這位患者1年多前到我們醫(yī)院就診時(shí)已經(jīng)是心衰、腎衰了。
63歲的何先生，有記載的高血壓病史20多年，但控制得不太好，雖然吃上了降血壓、抗心衰的沙庫(kù)巴曲纈沙坦，但一直是每天200mg的初始劑量，來(lái)診時(shí)血壓還在170/100mmHg。12年前因?yàn)楣谛牟∽隽斯诿}搭橋手術(shù)，可術(shù)后血脂也控制得不好。因?yàn)槌匀鹗娣ニ∮屑∶干撸蛽Q成了血脂康，來(lái)醫(yī)院復(fù)查低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，遠(yuǎn)不達(dá)標(biāo)。何先生2年前發(fā)生了房顫、心衰，血尿酸、肌酐也升高了。前幾年還發(fā)現(xiàn)了糖尿病。
門診檢查下來(lái)，心臟超聲左心室的射血分?jǐn)?shù)只有38%，正常是50%或以上；血液里的腦鈉肽前體，英文NTproBNP，心衰的一項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)，升高到2598pg/ml，正常是125；血肌酐高到183μmol/L，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率只有34ml/min（分鐘），明顯的心力衰竭，腎功能衰竭了（ “大生化”里新增加的“腎小球?yàn)V過(guò)率”是個(gè)啥指標(biāo)？ ）。
經(jīng)過(guò)一年多的治療，用足了降壓藥，何先生的血壓降到140/90mmHg左右；打上了降血脂的針劑依洛尤單抗，低密度脂蛋白膽固醇降到了1.8mmol/L以下；心臟的射血分?jǐn)?shù)也逐步回升到45%；可腎功能還是逐漸下降了，肌酐升到了263μmol/L，腎小球?yàn)V過(guò)率降到了21ml/min。
高血壓、冠心病、糖尿病明明是不同的疾病，可為啥到頭來(lái)都是心衰、腎衰呢？
這是因?yàn)椋@三種病都會(huì)引起心臟、腎臟的損害，互相之間還有影響，這樣，心、腎損害就愈加嚴(yán)重，心衰、腎衰就會(huì)早發(fā)、更嚴(yán)重。
- 高血壓
會(huì)引起心肌肥厚，肥厚的心肌舒張不好，需要養(yǎng)料也多，供不上就會(huì)缺血?jiǎng)趽p，以后就會(huì)心臟擴(kuò)大，心力衰竭，這位患者就是這樣。血壓長(zhǎng)期沒得到控制，心臟左右心房、左心室都擴(kuò)大了，可室間隔和左室后壁還是肥厚，12mm。心房心室擴(kuò)大了，瓣膜——中間的門就關(guān)不嚴(yán)、就出現(xiàn)反流，心房大，還容易發(fā)房顫，就更加重心臟的負(fù)擔(dān)了。
高血壓也會(huì)損傷腎臟的血管，損傷腎小球過(guò)濾代謝產(chǎn)物、尿液的基底膜。這樣，血液里的蛋白質(zhì)就漏出去了，開始是微量白蛋白，以后就多了。何先生來(lái)診時(shí)，尿蛋白到了3克/L。腎小球基底膜受損后會(huì)增生、纖維化，長(zhǎng)瘢痕，就影響血液里的毒素過(guò)濾，毒素在身體里蓄積了，腎功能減退了，肌酐升高就是標(biāo)志。
高血壓還是冠心病的危險(xiǎn)因素。高血壓損傷血管內(nèi)膜、加重動(dòng)脈硬化，再加上血脂高，就容易動(dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄了，堵塞了，就是冠心病了！
高血壓肥厚的心肌需要供血多，如果又遇上冠心病供不上血，就更容易缺血損傷，也就更容易心衰了。
- 冠心病
冠心病是給心肌供血的冠狀動(dòng)脈狹窄、堵塞，引起心肌缺血甚至壞死了。一般來(lái)說(shuō)，需要做冠脈搭橋的患者，病變都是比較嚴(yán)重的，多支多處病變，或者已經(jīng)不適合放支架、放不了支架了。心肌缺血，心功能自然會(huì)受到影響，所以心肌缺血會(huì)引起缺血性心肌病，即使沒有心肌梗死，心功能也會(huì)減低。而且這位患者冠脈搭橋術(shù)后血脂一直沒有很好控制，冠脈粥樣硬化還可能進(jìn)展，心肌缺血更是難免了。
要說(shuō)動(dòng)脈粥樣硬化，不可能只發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，人是一個(gè)整體，動(dòng)脈粥樣硬化也是全身性的。所以冠心病的人，腎動(dòng)脈也可以動(dòng)脈粥樣硬化狹窄，影響腎臟的供血，影響腎功能，還會(huì)因此導(dǎo)致高血壓難降，所以，冠心病、高血壓患者，腎功能減退、腎衰的也多。
- 糖尿病呢？
糖尿病是冠心病的等危癥，發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)和得了冠心病一樣。糖尿病時(shí)的高胰島素血癥會(huì)使身體處于慢性炎癥狀態(tài)（ 慢病之源多有肥胖，肥胖為什么會(huì)致??？ ），心血管都會(huì)受到損傷。高血糖會(huì)損傷血管內(nèi)皮，也會(huì)損傷腎臟腎小球里的基底膜，很容易發(fā)生腎損害，所以會(huì)得糖尿病性腎病。糖尿病也會(huì)影響心肌，會(huì)有糖尿病性心肌病。糖尿病除了糖代謝紊亂，很重要的還有脂代謝紊亂，血脂高，血管內(nèi)皮損傷，就更容易動(dòng)脈粥樣硬化，容易得冠心病，因?yàn)椴∽儚V泛，做冠脈搭橋的就多。糖尿病人還容易得下肢動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥，下肢壞疽、潰爛，“爛腳丫”的多。
較之高血壓、冠心病，糖尿病更是悄然無(wú)聲，卻又常常與之伴隨，所以高血壓、冠心病患者一定要篩查糖尿病。
到了心衰、腎衰，更是互相影響，心衰影響腎臟血液循環(huán)，腎衰排不出毒素、水分加重心衰。
高血壓、高血脂、糖尿病，病情逐漸進(jìn)展就構(gòu)成了心血管病的事件鏈。只有注意預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療、控制到位，才有希望阻止、延緩病情的進(jìn)展。
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