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高脂血癥是導(dǎo)致腦梗死的關(guān)鍵因素。其主要表現(xiàn)為總膽固醇、甘油三酯水平升高，尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的顯著增高。過(guò)高的血脂水平會(huì)促使動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，使得血管內(nèi)逐漸形成斑塊。隨著斑塊不斷增大，血管管腔會(huì)逐漸變窄，進(jìn)而影響包括大腦在內(nèi)的重要臟器的血液供應(yīng)。更危險(xiǎn)的是，這些斑塊往往并不穩(wěn)定。一旦斑塊破裂，會(huì)迅速激活機(jī)體的凝血機(jī)制，在局部形成血栓，進(jìn)而完全堵塞供應(yīng)腦部的血管，引發(fā)急性腦梗死。

此外，斑塊破裂后，脫落的斑塊碎片會(huì)隨著血流進(jìn)入遠(yuǎn)端細(xì)小的腦血管，同樣會(huì)導(dǎo)致血管堵塞，引發(fā)急性腦梗死事件。因此，控制血脂水平處于正常范圍對(duì)于預(yù)防各類心腦血管疾病，尤其是缺血性腦卒中，具有重要意義。本期內(nèi)容將詳細(xì)講述臨床常見的幾類降血脂藥物的用法用量，以供神經(jīng)科醫(yī)生學(xué)習(xí)。

血脂異常的治療原則

1.低密度脂蛋白膽固醇是防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）的首要干預(yù)靶點(diǎn)，非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）為次要干預(yù)靶點(diǎn)。

2.根據(jù)個(gè)體的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)確定相應(yīng)的LDL-C及非HDL-C目標(biāo)值。

3.健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基礎(chǔ)。

4.降LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物為初始治療。

5.他汀類藥物治療后LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。

6.他汀類藥物治療后甘油三酯（TG）仍升高的高危ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸（EPA）或高純度ω-3脂肪酸或、貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。

常用的降脂藥

降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，其中他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石，中等強(qiáng)度他汀是中國(guó)人群降脂治療的首選策略。降脂藥物的分類及其代表藥物，見圖1。

主要降膽固醇藥物

主要作用機(jī)制為抑制肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇的合成和/或增加肝細(xì)胞肝外組織的LDL受體（LDLR），或減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，或加速LDL分解代謝。

1.他汀類藥物

適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別（圖2），但任何一種他汀類藥物使用劑量倍增時(shí)，LDL-C再降低幅度僅約6%，即所謂“他汀療效6%效應(yīng)”。

圖2 他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度

不良反應(yīng)：肝功能異常、他汀類藥物相關(guān)肌肉并發(fā)癥、新發(fā)糖尿病，以及其他不良反應(yīng)（頭痛、失眠、抑郁及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀）。

注意事項(xiàng)：他汀類藥物多通過(guò)肝臟主要代謝酶系細(xì)胞色素（CY）P450代謝，當(dāng)通過(guò)CYP3A4途徑代謝的他汀類藥物與抗排異藥物（如環(huán)孢菌素等），抗真菌藥物，大環(huán)內(nèi)酯類藥物，鈣拮抗劑，其他藥物（胺碘酮、吉非羅齊等）及西柚汁等聯(lián)用時(shí)，可能增加肌病或肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。

2.膽固醇吸收抑制劑

在腸道刷狀緣水平通過(guò)與尼曼匹克C1相互作用從而抑制飲食和膽汁膽固醇在腸道的吸收，而不影響脂溶性營(yíng)養(yǎng)素的吸收。

常用劑量：依折麥布的推薦劑量為10 mg/d，可早晨或晚上服用，其安全性和耐受性良好。海博麥布用法和降脂療效等與依折麥布相似。

3.PCSK9抑制劑

依洛尤單抗140 mg或阿利西尤單抗75 mg，每?jī)芍?次皮下注射，安全性和耐受性好，常見的不良反應(yīng)包括注射部位發(fā)癢和流感樣癥狀。靶向PCSK9的小干擾RNA——英克司蘭（Inclisiran），在歐美已被批準(zhǔn)用于原發(fā)性高膽固醇血癥患者。

4.普羅布考

通過(guò)滲入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過(guò)非受體途徑被清除。

常用劑量：常用劑量為0.5 g/次，2次/d，主要適用于家族性高膽固醇血癥（FH）患者，尤其是純合子FH（HoFH）及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。

常見不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等。極為少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)為QT間期延長(zhǎng)。室性心律失常、QT間期延長(zhǎng)、血鉀過(guò)低者禁用。

5.膽酸螯合劑

為堿性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內(nèi)膽汁酸中膽固醇的重吸收。

用法用量：考來(lái)烯胺5 g/次，3次/d；考來(lái)替泊5 g/次，3次/d；考來(lái)維侖1.875 g/次，2次/d。

不良反應(yīng)：胃腸道不適、便秘、影響某些藥物的吸收。

絕對(duì)禁忌證：異常β脂蛋白血癥和血清TG＞4.5 mmol/L。

6.其他降脂藥

脂必泰：常用劑量為0.24～0.48 g/次，2次/d。

多廿烷醇：常用劑量10～20 mg/d。

主要降甘油三酯藥物

1.貝特類藥物

通過(guò)激活PPARα和激活LPL而降低血清TG水平和升高HDL-C水平。

用法用量：非諾貝特片0.1 g/次，3次/d；微?；侵Z貝特0.2 g/次，1次/d；苯扎貝特0.2 g/次，3次/d；苯扎貝特緩釋片0.4 g/次，1次/d；吉非貝齊0.6 g/次，2次/d。

不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)與他汀類藥物相似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。

2.高純度ω-3脂肪酸

ω-3脂肪酸通過(guò)減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、增強(qiáng)TG從VLDL顆粒中清除從而降低血清TG濃度。臨床主要用于治療高TG血癥。

ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE），均被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于嚴(yán)重高TG血癥（≥5.6 mmol/L）成人患者。

3.煙酸類藥物

大劑量時(shí)具有降低TC、LDL-C和TG及升高HDL-C的作用。降脂作用與抑制脂肪組織中激素敏感酶活性、減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟和降低VLDL分泌有關(guān)。

新型降脂藥物

近年來(lái)有多種新型降脂藥物在國(guó)外先后獲批或擬獲批于臨床使用，但均未在我國(guó)上市。降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常干預(yù)策略的基本趨勢(shì)，臨床實(shí)踐中通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平及需要達(dá)到的目標(biāo)值決定是否啟動(dòng)降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。目前可選擇的主要聯(lián)合應(yīng)用方案（圖3）包括：

①他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑；

②他汀類藥物+PCSK9單抗；

③他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9單抗；

④他汀類藥物+高純度IPE 4 g/d；

⑤他汀類藥物+非諾貝特/ω-3脂肪酸；

⑥貝特類藥物+ω-3脂肪酸；

⑦貝特類藥物+煙酸類藥物；

⑧ω-3脂肪酸+煙酸類藥物。