前言
腫瘤治療相關血液學毒性管理是腫瘤治療中的重要課題之一，腫瘤治療所致血小板減少癥（CTIT）和化療導致的中性粒細胞減少（CIN）嚴重影響治療和患者預后，抗腫瘤治療手段的豐富進一步加劇了復雜性和管理難度。近年來，新型血小板生成素受體激動劑（TPO‐RA）如海曲泊帕為CTIT的管理提供了新方向，繼海曲泊帕成為《CSCO腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南（2023版）》中唯一獲得治療和二級預防II級推薦（2A類）的TPO-RA后1，被《CSCO CTIT診療指南（2025版）》再度更新了其7.5mg/d的推薦用法，為臨床治療提供了更精準的指導。基于此，醫(yī)脈通特邀中國人民解放軍總醫(yī)院胡毅教授、北京大學腫瘤醫(yī)院張小田教授和山東省腫瘤醫(yī)院李大鵬教授聚焦指南更新和CTIT、CIN的管理策略進行深入探討，為優(yōu)化腫瘤患者的臨床管理提供啟示。
作為腫瘤治療過程中常見的不良反應，CTIT和CIN不僅顯著影響患者的治療效果與生活質(zhì)量，嚴重時甚至危及生命。然而在臨床實踐中，其管理仍面臨諸多挑戰(zhàn)，請您結(jié)合自己的相關領域診療經(jīng)驗談談CTIT和CIN的管理現(xiàn)狀？
胡毅教授
在化療時代，骨髓毒性是限制藥物使用及導致嚴重不良反應的關鍵因素之一，CTIT和CIN尤為常見且更具挑戰(zhàn)性。血小板減少可能導致用藥中斷，且其下降后難以回升，進而影響患者后續(xù)治療計劃，嚴重時甚至會引發(fā)出血事件，最終導致患者死亡。鑒于化療在腫瘤治療中的長期主導地位，且靶向藥物、免疫治療及抗體偶聯(lián)藥物（ADC）等逐漸應用于臨床，CTIT和CIN難題日益凸顯。因此，如何有效、規(guī)范地防治骨髓毒性是提升整體治療效率和患者獲益的關鍵。
目前，NCCN、CSCO等多部國內(nèi)外權(quán)威指南均對CTIT和CIN的防治提出了明確建議。在指南指導下進行規(guī)范用藥，有助于降低嚴重不良反應發(fā)生率，提升患者生存獲益。具體而言，針對CIN的管理，臨床已有較為成熟的應對策略，粒細胞集落刺激因子（G-CSF）已應用多年并積累了豐富經(jīng)驗，尤其是長效G-CSF如硫培非格司亭的出現(xiàn)，簡化了CIN的管理流程，使得基層醫(yī)院亦能較好地進行管理。然而，CTIT依然是困擾臨床的一大難題。盡管重組人血小板生成素（rhTPO）、重組人白介素-11（rhIL-11）等藥物問世多年，但整體療效有限2。近年來，TPO-RA類藥物如海曲泊帕等逐步應用于臨床并顯示出更佳的療效，在一定程度上改善了CTIT的治療困境。針對CTIT，臨床需堅持以規(guī)范、合理用藥為原則，嚴格遵循指南推薦。同時，期待未來有更多針對血小板減少的新藥問世，并開展更多聯(lián)合治療策略的臨床研究，提升患者獲益。
張小田教授
消化道腫瘤在全球腫瘤發(fā)病和死亡排行榜上多年居于前列3。在中國，受國情及地區(qū)文化差異影響，胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、肝癌等消化道腫瘤發(fā)病率及死亡率均較高。近年來，在消化道腫瘤治療水平不斷提升的過程中，新藥研發(fā)發(fā)揮了關鍵作用。然而，患者臨床療效提高的同時不可避免會產(chǎn)生不良反應，血液學相關不良反應長期以來一直是臨床治療的難點之一。其中，CTIT的預防和治療對抗腫瘤治療至關重要。在CTIT預防方面，目前CTIT的一級預防尚缺乏明確的證據(jù)，其適用人群、時機及最佳給藥方式也尚未明確。而CTIT的二級預防較為明確，主要是針對上一個化療周期發(fā)生過≥3級的嚴重血小板減少的患者以及發(fā)生2級血小板減少但同時伴有出血高風險因素的患者1。另外，在消化道腫瘤的治療過程中，化療扮演著至關重要的角色，而CIN是應用化療藥物最常見的血液學不良事件和劑量限制性毒性，其嚴重程度和持續(xù)時間直接影響患者治療及預后。而臨床常用的雙周化療方案通常含鉑類或伊立替康，均為中性粒細胞減少的中高危風險方案。因此，有效預防和管理CIN對于消化道腫瘤患者同樣重要。
李大鵬教授
婦科惡性腫瘤主要包括子宮頸癌、卵巢惡性腫瘤和子宮體惡性腫瘤三大類，手術、放療和化療是婦科惡性腫瘤的三大經(jīng)典治療方法，其中化療更是在綜合治療中占據(jù)不可或缺的地位。常見的治療方案是順鉑或卡鉑聯(lián)合紫杉醇。而血液學毒性是鉑類藥物最常見的不良反應，并且在鉑類藥物化療后可導致不同程度的骨髓抑制，包括中性粒細胞減少、血小板減少與貧血等。CIN是鉑類藥物最常見的血液學不良反應，卡鉑引起的中性粒細胞減少發(fā)生率高達85%4。與此同時，CIN的發(fā)生還可能進一步引起粒細胞減少性發(fā)熱（FN），不僅降低患者預期治療效果甚至縮短患者生存時間。目前國內(nèi)外多部權(quán)威指南與共識一致推薦使用G-CSF類藥物進行婦科惡性腫瘤化療期間CIN及FN的管理。臨床上對于CIN及FN的預防主要可分為一級預防與二級預防，最常用的是二級預防，一級預防未能得到充分重視。此外，婦科腫瘤患者常發(fā)生的血液學毒性也包括CTIT，尤其是放療與化療聯(lián)合應用時，CTIT的發(fā)生率可能增加至單純放療的4.5倍5。此外，隨著靶向藥物和免疫檢查點抑制劑等新型抗腫瘤藥物在婦科腫瘤治療中的廣泛應用，這些藥物引發(fā)的CTIT問題同樣不容忽視。需關注的是，在院外管理方面，部分患者未做好血常規(guī)的監(jiān)測（至少保證每周一次甚至每周兩次的監(jiān)測頻率），導致CTIT沒有被及時發(fā)現(xiàn)并進行及時干預，造成不良后果，影響后續(xù)抗腫瘤治療；已發(fā)生CTIT的部分患者，出院之后可能因為注射藥物使用不便利，無法頻繁往返醫(yī)院，依從性較差，未定期用藥，導致后續(xù)抗腫瘤治療無法進行。
《CSCO腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南（2025版）》正式發(fā)布，《指南》更新了對TPO-RA類藥物海曲泊帕7.5mg/d的推薦給藥劑量，能否請您介紹該推薦的納入依據(jù)？您認為海曲泊帕在您相關領域的CTIT中的應用價值如何？
李大鵬教授
近年來，隨著腫瘤治療手段的不斷豐富，CTIT作為影響患者治療連續(xù)性和生存預后的重要問題已得到進一步重視。國內(nèi)外腫瘤領域?qū)TIT的治療積極展開探索，其中以海曲泊帕為代表的TPO-RA被證實有良好的升血小板作用。作為我國自主研發(fā)的新一代口服、小分子、非肽類TPO-RA，海曲泊帕兼具療效、安全性和便利性。海曲泊帕的隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心II期注冊臨床研究顯示，海曲泊帕（起始劑量7.5mg/d）可快速恢復血小板水平，14天內(nèi)89.3%患者血小板計數(shù)恢復至≥100X109/L，且恢復時間快，較安慰劑組顯著縮短5.5天（7.5天 vs 13.0天）6?；谶@一數(shù)據(jù)的公布，海曲泊帕成為我國首個取得CTIT注冊臨床研究陽性結(jié)果的TPO-RA，成為2023版《CSCO腫瘤治療所致血小板減少癥診療指南》中唯一II級推薦（2A類）用于治療及預防CTIT的TPO-RA，并在2025版CSCO指南中更新了海曲泊帕的用藥方法和7.5mg/d的推薦給藥劑量。
針對婦瘤同步放化療患者，真實世界數(shù)據(jù)顯示，接受海曲泊帕單藥或聯(lián)合其他升板藥物的治療后，7天內(nèi)的治療有效率為69.6%（16/23），14天內(nèi)的治療有效率為100.0%（23/23）7。另一項單中心、單臂前瞻性研究采用化療后海曲泊帕給藥10天的二級預防策略，有效降低了婦科腫瘤CTIT的復發(fā)率8。另外，海曲泊帕治療CTIT的III期注冊臨床研究已經(jīng)完成入組，有望進一步規(guī)范和指導海曲泊帕在CTIT中的臨床應用。
整體來看，隨著TPO-RA類藥物臨床應用的經(jīng)驗不斷積累，CTIT的治療策略正逐步邁向規(guī)范化與精準化，但臨床上患者的個體化用藥需求仍待解決?；蛐柽M一步完善基于肝功能、化療方案風險分層及生物標志物的精準個體化治療體系。此外，難治性CTIT的管理、長期用藥的安全性監(jiān)測仍是臨床痛點。未來，CTIT全周期管理的需求將給臨床帶來挑戰(zhàn)，目標不僅是提升血小板計數(shù)，而是進一步提升腫瘤患者的治療連續(xù)性與生存質(zhì)量。
隨著《指南》逐年更新，CTIT的治療理念及管理也更加趨于完善和規(guī)范，傳統(tǒng)的CIT成為了今天的CTIT，請您談談在新藥頻出的今天，如何對CTIT患者更好地進行全病程管理？
胡毅教授
鑒于當前治療手段不斷拓展，涵蓋化療、靶向治療、免疫治療、ADC以及與放療的結(jié)合等多種治療方式，血小板減少的風險也隨之增加。因此，在治療過程中，需采取以下策略以應對這一問題：首先是規(guī)避聯(lián)合用藥風險。在治療策略制定時，應充分考慮藥物組合可能導致的血小板減少問題，避免同時使用易引發(fā)血小板減少的藥物。其次是及時干預血小板減少。一旦出現(xiàn)血小板減少的趨勢，應立即采取干預措施，防止發(fā)展為重度CTIT，避免后續(xù)治療難題。最后是聯(lián)合治療策略的應用。針對嚴重的血小板減少，可考慮采取綜合治療，包括傳統(tǒng)rhTPO、IL-11及新型TPO-RA類藥物的聯(lián)合以及必要時的新鮮血小板輸注。需注意，非新鮮血小板易引發(fā)血小板抗體。目前，相關指南已對CTIT的管理提供了明確的指導建議，結(jié)合臨床經(jīng)驗，新型TPO-RA類藥物與TPO的聯(lián)合應用在部分難治性患者中已顯示出較好的療效。未來，我們期待基于基礎理論的突破進一步開發(fā)出新型藥物，從根本上解決血小板減少的問題。
張小田教授
CTIT的全病程管理包括診斷、治療和預防，以及院內(nèi)和院外的管理等。首先，臨床醫(yī)生應注重CTIT的鑒別診斷。診斷明確后，根據(jù)患者的抗腫瘤方案和劑量、既往的出血史、血小板下降情況評估出血風險，并對CTIT進行分級、分層管理。其次，應根據(jù)CTIT嚴重程度考慮是否需要調(diào)整抗腫瘤治療，同時糾正其他可能導致血小板減少的因素，并采取有效措施，如使用TPO-RA提升血小板計數(shù)。另外，腫瘤治療多在日間病房或門診進行，院內(nèi)觀察時間短，CTIT更多發(fā)生于患者出院后。除了要關注發(fā)生在院內(nèi)的血小板降低，院外CTIT的管理也需要引起臨床醫(yī)生的重視。院外管理包含諸多需求，需得到臨床醫(yī)生、護理團隊及個案管理團隊的指導，涵蓋營養(yǎng)、心理等多個方面。此外，盡管可通過血常規(guī)檢查監(jiān)測CTIT和CIN，但院外患者難以每日檢測血常規(guī)。因此，需對患者進行日常生活教育與癥狀普及，指導其記錄CTIT的臨床表現(xiàn)，以早期發(fā)現(xiàn)CTIT，及時干預。避免患者發(fā)生消化道出血、顱內(nèi)出血等危及生命的出血事件，保障抗腫瘤治療的順利進行。綜上所述，CTIT的管理需臨床的高度重視，實施二級預防，加強院外監(jiān)測，并將CTIT的管理與抗腫瘤藥物的劑量調(diào)整和管理相結(jié)合，實現(xiàn)對不良事件的全程管理，以提升患者的治療效果和生活質(zhì)量。
展望抗腫瘤治療相關血液學不良反應的臨床管理，海曲泊帕和硫培非格司亭分別作為新型TPO-RA和長效G-CSF藥物的優(yōu)秀代表，請您談談有哪些探索方向值得深入挖掘以進一步完善CTIT和CIN的規(guī)范化診療，提升患者獲益？
胡毅教授
在腫瘤治療中，CIN和CTIT是常見的嚴重不良反應。對于CIN，長效G-CSF的出現(xiàn)為預防重度CIN和FN提供了更有效的解決方案。對于CTIT，新一代藥物如海曲泊帕等TPO-RA類藥物為臨床提供了新的治療選擇。未來，如何更規(guī)范地使用這些藥物仍需在臨床實踐中不斷探索，并通過更多臨床研究探索更優(yōu)的治療策略。當前腫瘤治療已形成多學科協(xié)作（MDT）的常規(guī)模式，尤其在腫瘤學部等綜合診療科室中，腫瘤科、血液科、感染科、呼吸科、護理團隊及藥學專家等跨學科團隊已呈現(xiàn)深度融合的趨勢，并積累了豐富的臨床經(jīng)驗。未來，新藥研發(fā)仍是解決CTIT等治療難題的關鍵方向之一。若CTIT治療能實現(xiàn)能夠達到目前CIN管理的水平，將極大改善患者生活質(zhì)量，也將進一步提升腫瘤治療的整體療效和安全性。
張小田教授
在腫瘤支持治療領域，海曲泊帕與硫培非格司亭等創(chuàng)新藥物的應用已顯著改善CTIT與CIN的管理，其重要性隨患者對生活質(zhì)量要求的提升而愈發(fā)凸顯。當前，臨床治療已摒棄了過去“重治療、輕支持”的傳統(tǒng)觀念，而是將支持治療視為腫瘤綜合治療中不可或缺的環(huán)節(jié)。但臨床實踐中仍面臨早期預防理念不足、治療不規(guī)范及患者教育滯后等挑戰(zhàn)，導致治療不足與過度干預的現(xiàn)象并存。為應對這些挑戰(zhàn)，需依托CSCO診療指南推動全周期規(guī)范化診療的落地，強化多學科協(xié)作模式，并借助衛(wèi)生經(jīng)濟政策與人工智能技術實現(xiàn)院外實時監(jiān)測與早期干預，以降低不良事件發(fā)生率。同時，CTIT和CIN雖是腫瘤支持治療中的小環(huán)節(jié)，但其重要性不容忽視。需進一步探索海曲泊帕聯(lián)合rhTPO或IL-11的CTIT治療方案、優(yōu)化硫培非格司亭在CIN預防中的個體化方案。以這一環(huán)節(jié)為突破口，建立中國腫瘤支持治療全流程管理的概念，不僅有助于支持治療學科體系的建設，還能通過優(yōu)化支持治療改善患者預后，節(jié)省衛(wèi)生經(jīng)濟資源。我們期待指南的更新與時俱進，新藥的研發(fā)不斷推陳出新，為腫瘤治療提供更安全、更高效的支持保障，為患者提供更高效、更經(jīng)濟性的治療選擇。
李大鵬教授
展望未來，隨著對腫瘤支持治療認知的加深、學科精細化以及基礎研究的深入，我們需要在以下幾個方面做出努力。首先是推廣規(guī)范化診療。隨著規(guī)范化臨床診療的積極推進，每年CSCO診療指南在不斷更新，并從上至下、全程全周期地落地實施，爭取讓各地區(qū)的患者都能獲得科學、規(guī)范、有效的治療，確保每一位患者都能接受到科學、合理的治療。另外，需注重患者教育。建議對患者及家屬進行科普宣教，增強對血液毒性的預防意識，并在院外隨訪時要求患者定期復查血常規(guī)，以早期發(fā)現(xiàn)，及時干預，共同保障抗腫瘤治療的順利進行。最后，利用大數(shù)據(jù)和人工智能等現(xiàn)代信息技術，進行疾病預測、個性化治療計劃制定和療效評估。相信我國腫瘤支持治療將形成完整的學科體系，實現(xiàn)飛躍式發(fā)展，為廣大癌癥患者帶來福祉。
專家簡介
-胡毅教授 -
中國人民解放軍總醫(yī)院
中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤醫(yī)學部主任
國家教育部重點實驗室、北京市重點實驗室、全軍腫瘤學重點實驗室主任
解放軍總醫(yī)院臨床試驗藥理基地腫瘤專業(yè)組負責人
呼吸腫瘤及內(nèi)鏡介入科主任
主任醫(yī)師、教授、博士生導師
中央保健委員會會診專家, 中央保健先進個人
中央軍委保健委員會專家組成員
國家“百千萬人才工程”有突出貢獻中青年專家
解放軍醫(yī)學雜志 副主編
中華腫瘤雜志 編委
中國臨床腫瘤學會（CSCO）老年腫瘤防治專業(yè)委員會 主任委員
中國研究型醫(yī)院學會分子腫瘤與免疫治療專業(yè)委員會 主任委員
中國抗癌協(xié)會（CACA）小細胞專業(yè)委員會 副主任委員
北京醫(yī)學會腫瘤學分會 副主任委員
中國臨床腫瘤學會（CSCO）常務理事
中國臨床腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌專委會 常務委員
中國臨床腫瘤學會（CSCO）小細胞肺癌專委會 常務委員
中國臨床腫瘤學會（CSCO）肉瘤和黑色素瘤專委會 常務委員
世界內(nèi)鏡協(xié)會呼吸內(nèi)鏡協(xié)會 常務委員
中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科診療專業(yè)委員會 常務委員
中華醫(yī)學會腫瘤學分會 委員
國家自然科學基金委員會評審專家
JCO中文版肺癌?？?執(zhí)行主編
-張小田教授-
北京大學腫瘤醫(yī)院
北京大學腫瘤醫(yī)院 副院長
北京大學腫瘤醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)院 執(zhí)行院長
主任醫(yī)師、教授、博士生導師
科研方向：消化系統(tǒng)腫瘤（胃癌）防診治一體化的臨床與基礎研究
首屆國家杰出醫(yī)師
北京市“登峰”人才培養(yǎng)計劃團隊負責人
消化系腫瘤整合防治全國重點實驗室PI
中國臨床腫瘤學會 理事、胃癌專家委員會 副主任委員等
中國抗癌協(xié)會 理事、腫瘤信息化管理專業(yè)委員會 主任委員等
中國女醫(yī)師協(xié)會臨床腫瘤學專家委員會 秘書長
北京癌癥防治學會胃癌防治專家委員會 主任委員
致力于推動我國胃癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤精準診療水平走向國際前沿，牽頭臨床研究推動10種藥物/方案進入臨床實踐，獲批專利10項；近5年以第一或通訊作者（含共同）在JAMA、Nature、Lancet、JCO等主刊/子刊發(fā)表文章33篇，總影響因子447分，單篇最高引用371次；撰寫指南27項， 24項研究改寫33項國內(nèi)外指南。
-李大鵬教授 -
山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院
婦瘤科主任 主任醫(yī)師 研究生導師
中國臨床腫瘤學會（CSCO）婦科腫瘤專委會 常委
中國抗癌協(xié)會（CACA）宮頸癌專委會 常委
中國抗癌協(xié)會（CACA）近距離放射治療專委會 常委
中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會婦科腫瘤學組 委員
山東省抗癌協(xié)會近距離放療分會 主任委員
山東省抗癌協(xié)會婦科腫瘤分會 候任主任委員
山東省醫(yī)學會婦科腫瘤分會 副主任委員
山東省醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會 副主任委員
山東省醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科分會 副主任委員
山東省醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會 婦科腫瘤學組 副組長
山東省臨床腫瘤學會婦科腫瘤專委會 副主任委員
中華腫瘤防治雜志 編委
主要研究領域為婦科惡性腫瘤臨床與基礎研究。致力于婦科惡性腫瘤前哨淋巴結(jié)活檢、宮頸癌保留生育功能手術、婦科各級微創(chuàng)手術、婦科惡性腫瘤精準放療、靶向及免疫綜合治療等技術的應用研究。承擔國家及省級科研立項、臨床試驗40余項。
參考文獻：
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