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不用再次開胸，國內(nèi)LVAD微創(chuàng)撤泵手術邁出第一步！
整理：小凡
審核專家｜劉鼎乾
復旦大學附屬中山醫(yī)院主治醫(yī)師
心衰作為心血管領域最后的戰(zhàn)場，長期以來困擾著無數(shù)醫(yī)療工作者與患者。左心室輔助裝置（LVAD）的出現(xiàn)，為心衰治療帶來了新的曙光。它通過減輕患者左心室的負荷，有效緩解心衰癥狀，阻止病情進一步惡化，部分患者的心功能甚至能恢復至正常水平。然而，對于植入LVAD后心功能恢復至正常水平的患者，如何安全有效地撤除裝置，成為了心血管領域新的挑戰(zhàn)。國內(nèi)尚未開展微創(chuàng)撤泵手術，而傳統(tǒng)開放手術需再次開胸，并在體外循環(huán)的輔助下完成，手術創(chuàng)傷大、術中出血多且恢復較慢。
近期，復旦大學附屬中山醫(yī)院心外科團隊成功完成了國內(nèi)首例保留輔助泵的LVAD撤除手術（發(fā)表于《上海醫(yī)學》2024年第5期）[1]，手術創(chuàng)傷小，患者預后良好，其可行性和安全性為心功能恢復并且經(jīng)評估可撤除LVAD撤的患者提供了新的選擇。
診治過程
▌首次心衰入院
患者為31歲男性，2022年8月31日因“胸悶、氣促伴下肢水腫20天”，就診于復旦大學附屬中山醫(yī)院心外科，診斷為擴張型心肌病。入院超聲心動圖和漂浮導管檢查結果見表1?；颊呒~約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級為 Ⅳ級，美國心臟協(xié)會（AHA）分期D期，美國國立衛(wèi)生研究院-各機構間機械輔助循環(huán)支持協(xié)會（INTERMACS）分級2級。鑒于患者病情危重，心外科團隊經(jīng)過充分評估，于2022年9月1日行LVAD置入術，患者術后恢復良好，于術后第15天出院。
表1：患者初次入院部分輔助檢查結果
患者出院后定期隨訪，心功能逐步恢復（表2），術后1個月LVEF已提升至45%，術后1年LVEF穩(wěn)定在55%。考慮到患者心功能恢復良好，可進行一般體力活動，且生活完全自理。經(jīng)過外科團隊的臨床綜合評估，患者達到撤除LVAD的指征。遂于2023年9月20日再次收入復旦大學附屬中山醫(yī)院心外科，行撤泵手術。
表2：患者LVAD置入術后1年內(nèi)隨訪結果
▌再次入院行LVAD撤除手術
入院行胸超聲心動圖提示，主動脈根部內(nèi)徑36mm，LA 44mm，左心室舒張末內(nèi)徑56mm，LVESD 38mm，室間隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，肺動脈收縮壓30mmHg，LVEF 55%，TAPSE正常，室間隔未見明顯偏移，左室心尖部見引流管回聲，管道中段引流通暢，內(nèi)見雙向血流。主動脈CT示，LVAD植入術后，左室-升主動脈引流管通暢，心臟稍大，胸腹主動脈未見明顯異常。
考慮到傳統(tǒng)撤除手術創(chuàng)傷大、恢復慢，且存在較高的手術風險，外科團隊在完善術前檢查后，經(jīng)詳細討論和充分醫(yī)患溝通后，于2023年9月26日為患者行LVAD撤除術+人工血管血管塞栓塞術。術中經(jīng)食管超聲心動圖檢查顯示LVAD轉(zhuǎn)速2200r/min，左心室各階段收縮活動未見明顯異常，LVEF為60%。常規(guī)消毒鋪巾，肝素化，采用Seldinger法穿刺右側股動脈，經(jīng)股動脈穿刺處留置導絲至人工血管，停止LVAD，并在人工血管內(nèi)近LVAD泵口處和人工血管流出道分別植入血管塞1枚。主動脈造影檢查無特殊后，撤除鞘管基導絲（圖1）。隨后，在腹部LVAD電纜出口處延長皮膚切口，仔細分離皮下組織，將LVAD電纜截斷，抽出電纜內(nèi)金屬導線。在導線線內(nèi)灌注膠水后，縫合皮下組織及切口。手術過程順利，術后復查超聲心動圖未探及升主動脈人工管道處血流信號。
圖1：經(jīng)皮入路LVAD撤除術，術中主動脈造影情況（A：植入血管前；B：植入第1枚血管塞；C：植入第2枚血管塞）
患者于術后第6天順利出院，囑其長期口服華法林（監(jiān)測INR控制2~3之間）。術后1個月復查超聲心動圖顯示，LVAD撤泵術后，主動脈根部內(nèi)徑33mm，LA 42mm，左心室舒張末內(nèi)徑53mm，LVESD 36mm，室間隔厚度12mm，左室后壁厚度12mm，肺動脈收縮壓31mmHg，LVEF 60%，TAPSE正常。復查主動脈CTA提示，左室-升主動脈引流管道未見顯影，胸腹主動脈未見異常（圖2）。
圖2：LVAD植入前、植入后和撤除術后主動脈CTA圖像（A：LVAD植入前；B：LVAD植入后；C：LVAD撤泵后）
總結
LVAD是心衰治療的新手段，可顯著改善心衰患者的生活質(zhì)量，并延長其生存期。臨床上，LVAD既可以作為心臟移植前的過渡治療，也可作為終末期心衰患者的有效治療方案。在植入LVAD的患者群體中，其原發(fā)病主要是擴張型心肌病和缺血性心肌病，其中部分患者在植入后心功能可恢復至正常水平[2，3]。經(jīng)多項評估顯示心功能達標且患者有撤泵意愿，可考慮撤除LVAD[4]。
目前，撤除手術主要分為兩大類：不保留輔助泵和保留輔助泵的方式。盡管不保留輔助泵的手術方式能夠?qū)崿F(xiàn)LVAD的完全撤除，但這類手術需要再次開胸并在體外循環(huán)的輔助下進行，因此手術創(chuàng)傷較大，風險也相對較高[5]。相比之下，保留輔助泵的手術方式則展現(xiàn)出了更高的安全性。本病例作為國內(nèi)首例成功實施的保留輔助泵的LVAD撤除病例，具有重要的臨床意義。經(jīng)皮入路的LVAD撤除手術，不僅創(chuàng)傷小、恢復快，還極大地減輕了患者的手術痛苦和術后恢復負擔。這一手術的成功實施，無疑為我國心衰治療領域的發(fā)展注入了新的活力和動力。隨著LVAD在國內(nèi)各大醫(yī)療中心的廣泛應用，越來越多的心衰患者心功能得到了恢復，并經(jīng)過評估需要撤除LVAD。對于這些患者而言，可以考慮采用這種創(chuàng)傷小、恢復快的保留輔助泵的LVAD撤除手術方式。
注：以上內(nèi)容改編自：劉鼎乾, 孫曉寧, 王春生. 經(jīng)皮入路左心室輔助裝置撤除手術一例[J].上海醫(yī)學,2024,47(05):267-269.
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參考文獻：
[1].劉鼎乾,孫曉寧,王春生.經(jīng)皮入路左心室輔助裝置撤除手術一例[J].上海醫(yī)學, 2024, 47(05):267-269.
[2].Gerhard EF, Wang L, Singh R, et al. LVAD decommissioning for myocardial recovery: Long-term ventricular remodeling and adverse events. J Heart Lung Transplant. 2021 Dec;40(12):1560-1570.
[3].Nakagawa S, Ando M, Takayama H, et al. Withdrawal of Left Ventricular Assist Devices: A Retrospective Analysis from a Single Institution. J Palliat Med. 2020 Mar;23(3):368-374.
[4].Kyriakopoulos CP, Kapelios CJ, Stauder EL, et al. LVAD as a Bridge to Remission from Advanced Heart Failure: Current Data and Opportunities for Improvement. J Clin Med. 2022 Jun 20;11(12):3542.
[5].Abdallah H, Grasso E, Abdelhamed MI, et al. Outcome of percutaneous HeartMate3 decommissioning: A single-centre experience. Artif Organs. 2022 Jul;46(7):1429-1435.
責任編輯：銀子
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