前 言
超低風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺癌患者
首選觀察、不盲目手術(shù)是大勢(shì)所趨
根據(jù)日本kuma醫(yī)院公布的數(shù)據(jù)
超低危的甲狀腺癌患者
腫瘤10年的增大率為4.7%、20年為6.6%
淋巴結(jié)10年轉(zhuǎn)移率為1.0%、20年為1.6%
所有的患者均存活無任何患者死于甲狀腺癌
2024年
日本內(nèi)分泌外科協(xié)會(huì)JAES發(fā)布了
更是率先在全球范圍內(nèi)
將超低危乳頭狀癌觀察列入強(qiáng)推薦
看起來一切都在朝著好的方向發(fā)展
然而當(dāng)前暴露出的另外一個(gè)問題
就是國(guó)內(nèi)個(gè)別醫(yī)生的觀察標(biāo)準(zhǔn)愛心泛濫
不斷背離日本kuma標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)外指南要求
本期文章
Jeff全面羅列了全球最新的甲狀腺癌觀察標(biāo)準(zhǔn)
請(qǐng)大家同步并盡量避免被閹割版的標(biāo)準(zhǔn)誤導(dǎo)
《龍門飛甲》劇照
全球最新甲癌觀察標(biāo)準(zhǔn)
01
日本內(nèi)分泌外科協(xié)會(huì)：JAES指南2024版
根據(jù)日本JAES甲狀腺癌指南2024版，對(duì)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥要求是如下15項(xiàng)：
1.觀察對(duì)象必須是成人
2.必須是甲狀腺乳頭狀癌
3.必須經(jīng)穿刺確診乳頭狀癌
4.必須排除乳頭狀癌侵襲亞型
5.初始觀察前結(jié)節(jié)直徑≤1cm
6.沒有臨床可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
7.沒有氣管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)
8.沒有喉返神經(jīng)侵犯的風(fēng)險(xiǎn)
9.合并其他需要手術(shù)治療的甲狀腺或甲狀腺旁腺疾病
10.前被膜突破帶狀肌侵犯不一定需要立即手術(shù)
11.觀察中最大直徑超過13毫米轉(zhuǎn)手術(shù)
12.觀察中出現(xiàn)新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要轉(zhuǎn)手術(shù)
13.患者不再接受觀察主動(dòng)轉(zhuǎn)手術(shù)
14.發(fā)現(xiàn)其他需要手術(shù)治療的甲狀腺疾病或者旁腺疾病
15.由支持觀察的專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)
日本甲狀腺癌指南2024.pdf
thy.2020.0330.pdf
02
中華醫(yī)學(xué)會(huì)：指南2023版
我國(guó)2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)版甲狀腺癌指南，對(duì)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥要求是：
1.腫瘤直徑＜1.0cm
2.無局部侵襲
3.無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
4.穿刺未見惡性度高的PTC亞型
5.年齡＞60歲
6.依從性好
中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南表示：目前美國(guó)、韓國(guó)、意大利等國(guó)相繼進(jìn)行積極檢測(cè)，總病例已經(jīng)達(dá)到2173例，但目前主動(dòng)監(jiān)測(cè)的病例依然尚少，主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證、超聲隨訪的頻度、血清tsh的控制目標(biāo)，血清tg的監(jiān)測(cè)作用，延期手術(shù)的指征都需要進(jìn)一步研究。
03
中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)：CACA指南2025版
我國(guó)2025年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)CACA甲狀腺癌指南，對(duì)主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥要求是：
1.單灶
2.腫瘤最大徑＜1.0cm
3.無局部外侵傾向
4.無臨床懷疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
5.無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
6.細(xì)胞學(xué)檢查為提示高危亞型
7.患者合并其他疾病需優(yōu)先治療（待治療完畢甲狀腺癌手術(shù)）
8.患者預(yù)期壽命較短
9.部分無法手術(shù)的晚期分化型甲狀腺癌患者，其腫瘤病灶可能長(zhǎng)期穩(wěn)定，隨訪中無進(jìn)展征象
2025版CACA指南指出，甲狀腺癌觀察在目前臨床實(shí)踐中的應(yīng)用也存在許多問題：
①雖然多數(shù)微小癌在監(jiān)測(cè)期間進(jìn)展緩慢，但仍有部分患者出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大等不良后果，年輕、妊娠和高TSH水平等可能是腫瘤進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，由于目前缺乏有效的手段來甄別真正的低危患者。因此，AS的實(shí)施存在一定風(fēng)險(xiǎn)；
②AS的實(shí)施缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)范，例如AS的選擇標(biāo)準(zhǔn)、隨訪周期、TSH控制目標(biāo)及手術(shù)時(shí)機(jī)把握等，究竟腫瘤增大多少時(shí)需手術(shù)介人，具體選擇的治療方式如何依然無統(tǒng)一的結(jié)論;
③從成本效益角度分析，AS相較早期手術(shù)，是否能降低患者所需投人的時(shí)間、精力、經(jīng)濟(jì)成本及緩解心理壓力有待進(jìn)一步明確;④如何在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境下取得患者的充分信任，使患者從內(nèi)心認(rèn)可和接受AS，這也是臨床醫(yī)生面對(duì)的挑戰(zhàn)。
04
美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)：2024版草案
根據(jù)2024年10月美國(guó)ATA甲狀腺癌指南征求意見稿，對(duì)甲狀腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥要求是如下11點(diǎn)：
1.必須 乳頭狀癌
2.原發(fā)癌≤1cm
3.經(jīng)穿刺排除高危亞型：不是高細(xì)胞、柱狀和靴釘亞型
4.沒有喉返神經(jīng)侵犯跡象
5.沒有氣管或者食管侵犯的跡象
6.沒有明顯的腺外侵犯跡象
7.沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
8.沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)
9.不靠近被膜
10.年齡＞60歲比年齡＜40歲的患者更適宜觀察
11.患者接受以及合適的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)
確定哪些患者適合主動(dòng)監(jiān)測(cè)，需要患者、內(nèi)分泌科醫(yī)生、外科醫(yī)生和其他臨床醫(yī)生的共同決策。除了患者對(duì)立即手術(shù)與主動(dòng)監(jiān)測(cè)的偏好之外，還應(yīng)考慮腫瘤特征，患者性格以及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供長(zhǎng)期觀察隨訪的能力。
（20241209）美國(guó)ATA2024年甲狀腺癌指南（征求意見稿漢化版）.pdf
05
韓國(guó)放射協(xié)會(huì)：共識(shí)2024版
根據(jù)2024年10月韓國(guó)甲狀腺放射協(xié)會(huì)、韓國(guó)放射協(xié)會(huì)共識(shí)，對(duì)甲狀腺癌主動(dòng)監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥要求是如下11點(diǎn)：
1.成人
2.必須是乳頭狀癌
3.原發(fā)癌直徑≤1cm
4.主要用于細(xì)針穿刺或者粗針穿刺經(jīng)Bethesda V或VI 結(jié)節(jié)，對(duì)于超聲檢查高度可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)（韓國(guó)5類），可以在沒有穿刺活檢的情況下進(jìn)入觀察；
5.沒有喉返神經(jīng)侵犯跡象
6.沒有氣管或者食管侵犯的跡象
7.沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
8.沒有發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)
9.理想情況：局限于甲狀腺內(nèi)、不接觸甲狀腺被膜和臨近器官、沒有可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
10.腫瘤與前被膜接觸、突破或者突出不侵犯帶狀肌
11.觀察期間最大不超過13毫米，或者兩個(gè)維度上為12毫米
kjr-25-1104.pdf
后 記
Jeff建議
盡管各位網(wǎng)紅醫(yī)生
對(duì)于甲狀腺癌的觀察標(biāo)準(zhǔn)有自己的看法
但請(qǐng)盡量從切實(shí)維護(hù)患者權(quán)益的角度出發(fā)
不要故意偏離全球指南和共識(shí)太遠(yuǎn)
更不要故意把觀察當(dāng)做拒絕手術(shù)的收容站
目前在全世界范圍內(nèi)所有指南中
關(guān)于甲狀腺癌觀察標(biāo)準(zhǔn)都強(qiáng)調(diào)穿刺確診
唯一放寬觀察對(duì)穿刺條件的
是韓國(guó)甲狀腺放射協(xié)會(huì)2024版共識(shí)（不是指南）
因?yàn)榧谞钕侔┯^察之前穿刺
不僅可以確診甲狀腺乳頭狀癌
排除10-15%的侵襲甲狀腺癌
也可以排除最高30%混入其中的良性結(jié)節(jié)
穿刺是唯一可以解決
Jeff反復(fù)質(zhì)疑網(wǎng)紅醫(yī)生言論的方法
甲狀腺癌觀察標(biāo)準(zhǔn)未來可能會(huì)擴(kuò)大變化
但Jeff建議各位公立醫(yī)院的醫(yī)生
請(qǐng)按照循證醫(yī)學(xué)的要求遵守國(guó)內(nèi)外指南
盡量減少因自己的知識(shí)不同步
而給甲狀腺癌患者帶來二次傷害
本期文章到此結(jié)束，感謝大家的閱讀！
Jeff的第9本書，也是關(guān)于甲狀腺癌的第一本書《揭秘優(yōu)甲樂》已經(jīng)在2025年1月獲得了書號(hào)，目前樣書和文稿最后修訂過程中。在此之前為了理順圖書發(fā)貨的流程，Jeff也上架了的一本自己過去的小說《御風(fēng)而行》，數(shù)量不多有需要的可以點(diǎn)擊鏈接購(gòu)買，這本書不參加咨詢活動(dòng)。感謝支持！
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