn)二

不同群體預(yù)防OP，基礎(chǔ)補(bǔ)充劑（鈣及維生素D）的需求不同

并非所有人群均需額外補(bǔ)充鈣劑或維生素D，不同人群的OP預(yù)防措施存在差異（圖3）：

圖3 成人不同群體使用鈣劑預(yù)防原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指南推薦意見匯總[2]

50歲以下男性

50歲以下男性可適當(dāng)補(bǔ)充鈣元素預(yù)防OP。參照《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)參考攝入量》，鈣元素?cái)z入量至少達(dá)到800mg/d，其次通過鈣劑補(bǔ)充至1200mg/d。（證據(jù)等級(jí)：D；推薦程度：推薦）

然而，迄今為止，尚缺乏充分的證據(jù)支持50歲以下的男性人群通過鈣劑與維生素D的聯(lián)合使用來(lái)預(yù)防OP，因此，未來(lái)的研究仍需對(duì)此領(lǐng)域進(jìn)行深入探索。

50歲以上男性

1、50歲以上男性可適當(dāng)補(bǔ)充鈣元素預(yù)防OP。（證據(jù)等級(jí)：D；推薦程度：推薦）

參照《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)參考攝入量》，鈣元素?cái)z入量至少達(dá)到800mg/d，若不足則通過鈣元素補(bǔ)充至1200mg/d；如無(wú)法通過食物補(bǔ)充，則可考慮膳食補(bǔ)充劑補(bǔ)充至1200mg/d。

2、鈣劑聯(lián)合普通維生素D預(yù)防OP（證據(jù)等級(jí)：C-D，推薦程度：推薦）

參照《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)參考攝入量》評(píng)估，如不滿足推薦攝入量，應(yīng)優(yōu)先考慮通過飲食途徑補(bǔ)充鈣元素至850-1650mg/d和普通維生素D至800-1000IU/d。若飲食途徑無(wú)法達(dá)到上述攝入標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)借助鈣補(bǔ)充劑及普通維生素D制劑，以確保每日攝入元素鈣850-1650mg和維生素D 800-1000IU，從而預(yù)防OP的發(fā)生。

絕經(jīng)前女性

不推薦絕經(jīng)前女性（除妊娠、哺乳期女性）額外單純補(bǔ)充鈣劑，鈣劑不會(huì)增加骨密度含量（證據(jù)等級(jí)：D，推薦程度：不推薦）；鈣劑聯(lián)合普通維生素D對(duì)預(yù)防OP增加腰部骨密度更明顯。（證據(jù)等級(jí)：C，推薦程度：不推薦）

每日膳食攝入鈣含量達(dá)到800mg/d，若無(wú)法通過膳食補(bǔ)充到該目標(biāo)則通過鈣劑補(bǔ)充；維生素D含量補(bǔ)充至每日400IU即可。

絕經(jīng)后女性（證據(jù)等級(jí)：B-D；推薦程度：推薦）

推薦該群體使用鈣劑預(yù)防OP，其中鈣劑可有效增加股骨頸骨密度。（證據(jù)等級(jí)：B-C，推薦程度：推薦）；相較于鈣劑，鈣劑聯(lián)合維生素D可能不會(huì)降低髖關(guān)節(jié)及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)：B）。

若均無(wú)法通過膳食途徑達(dá)到該目標(biāo)攝入量，建議通過膳食補(bǔ)充劑進(jìn)行補(bǔ)充。建議評(píng)估個(gè)體元素鈣和普通維生素D攝入量是否滿足《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》。其中：鈣元素補(bǔ)充至：900-1500mg/d；維生素D補(bǔ)充至：800-1000IU/d。

針對(duì)上述所有需補(bǔ)充鈣元素的人群，建議在服用鈣劑的同時(shí)，結(jié)合生活方式的調(diào)整，共同預(yù)防OP。（證據(jù)等級(jí)：C-D；推薦程度：推薦）

表3 不同群體對(duì)額外補(bǔ)充鈣劑及維生素D的建議

*上述群體均推薦聯(lián)合生活方式干預(yù)

要點(diǎn)三

使用鈣劑及維生素D治療后，

注意隨訪監(jiān)測(cè)

鈣劑

使用鈣劑預(yù)防OP期間，推薦每12個(gè)月隨訪一次，隨訪內(nèi)容為：骨密度測(cè)定及骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)；推薦程度：推薦）

針對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用鈣劑可能發(fā)生的不良反應(yīng)，共識(shí)提出以下推薦意見：

1）腎結(jié)石：在膳食補(bǔ)充的基礎(chǔ)上額外補(bǔ)充鈣劑小于1600mg/d不會(huì)增加腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)，不推薦增加腎結(jié)石相關(guān)檢查。（證據(jù)等級(jí)：弱；推薦程度：不推薦）

2）心血管事件：當(dāng)前的證據(jù)體系揭示，鈣補(bǔ)充劑的使用并不會(huì)提升心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，此結(jié)論仍需更多數(shù)據(jù)的充分支持。（證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)；推薦程度：不推薦）

3）便秘：在膳食補(bǔ)充的基礎(chǔ)上額外補(bǔ)充鈣劑小于1200mg/d不會(huì)增加便秘事件。不推薦預(yù)防性使用通便藥物。（證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)；推薦程度：不推薦）

維生素D

針對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用普通維生素D聯(lián)合鈣劑預(yù)防OP的安全性監(jiān)測(cè)，共識(shí)提出以下推薦意見：

1）腎結(jié)石：在膳食補(bǔ)充的基礎(chǔ)上，在實(shí)施每日補(bǔ)充鈣劑（不少于800mg）及普通維生素D制劑（不少于400IU）以預(yù)防OP時(shí)，建議進(jìn)行腎結(jié)石發(fā)生率的監(jiān)測(cè)。（證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)；推薦程度：推薦）

2）心血管事件：

在基礎(chǔ)膳食鈣攝入的前提下，通過額外補(bǔ)充鈣劑（不超過1000mg/d）以及普通維生素D制劑（不超過400IU/d）進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防時(shí)，無(wú)需考慮增加與心腦血管疾病相關(guān)的檢查項(xiàng)目。（證據(jù)等級(jí)：強(qiáng)；推薦程度：不推薦）

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小結(jié)

在本次新達(dá)成的共識(shí)文件中，不僅著重強(qiáng)調(diào)了鈣劑和維生素D在預(yù)防OP中的重要性與作用，亦提出了針對(duì)不同人群在補(bǔ)充這兩種膳食補(bǔ)充劑方面存在差異化需求。此外，共識(shí)指出不同補(bǔ)充劑量下，隨訪的相應(yīng)檢查存在顯著差異，并對(duì)補(bǔ)充鈣劑可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)設(shè)定了特定的閾值。

最后附上OP成人原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥預(yù)防性鈣劑使用策略的流程圖（圖4）：