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瑞維魯胺治療內(nèi)臟轉(zhuǎn)移mHSPC患者，臨床獲益顯著且安全性良好
近年來，針對雄激素受體（AR）通路的新型內(nèi)分泌治療藥物成為前列腺癌領(lǐng)域的研究熱點，多項III期臨床研究證實，在雄激素剝奪治療（ADT）的基礎(chǔ)上聯(lián)合瑞維魯胺等新型AR抑制劑，可顯著延長轉(zhuǎn)移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）患者的總生存期（OS）和影像學(xué)無進展生存期（rPFS），顯著提高患者的臨床獲益。
CHART研究[1]是瑞維魯胺針對mHSPC患者的III期注冊臨床研究，結(jié)果顯示，相較于對照組比卡魯胺+ADT，瑞維魯胺+ADT治療可顯著延長高瘤負(fù)荷mHSPC患者的OS和rPFS。但針對有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的高瘤負(fù)荷患者，由于在亞組分析中樣本量不足，因而未得出明確的臨床結(jié)論，因此對于這類患者的療效數(shù)據(jù)也一直存在諸多爭議。
為了探索瑞維魯胺在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 mHSPC患者中的療效和安全性，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院丁森泰教授開展了相關(guān)真實世界臨床應(yīng)用探索，并分享了其中3個病例的療效和安全性觀察結(jié)果，同時我們還特別邀請了山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院邊家盛教授來進行點評和論點分享。
病例1：
ADT+瑞維魯胺二聯(lián)方案治療
內(nèi)臟轉(zhuǎn)移mHSPC患者
基本信息：患者男， 79歲。
主訴：因查體發(fā)現(xiàn)PSA升高1月余入院。
TPSA（2024-06-01）：141ng/mL。
病理（2024-06-07）：前列腺腺癌，Gleason評分：4+4=8分。
胸+腹+盆腔CT（2024-06-02）：1. 符合前列腺癌并累及鄰近精囊腺、雙肺及骨多發(fā)轉(zhuǎn)移、多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)；2. 雙側(cè)腎上腺增粗并不均質(zhì)強化、脾內(nèi)略低密度灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤不除外。
診斷：高瘤負(fù)荷mHSPC患者（T3bN1M1a1b1c）。
圖1 病例1胸+腹+盆腔CT平掃+增強
治療方案：患者于2024-06-05開始ADT（戈舍瑞林微球）+ 瑞維魯胺，及地舒單抗治療。因乏力于2024-09-20降低瑞維魯胺劑量（160mg po qd）繼續(xù)治療。
療效評估：PSA持續(xù)下降至0.041ng/mL，達到深度緩解，影像學(xué)評估為部分緩解（PR）。
不良反應(yīng)：無明顯不良反應(yīng)。
實驗室檢查：
病例2：
ADT+瑞維魯胺+化療三聯(lián)方案治療
內(nèi)臟轉(zhuǎn)移mHSPC患者
基本信息：患者男，60歲。
主訴：因腰背部疼痛十余天就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。
既往史：腎結(jié)石病史，無糖尿病、冠心病、高血壓等慢性病病史。
胸部CT（2024-04-18）：1. 雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶、縱隔、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，考慮肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；2. T9椎體骨質(zhì)破壞，骨轉(zhuǎn)移。
前列腺MRI（2024-04-18）：1. 考慮前列腺癌，PI-RADS 5，膀胱后壁、雙側(cè)精囊腺浸潤；2. 雙側(cè)恥骨及第1骶骨異常信號，轉(zhuǎn)移瘤可能。
TPSA（2024-04-18）：289.00ng/mL。
骨掃描（2024-04-18）：T9、L2、右恥骨見局限性異常放射性濃聚影，考慮轉(zhuǎn)移性病變。
前列腺穿刺病理：前列腺腺癌，Gleason評分：4+4=8分，WHO/ISUP預(yù)后分組：4組。
診斷：高瘤負(fù)荷mHSPC患者（T4N1M1a1b1c）。
治療方案：患者于2024-04-29開始ADT（戈舍瑞林微球）+ 瑞維魯胺，及地舒單抗治療，2024-06-01起開始加用多西他賽化療6周期。
療效評估：2024-09-19復(fù)查（前列腺MRI/胸部CT/骨掃描）評估治療療效為完全緩解（CR），PSA＜0.006 ng/mL。
不良反應(yīng)：患者除輕度貧血及肝功能異常外（與化療相關(guān)），無其他不良反應(yīng)，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)，未影響臨床用藥。
圖2 病例2前列腺MRI（上為2024-04-18，下為2024-09-19）
圖3 病例2胸部CT（上為2024-04-18，下為2024-09-19）
實驗室檢查：
病例3：
ADT+瑞維魯胺+化療三聯(lián)方案治療
內(nèi)臟轉(zhuǎn)移mHSPC患者
基本信息：患者男，62歲。
主訴：因查體發(fā)現(xiàn)PSA升高1周入院。
實驗室檢查（2024-07-30）：TPSA：93.46ng/mL。
PSMA PET/CT（2024-08-06）：前列腺右側(cè)份高FDG代謝; 雙肺多發(fā)大小不等類圓形結(jié)節(jié)灶，高FDG代謝-結(jié)合病史首先考慮前列腺惡性腫瘤并雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。
前列腺穿刺病理（2024-08-01）：前列腺腺癌，Gleason評分：4+4=8分。
肺腫瘤穿刺病理（2024-08-09）：腺癌，組織學(xué)圖像結(jié)合免疫組化及臨床病史，考慮前列腺癌轉(zhuǎn)移。
圖4 病例3胸部CT（上）及PSMA PET/CT（下）
治療方案：患者于2024-08開始ADT（戈舍瑞林微球）+ 瑞維魯胺治療，2024-09-20起開始加用多西他賽化療5周期。
療效評估：2024-11-15復(fù)查胸+腹+盆腔CT，評估治療療效為完全緩解（CR），PSA＜0.006 ng/mL。雙肺小結(jié)節(jié)，建議定期隨診：雙肺肺氣腫；雙肺纖維灶；結(jié)合病史，前列腺癌治療后改變。
不良反應(yīng)：無明顯不良反應(yīng)。
圖5 病例3胸+腹+盆腔CT
實驗室檢查：
病例小結(jié)
丁森泰教授
病例1是一名79歲高齡的高瘤負(fù)荷mHSPC患者，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移且縱隔內(nèi)見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，同時有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，初始給予ADT+瑞維魯胺治療，TPSA從141.000ng/mL降至0.082ng/mL。但患者出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的乏力，隨后降低瑞維魯胺劑量繼續(xù)治療，疲乏癥狀緩解，TPSA持續(xù)降低至0.04ng/mL，且耐受性良好。
病例2是一名60歲的高瘤負(fù)荷mHSPC患者，初診時肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；且有多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，T9椎體骨質(zhì)破壞，初始給予ADT+瑞維魯胺治療，1個月后患者TPSA從289ng/mL降至7.260ng/mL，降幅超97%?？紤]到患者年齡較為年輕，耐受性尚可，于是在ADT+瑞維魯胺治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合了多西他賽化療，隨后患者TPSA持續(xù)下降。3個月后復(fù)查，腫瘤療效評估達到完全緩解（CR），TPSA＜0.006ng/mL。治療過程中僅出現(xiàn)了輕度不良反應(yīng)，對癥處理后好轉(zhuǎn)。
病例3是一名62歲的高瘤負(fù)荷的mHSPC患者，雙肺有多發(fā)轉(zhuǎn)移。同病例2給予ADT+瑞維魯胺+多西他賽治療。2個月后，患者TPSA從93.46ng/mL降至0.601ng/mL，降幅超99%，實現(xiàn)了強效速降。隨后腫瘤療效評估達到完全緩解（CR），TPSA持續(xù)降低至＜0.006ng/mL，且維持良好。
病例點評
高瘤負(fù)荷mHSPC患者預(yù)后較差，其中內(nèi)臟轉(zhuǎn)移比單純骨轉(zhuǎn)移的致死性更高[2]。對于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的mHSPC患者，不同的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移模式存在一定程度的腫瘤異質(zhì)性，針對這部分患者亟需探索更有效的治療方案。在既往III期臨床研究中，針對內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，需要化療的聯(lián)合應(yīng)用才能帶來OS獲益[3]。但是在真實世界中，含化療的三聯(lián)療法并不適用于所有的前列腺癌患者，尤其是高齡、體力狀態(tài)差以及對于化療有恐懼心理的患者。因此，探索兼顧療效和安全性的個體化治療方案是臨床醫(yī)生和患者的共同追求。
瑞維魯胺是我國“首個”自主研發(fā)的新型AR抑制劑，III期CHART臨床研究充分證實了其對于高瘤負(fù)荷mHSPC患者顯著的臨床獲益和良好的安全性，但是這項研究并沒有在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中有太多樣本量的探索。因此，基于臨床應(yīng)用的迫切需求，眾多真實世界研究也開始逐步為我們提示更多的臨床證據(jù)。
在上述3例病例分享中，丁教授就探索了瑞維魯胺對于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移mHSPC患者的療效和安全性，證實了，無論是否聯(lián)合化療，瑞維魯胺治療均能實現(xiàn)PSA強效速降并持久維持在低水平，并且其中兩例患者腫瘤療效評估達到了完全緩解（CR），為未來的臨床應(yīng)用提供了更多的個體化治療選擇。我們相信隨著瑞維魯胺日益成熟的臨床應(yīng)用、未來更多真實世界研究的開展，一定能持續(xù)為中國前列腺癌患者的臨床治療提供有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。
病例提供專家
丁森泰教授
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院（山東省立醫(yī)院）泌尿外科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士
日本京都大學(xué)聯(lián)合培養(yǎng)博士；美國西南醫(yī)學(xué)中心高級訪問學(xué)者；濟南市高層次人才
山東大學(xué)\山東第一醫(yī)科大學(xué) 副教授、碩士研究生導(dǎo)師
“一帶一路”吉爾吉斯斯坦奧什國立大學(xué) 博士研究生導(dǎo)師
在泌尿系腫瘤的基礎(chǔ)和臨床治療研究方面取得的研究成果在
Journal of Urology
Cancer Research
等SCI雜志發(fā)表文章二十余篇，發(fā)表中文核心期刊論著20余篇主持國家自然科學(xué)基金、山東省重點研發(fā)計劃、山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃和山東省自然科學(xué)、濟南市科技發(fā)展計劃等，參加國家及省市課題多項
獲得山東省藥學(xué)會二等獎1項（第一位）；山東省自然科學(xué)學(xué)術(shù)創(chuàng)新獎專家獎；山東省高等學(xué)?？茖W(xué)技術(shù)獎1項（第二位）；醫(yī)學(xué)會科技成果進步獎二等獎1項（第二位）
社會兼職：
山東省老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會泌尿外科專業(yè)委員會副主任委員
中華醫(yī)學(xué)會山東省泌尿外科學(xué)會青年副主任委員
中國醫(yī)師協(xié)會男科醫(yī)師分會全國委員
山東省醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)會泌尿腫瘤外科分會第一屆理事會副會長
中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會全國青年委員
中國抗癌協(xié)會（ CACA ）第一屆前列腺癌整合防篩專業(yè)委員會全國委員
病例點評專家
邊家盛教授
山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
醫(yī)學(xué)博士 主任醫(yī)師 研究員 碩士研究生導(dǎo)師
山東省腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤MDT首席專家
中國臨床腫瘤學(xué)會理事會理事；床腫瘤學(xué)任委員
中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組（UCOG）委員
中國抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤專業(yè)委員會（CACA-GU）常委
中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）前列腺癌專家委員會常委
山東省醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會副主任委員
山東省抗癌協(xié)會泌尿男生殖系腫瘤分會主任委員
山東省醫(yī)師協(xié)會男科醫(yī)師分會腫瘤外科亞專業(yè)委員會主任委員
山東省醫(yī)師協(xié)會男科學(xué)醫(yī)師分會委員
山東省老年醫(yī)學(xué)研究會男科專業(yè)委員會副主任委員
山東省老年醫(yī)學(xué)研究會泌尿外科專業(yè)委員會副主任委員
中華醫(yī)學(xué)會全國縣級培訓(xùn)泌尿外科腹腔鏡基地特聘導(dǎo)師
山東省腔鏡外科質(zhì)量控制中心泌尿外科專家組委員
JCO
中文版編委《醫(yī)師論壇-當(dāng)代泌尿外科雜志》常務(wù)編委
《微創(chuàng)泌尿外科雜志》編委
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參考文獻：
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* 此文僅用于向醫(yī)學(xué)人士提供科學(xué)信息，不代表本平臺觀點
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