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2025 CSCO鼻咽癌指南更新要點速覽

撰文 | Key

2025年度中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南研討會于4月18日至19日在濟南盛大啟幕。在鼻咽癌專題研討環(huán)節(jié)，來自中山大學(xué)腫瘤防治中心的唐玲瓏教授就“鼻咽癌放療治療技術(shù)革新與靶區(qū)精準(zhǔn)勾畫”進行了深入闡述，來自華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院的楊坤禹教授與中山大學(xué)腫瘤防治中心資深專家杜曉京教授，則分別圍繞“鼻咽癌免疫治療策略的最新進展”和“鼻咽癌臨床分期修訂”兩大核心議題，帶來了前沿研究成果與臨床應(yīng)用指導(dǎo)。

醫(yī)學(xué)界特邀唐玲瓏教授做客“執(zhí)筆者說”訪談專欄分享關(guān)于鼻咽癌指南更新要點，并同步整理免疫治療與靶向治療領(lǐng)域的最新進展，以饗讀者。

鼻咽癌放療技術(shù)：

創(chuàng)新突破與靶區(qū)勾畫革新

圖1 唐玲瓏教授匯報現(xiàn)場照片

誘導(dǎo)化療后放射治療范圍設(shè)置策略

放射治療是鼻咽癌的主要治療手段，誘導(dǎo)化療已成為中晚期鼻咽癌綜合治療的I類推薦，一項隨機、非劣、多中心III期臨床研究對比了縮小體積放療與傳統(tǒng)體積放療的療效。結(jié)果顯示，兩組3年局部區(qū)域無復(fù)發(fā)生存率（91.5% vs 91.2%）以及總生存期、無遠處轉(zhuǎn)移生存期均無顯著差異。在安全性方面，縮小體積放療組的急性和晚期放療相關(guān)毒性顯著降低口干、吞咽困難等副作用，且生活質(zhì)量顯著提高。

圖2 研究設(shè)計

臨床靶區(qū)（CTV）指腫瘤可能侵犯的范圍，即亞臨床病灶。對鼻咽癌而言，包括鼻咽原發(fā)腫瘤的CTV和陽性淋巴結(jié)的CTV以及淋巴引流區(qū)。由我國學(xué)者開展的一項研究表明，針對單側(cè)鼻咽癌的個體化靶區(qū)勾畫方法，其10年無局部復(fù)發(fā)率及無區(qū)域復(fù)發(fā)率分別達到了96.2%和90.5%。

圖3 單側(cè)鼻咽癌個體化靶區(qū)的勾畫中腫經(jīng)驗

人工智能（AI）賦能——靶區(qū)自動勾畫效率實現(xiàn)倍速躍升

AI在靶區(qū)勾畫領(lǐng)域展現(xiàn)出卓越性能，其勾畫準(zhǔn)確性超越半數(shù)以上?？漆t(yī)生，且在AI輔助下，醫(yī)生的勾畫準(zhǔn)確性均得到顯著提升。頸部淋巴結(jié)勾畫準(zhǔn)確率高達80%以上，臨床靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確率更是超過90%；同時，受保護器官數(shù)量從原有的15個大幅增加至43個，全方位提升了放療的安全性。

圖4 人工智能提升鼻咽癌原發(fā)灶勾畫精準(zhǔn)度

在線自適應(yīng)放療（ART）的應(yīng)用

傳統(tǒng)放療模式要重復(fù)使用同一計劃33次，存在精度不夠等問題。而ART是提高放療實施精準(zhǔn)度的有效方法，可根據(jù)腫瘤變化動態(tài)調(diào)整，提高腫瘤控制率12%，并改善患者長期生存質(zhì)量。

圖5 自適應(yīng)放療

唐玲瓏教授

本次修訂的指南在鼻咽癌放療領(lǐng)域?qū)φT導(dǎo)化療后的靶區(qū)勾畫規(guī)范進行了優(yōu)化，明確提出可在誘導(dǎo)化療后的實際病灶范圍基礎(chǔ)上進行靶區(qū)勾畫。同時，關(guān)于偏側(cè)性腫瘤靶區(qū)勾畫的必要性已獲得學(xué)界廣泛共識。

在放療技術(shù)發(fā)展方面，針對放療靶區(qū)的自動化勾畫技術(shù)及自適應(yīng)放療方案的應(yīng)用，對統(tǒng)一不同醫(yī)療機構(gòu)、不同放療醫(yī)師間的技術(shù)差異具有顯著的臨床價值。該技術(shù)體系通過標(biāo)準(zhǔn)化處理流程，有效提升了放療實施的可重復(fù)性和精準(zhǔn)度。

展望未來，鼻咽癌放療領(lǐng)域的研究應(yīng)重點關(guān)注患者個體化生物學(xué)特征，尤其在免疫治療時代背景下，放療劑量優(yōu)化策略與免疫微環(huán)境調(diào)控的協(xié)同作用機制，將成為提升臨床療效的關(guān)鍵研究方向。這需要構(gòu)建多維度生物標(biāo)志物評估體系，以實現(xiàn)放療方案的精準(zhǔn)化制定。

鼻咽癌分期更新：

細化調(diào)整，精準(zhǔn)診斷新突破

圖6 杜曉京教授匯報現(xiàn)場照片

更新1：TNM9 T分期讓治療決策更細化

低危T3降為T2：僅影像學(xué)顯示輕度顱底骨質(zhì)硬化（無明確骨質(zhì)破壞）或輕微顱底骨質(zhì)受侵的患者，不再歸為T3，而是降期到T2；

高危T3升為T4：若影像學(xué)顯示顱神經(jīng)受侵（如神經(jīng)增粗、強化或顱底孔道侵犯）或眶下裂受侵，則升級為T4。

圖7 TNM-9 T分期變化

更新2：TNM-9影像學(xué)顱神經(jīng)受侵的診斷標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)細化：明確顱神經(jīng)受侵的影像學(xué)判定依據(jù)；

分期調(diào)整：將眶下裂受侵納入T4分期范疇，反映其預(yù)后意義。

圖8 TNM-9影像學(xué)顱神經(jīng)受侵的診斷標(biāo)準(zhǔn)

更新3：TNM-9中N分期精準(zhǔn)分層降低非必要治療風(fēng)險

將伴有嚴(yán)重包膜外侵犯的頸部淋巴結(jié)由N1上調(diào)至N3分期，可以更準(zhǔn)確反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的生物學(xué)侵襲性及預(yù)后差異。

圖9 TNM-9 N分期變化

更新4：TNM-9中M分期標(biāo)準(zhǔn)更新：推動精準(zhǔn)化治療選擇

M0（無遠處轉(zhuǎn)移）患者的總分期進一步細化，M1（轉(zhuǎn)移性）患者則根據(jù)轉(zhuǎn)移部位和腫瘤負荷分層，指導(dǎo)個體化治療策略。

圖10 M0患者TNM-9分期新模式

圖11 TNM-9的M分期改變

免疫治療發(fā)展新階段：

從“全程管理”至“減毒增效”的躍遷

圖12 楊坤禹教授匯報現(xiàn)場照片

局部晚期鼻咽癌免疫治療研究進展：聯(lián)合免疫治療可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險

CONTINUUM研究：全程PD-1單抗的CONTINUUM研究是一項開放標(biāo)簽、平行隨機對照的III期試驗，將初診高風(fēng)險III期或IVa期（不含T3-4N0和T3N1）鼻咽癌成人患者按1:1隨機分配至信迪利單抗組和標(biāo)準(zhǔn)治療組。標(biāo)準(zhǔn)治療組采用GP方案誘導(dǎo)化療及順鉑單藥同步化療，信迪利單抗組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合信迪利單抗（3+3+6模式）。結(jié)果顯示，信迪利單抗組3年無遠處轉(zhuǎn)移生存率（90%）和無局部區(qū)域復(fù)發(fā)生存率（93%）均高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（分別為83%、86%），但未觀察到免疫治療組總生存顯著獲益，原因可能是不良事件發(fā)生率高、后線免疫治療交叉及隨訪時間不足。在依從性上，免疫治療組70.8%患者完成12周期治療，提前中止主要因患者拒絕和不良反應(yīng)。

圖13 CONTINUUM研究設(shè)計

BEACON研究：隨機、雙盲、安慰劑對照的多中心III期BEACON研究，將患者按1:1隨機分配至兩組，一組接受3周期替雷利珠單抗聯(lián)合GP誘導(dǎo)治療，后續(xù)行CCRT及8周期替雷利珠單抗輔助治療；另一組用安慰劑替代替雷利珠單抗進行相同流程治療。結(jié)果顯示，替雷利珠單抗組完全緩解率顯著高于安慰劑組（30.5% vs 16.7%，P=0.0006）。

圖14 BEACON研究設(shè)計

復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌免疫治療研究進展：雙抗聯(lián)合療法突破治療困局

COMPASSION-06研究：II期多中心COMPASSION-06臨床研究，對卡度尼利單抗用于復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的治療效果及安全性展開評估。研究數(shù)據(jù)表明，客觀緩解率達26.1%；按PD-L1表達水平劃分，高表達與低表達患者的客觀緩解率分別是44.4%和14.3%；依據(jù)EBV-DNA水平來看，<4000 lU/ml與≥4000 lU/ml患者的客觀緩解率分別為40.0%和15.4%。在安全性上，78.3%的患者出現(xiàn)治療相關(guān)不良事件，其中>3級不良事件占比僅8.7%，最常見的為甲狀腺功能減退、皮疹以及瘙癢。

圖15 COMPASSION-06研究設(shè)計

減毒方案新探索

Platinum研究：多中心單臂2期臨床試驗Platinum研究，讓患者接受共12療程納武利尤單抗治療，在誘導(dǎo)化療（360mg q3w×3）、單純放療（360mg q3w×3）、放療后輔助免疫治療（480mg q4w×6）三個階段聯(lián)合誘導(dǎo)化療后的調(diào)強放療。結(jié)果顯示，3年無失敗生存率為88.5%，嚴(yán)重急性毒性發(fā)生率降至40.2%。本研究為無法耐受化療的患者提供新選擇。