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圖源：Pixabay

導(dǎo)讀

多種學(xué)制、多種培養(yǎng)路徑，造成了當(dāng)下中國醫(yī)學(xué)教育的混亂局面。專家建議，應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)規(guī)律，從培養(yǎng)能力勝任的臨床醫(yī)生、合理構(gòu)建全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的比例、搭建長期可持續(xù)發(fā)展高素質(zhì)全科醫(yī)生培養(yǎng)體系等方面著手，來進行醫(yī)學(xué)教育的改革。

撰文 | 邸利會

“世界上任何一個國家，從歐洲、日本、到美國，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、學(xué)制都是統(tǒng)一的，還沒有誰像咱們這樣，有那么多的學(xué)制，給那么多的學(xué)位，這是一個獨特的亂象?！?談起中國醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，中科院院士王松靈此前曾頗為感慨地說。

他曾用一張表總結(jié)了醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的4種 “直接式路徑”，包括3年制?？?、5年制本科、“5+3” 一體化碩士、8年一貫制博士，和4種 “混合式路徑”，[1] 但即便如此也沒有窮盡所有。

中國醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的主要學(xué)制學(xué)位和培養(yǎng)路徑 | 來源[1]

在如此混亂的學(xué)制下，中國的醫(yī)學(xué)博士（MD）究竟指的是什么？如何與國際接軌與比較？社會急需的全科醫(yī)生怎么來？高端的醫(yī)學(xué)人才如何培養(yǎng)等一系列問題接踵而至。未來中國的醫(yī)學(xué)教育究竟該如何改革，依然在不斷地討論之中。

學(xué)制，從1到12？

“參差不齊” 的學(xué)制形成有其復(fù)雜的歷史原因。從新中國成立時到改革開放之后，大致經(jīng)歷了先縮短后延長的過程。[2]

粗線條地說，在1951年10月《關(guān)于改革學(xué)制的決定》頒布后，國家大量發(fā)展了3年制的醫(yī)學(xué)專科學(xué)制。之后效仿蘇聯(lián)，醫(yī)學(xué)院從綜合性大學(xué)分離的同時，1955年，醫(yī)學(xué)專科、本科專業(yè)年限統(tǒng)一調(diào)整為3年和5年。

1977年高考恢復(fù)后，醫(yī)學(xué)學(xué)制主要是3年的?？萍?年制、5年制的本科。在醫(yī)學(xué)教育界的呼吁下，1988年起，教育部正式開始試辦7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)。十年后，至1998年，已經(jīng)湊齊了 “3、4、5、6、7、8” 幾種學(xué)制。

“8年制” 醫(yī)學(xué)專業(yè)，除北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院早在1919年10月就已開辦外，其他學(xué)校始于2000年以后。這其中，最早的是北京大學(xué)，在2000年5月4日通過合并北京醫(yī)科大學(xué)組建北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部后，次年開始招生8年制學(xué)生。2004年，復(fù)旦大學(xué)等九所院校試辦8年制；2005年，上海交通大學(xué)、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院也開始試辦8年制。加上其他一些以不同形式開辦8年制的學(xué)校，目前實際開展8年制的院校有18所。

《知識分子》了解到，2004年，教育部曾組織相關(guān)專家討論醫(yī)學(xué)學(xué)制問題。當(dāng)時的學(xué)制有類似于培訓(xùn)班的1年制，有2年制、3年制的中專，4年制的大專，5年制的本科（分一本、二本、三本），6年制的英語班、法語班，7年制的本碩連讀，以及8年制的博士。當(dāng)時在會上也有人提出9年制和12年制的醫(yī)科，希望學(xué)生畢業(yè)后的臨床能力分別達(dá)到中等主治醫(yī)師和新晉升的副主任醫(yī)師水平。

不過，9年制和12年制的建議遭到了吳階平、裘法祖、吳孟超、陳灝珠的堅決反對，他們均強調(diào)，無論幾年制，培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生其臨床能力均不可能達(dá)到主治醫(yī)師及以上水平。

“醫(yī)學(xué)生不等于醫(yī)生，從醫(yī)學(xué)生向好醫(yī)生的跨越需要一個過程。我們不能指望通過5年或者8年乃至更長時間的院校教育，就能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為一位好醫(yī)生。不管5年還是8年學(xué)制，培養(yǎng)的都是個 ‘毛坯’，因為醫(yī)學(xué)既是理論性很強的學(xué)科，更是一個實踐性很強的學(xué)科。醫(yī)學(xué)生要成為一名好醫(yī)生，在院校教育的基礎(chǔ)上，還需要畢業(yè)后的高質(zhì)量和高強度的臨床培訓(xùn)?！?中科院院士、上海交通大學(xué)原副校長、醫(yī)學(xué)院原院長陳國強說。

2004年的會議最后決定，中國的醫(yī)學(xué)教育要實行5年制為主體，8年制先在八所學(xué)校試行，每年招生不超過100人。

當(dāng)前，就醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)而言，據(jù)全國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心的數(shù)據(jù)，施行五年制學(xué)士學(xué)位培養(yǎng)的有192所高校，年招生共計約8萬人；施行 “5+3” 一體化碩士學(xué)位培養(yǎng)的有53所，年招生共計約0.8萬；施行8年制博士培養(yǎng)的，除去軍隊院校外有11所高校，共計招生約1200人。

不同的培養(yǎng)模式和單點招生規(guī)模過大等原因，造成了醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的參差不齊。據(jù)2021年醫(yī)師資格考試的數(shù)據(jù)，173所高校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)屆本科畢業(yè)生首次參加醫(yī)師資格考試的平均通過率為65.35%，最高達(dá)98.73%，最低的只有1.47%，65所院校通過率低于全國平均水平。

而?？频耐ㄟ^率更為糟糕。2019年應(yīng)屆?？飘厴I(yè)生首次參加醫(yī)師資格考試的平均通過率僅為40%，但該年?？婆R床醫(yī)學(xué)專業(yè)和中專農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)年畢業(yè)人數(shù)達(dá)到7萬余人，約占醫(yī)學(xué)畢業(yè)生總數(shù)的35%。

那么，既然?？婆囵B(yǎng)的醫(yī)學(xué)生質(zhì)量如此之差，可否取消?？疲?/p>

“總體而言，我國醫(yī)學(xué)教育并沒有得到普遍重視，存在各種發(fā)展不平衡不充分的問題。有些獨立醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模過大，而雙一流高校招生規(guī)模偏小。學(xué)制亂、執(zhí)業(yè)醫(yī)生通過率堪憂。中高職在醫(yī)學(xué)教育中占比有點大，但我國是一個發(fā)展中大國，存在醫(yī)療發(fā)展和社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡的問題，完全取消?？埔彩遣滑F(xiàn)實的，畢竟還有廣大農(nóng)村地區(qū)需要醫(yī)護人員?，F(xiàn)在學(xué)生本科畢業(yè)，哪怕是三本院校，最后也是去考碩士、博士，實事求是講很難落實到鄉(xiāng)村和社區(qū)。如果鄉(xiāng)村的教育和醫(yī)療不能得到振興，鄉(xiāng)村也很難振興。如果沒有?？谱鳛楸匾难a充，也很難滿足鄉(xiāng)村醫(yī)療。當(dāng)然，無論是什么學(xué)制，提升教育教學(xué)質(zhì)量極其重要?！?陳國強說。

中國的醫(yī)學(xué)博士到底意味著什么？

與中國不同的是，在發(fā)達(dá)國家，如美國，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的模式相對統(tǒng)一和明確——其4+4的醫(yī)學(xué)教育模式幾十年里沒有太大的變化。

不同于從高中生中錄取，美國的醫(yī)學(xué)院招生大多只針對已獲得學(xué)士學(xué)位的本科畢業(yè)生。錄取后經(jīng)過4年醫(yī)學(xué)教育后授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位（MD）。而獲得醫(yī)學(xué)博士只是執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)人的先決條件。醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后進入約3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，可注冊全科醫(yī)師；再經(jīng)過約3年以上的?？漆t(yī)師培訓(xùn)可注冊專科醫(yī)師。

這樣的培養(yǎng)模式將醫(yī)生的養(yǎng)成分為相對清晰的兩個階段，一是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)階段，以獲得醫(yī)學(xué)博士為標(biāo)志；二是畢業(yè)后的職業(yè)培訓(xùn)階段，包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或再加上此后的?？埔?guī)范化培訓(xùn)。

那么，在中國目前如此多樣的學(xué)制和學(xué)位下，如何取得 “醫(yī)學(xué)博士”？一般來說，有如下圖所示的四種主要途徑。

目前中國的醫(yī)學(xué)生要取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位的可能路徑 | 圖源[1]

可以看到，中國的醫(yī)學(xué)博士仿照了一般理工科博士學(xué)位的設(shè)計，除了8年一貫制之外，其它培養(yǎng)途徑都把本應(yīng)是畢業(yè)后的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也囊括進來，院校教育和畢業(yè)后職業(yè)教育的分界不夠清晰統(tǒng)一。簡言之，如果你遇到一位中國的醫(yī)學(xué)博士，其實你并不清楚他的畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是什么、是否還需要參加畢業(yè)后的住院醫(yī)規(guī)培。統(tǒng)一學(xué)制，也許需要首先統(tǒng)一中國的醫(yī)學(xué)博士教育。

如果參考美國的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式，8年以下的院校培養(yǎng)似乎還 “不夠” 拿醫(yī)學(xué)博士?！?年制畢業(yè)，再加3年規(guī)培，對這些人，國家應(yīng)該有統(tǒng)一的醫(yī)生資格考試，過了，就可以在基層行醫(yī)，解決我們基層缺少醫(yī)生的問題，但不可以叫做醫(yī)學(xué)博士。少部分的醫(yī)學(xué)生可以通過8年一貫制培養(yǎng)成真正的醫(yī)學(xué)博士，這樣科學(xué)和人文科學(xué)基礎(chǔ)會比較深厚。之后像美國一樣做3年規(guī)培，甚至做更多年的?？婆嘤?xùn)?！?中科院院士、清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院原院長董晨此前曾告訴《知識分子》。這也意味著有資格獲得醫(yī)學(xué)博士的，應(yīng)該是8年一貫制或者5+x（即5年制畢業(yè)以后再讀博士）培養(yǎng)出來的學(xué)生。

不過，王松靈認(rèn)為，這樣的醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)的周期偏長，不利于培養(yǎng)數(shù)量足夠的基礎(chǔ)全科醫(yī)生以滿足臨床需要。他建議，53所高校招收的約8000人的 “5+3一體化” 醫(yī)學(xué)生，畢業(yè)時已經(jīng)完成住院醫(yī)師規(guī)培，可直接取得醫(yī)學(xué)博士，且可以當(dāng)醫(yī)生。

王松靈曾在2021年對125所高等醫(yī)學(xué)院校進行過問卷調(diào)查，其中有近87%的醫(yī)學(xué)院校對 “統(tǒng)一規(guī)范為 ‘5＋3’ 一體化為主體、同時參加住院醫(yī)規(guī)培、畢業(yè)生合格者即可授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位” 的建議表示贊同。[4]

同時，他也不認(rèn)為中國應(yīng)該效仿美國推廣 “4+4” 的模式。目前，國內(nèi)只有極少數(shù)院校施行類似的 “4+4” 模式。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院（原上海第二醫(yī)科大學(xué)）早在2002年就已經(jīng)設(shè)立了 “4+4” 的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)模式，即直接從高等院校本科畢業(yè)生中招生，之后完成4年的醫(yī)學(xué)院教育。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院也在2018年啟動了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) “4+4” 模式的教學(xué)改革。

“4年本科后再讀醫(yī)，我覺得是有好處的，自然、人文等的基礎(chǔ)相對比較扎實，但在中國進行大面積推廣應(yīng)用不太現(xiàn)實。中國現(xiàn)在有的基礎(chǔ)和政府當(dāng)下所倡導(dǎo)的就是高中畢業(yè)后讀5年的醫(yī)學(xué)本科加3年的住院醫(yī)規(guī)培，完了就是一個合格的醫(yī)生?！?王松靈強調(diào)說。

王松靈建議的臨床醫(yī)學(xué)博士及相關(guān)學(xué)位授予體系的模式 | 圖源[1]

他建議，將目前培養(yǎng)醫(yī)學(xué)博士的四種路徑統(tǒng)一化為 “5+3” 一體化的模式（期間已經(jīng)完成住院醫(yī)師規(guī)培），取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位后，就可以做全科醫(yī)生，如果下一步對科研感興趣，可以繼續(xù)深造拿科學(xué)博士學(xué)位（PhD），或者進行3到5年的專科醫(yī)師培訓(xùn)，成為?？漆t(yī)師。

不過，對于 “5+3” 一體化的培養(yǎng)，目前依然存在問題。由于5年制本科畢業(yè)生參加3年規(guī)培合格后，僅能獲得 “執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書” 和 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書”，而專碩研究生則可以拿到4證，多了研究生學(xué)歷證書與碩士專業(yè)學(xué)位證書兩個證，很多醫(yī)學(xué)畢業(yè)生都走上考研之路。初步統(tǒng)計，每年有近10萬名醫(yī)學(xué)本科生參加研究生考試，占到醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的4/5?！翱佳袩帷?造成有些醫(yī)學(xué)院校幾乎沒有實習(xí)階段，而代之以迎考年。

在臨床專碩研究生規(guī)模不斷擴張之時，部分方向如全科、精神科專碩每年招生不到300人，兒科1300多人，難以滿足行業(yè)需求。此外，這些研究生招進來的時候，普遍是以研究生導(dǎo)師所在的三級學(xué)科招生的，但他們接受的職業(yè)培訓(xùn)，卻與全科的住院醫(yī)規(guī)培高度重合。

專碩研究生尚未畢業(yè)就參加住院醫(yī)規(guī)培，是中國獨有的現(xiàn)象，國際上的住院醫(yī)規(guī)培一般屬于畢業(yè)后職業(yè)培訓(xùn)。因此，在培訓(xùn)期間，專碩研究生因為身份還是學(xué)生，生活補助顯著低于那些5年制畢業(yè)后參加規(guī)培的學(xué)員，無法享受所謂 “同工同酬” 的待遇，更無法簽訂勞動合同。當(dāng)然，資源較好的教學(xué)醫(yī)院還是會給本校專碩研究生較多的機會。

“臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)是我國在特殊時期采取的特殊做法，具有一定的時代性和局限性。當(dāng)前應(yīng)參照國際主流模式，將醫(yī)學(xué)教育統(tǒng)一至規(guī)范學(xué)制，逐步將畢業(yè)后教育統(tǒng)一到行業(yè)管理的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。” 陳國強解釋說。

他也建議，將來的本科院校醫(yī)學(xué)招生應(yīng)統(tǒng)一為一本院校招生，不允許二本、三本院校招生，以保證醫(yī)學(xué)生入學(xué)的基本素質(zhì)和質(zhì)量，完成5年的本科學(xué)制畢業(yè)后，加上3年的規(guī)培合格，就可以授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

“我們教育部門目前對博士學(xué)位的評判是一把尺子，比如一定要有學(xué)位論文，甚至還要SCI論文，但是醫(yī)學(xué)教育本質(zhì)上屬于職業(yè)教育，我們沒必要過度強調(diào)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位在學(xué)術(shù)上的能力，而更應(yīng)該強化其臨床工作能力。對于真正的拔尖人才可以通過MD+哲學(xué)博士（PhD）來實現(xiàn)其學(xué)術(shù)能力的提升。” 陳國強說。

8年“拔尖”？

如果說大量全科醫(yī)生的養(yǎng)成，對應(yīng)的是某種基礎(chǔ)性的、普惠式的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式?！?年一貫制” 設(shè)想的目標(biāo)則是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)精英人才，計劃用8年的時間完成院校內(nèi)的醫(yī)學(xué)生教育，拿到醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，畢業(yè)后再參加住院醫(yī)規(guī)培或者進一步做更多年的?？婆嘤?xùn)。

2014年6月30日，中國教育部、國家衛(wèi)生計生委等六部門印發(fā)了《教育部等六部門關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，在明確醫(yī)學(xué)教育以 “5+3” 為主體的同時，“鼓勵舉辦8年制醫(yī)學(xué)教育的高等醫(yī)學(xué)院校積極探索有效途徑，培養(yǎng)多學(xué)科背景的高層次醫(yī)學(xué)拔尖創(chuàng)新人才。” 察看舉行 “8年一貫制” 的十幾所學(xué)校，在其培養(yǎng)定位陳述中，也不乏 “卓越” “領(lǐng)導(dǎo)” “高層次” 等字眼。

有研究者認(rèn)為，相比于美國的 “4+4” 醫(yī)學(xué)博士培養(yǎng)，中國的8年制希望能夠培養(yǎng)臨床加科研的復(fù)合型人才，“教育定位更高、更精”。而美國的醫(yī)學(xué)博士只是培養(yǎng) “毛坯” 醫(yī)學(xué)人才，如果有學(xué)生對科研感興趣，將來可以繼續(xù)修讀PhD來進一步提升其科研能力。[7]

從2001年算起，一些院校試辦8年制也已經(jīng)有20年。但其培養(yǎng)模式、課程框架同樣五花八門，缺乏一定標(biāo)準(zhǔn)。

撇開種種差異，施行 “8年制一貫制” 培養(yǎng)的院校，都試圖在這8年中加入或長或短的科研訓(xùn)練內(nèi)容來提升醫(yī)學(xué)生的科研能力。

不過，已經(jīng)有研究者指出，在實際投入的科研訓(xùn)練時間、導(dǎo)師的指導(dǎo)和培養(yǎng)深度、相關(guān)政策的干擾等方面，這種做法也會對科研能力的訓(xùn)練造成影響。比如8年制的學(xué)生畢業(yè)后仍然需要進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，且只有在最后兩年才可報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，搶奪了課題研究和論文撰寫的寶貴時間。[8]

另外一些研究指出，一些8年制學(xué)生畢業(yè)后，只有少數(shù)人可以兼顧臨床和科研。比如，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院從2004年開始試辦8年制臨床醫(yī)學(xué)教育，一開始沒有畢業(yè)要求，之后變?yōu)榘l(fā)表一篇中文核心期刊文章，然后再變?yōu)榘l(fā)表一篇SCI文章，甚至一篇JCR 2區(qū)文章才可畢業(yè)。在8年制學(xué)生的論文和正常的博士生論文一起盲審的情況下，許多學(xué)生無法畢業(yè)，“12級8年制學(xué)生按期畢業(yè)率不足25%，2020年線上盲審得C和D的人數(shù)也打破紀(jì)錄”。[9] 更廣的范圍看，在近年來的教育部博士論文抽檢中，北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)和上海交通大學(xué)等8年制醫(yī)學(xué)生的論文均出現(xiàn)過 “問題論文”[10]。

“這個8年制是高不成，低不就，說是培養(yǎng)復(fù)合型高素質(zhì)人才，但其實做不到，這是拔苗助長。如果真要做到，就是獲得醫(yī)學(xué)博士之后，科研訓(xùn)練再加至少兩年，這樣MD+PhD才是他們的出路。” 一位不愿意具名的研究者說。

的確，為了提升醫(yī)學(xué)生的科研能力，一些高校進一步延長培養(yǎng)年限，推出了 “MD+PhD” 雙學(xué)位。

早在1995年，北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)就在美國中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）的支持下，設(shè)立了 “MD+PhD” 雙學(xué)位項目。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部在2001年面向7年制醫(yī)學(xué)生設(shè)立了 “MD+PhD” 雙學(xué)位。[11]清華大學(xué)在8年制臨床醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)上于2019年推出 “3+3（4）＋3” 模式的 “MD+PhD” 雙學(xué)位項目，將培養(yǎng)的年限延長到了9年到10年。其他高校，如復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院也在近兩年推出了 “MD+PhD” 雙學(xué)位。[12,13]

而在上述王松靈所作的問卷調(diào)研中，超過90%的醫(yī)學(xué)院校對通過 “5+3+X” 一貫制培養(yǎng)復(fù)合型高水平臨床醫(yī)學(xué)人才授予MD+PhD雙學(xué)位項目表示高度認(rèn)同。

“8年制現(xiàn)在也比較亂，協(xié)和、交大等有各種各樣的模式。包括其他的學(xué)制，教育部門應(yīng)該來梳理統(tǒng)一一下，把這個標(biāo)準(zhǔn)定下來，否則的話，我們國家的醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)出來的醫(yī)生就沒有一個比較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?！?董晨說。

一些人士已經(jīng)建議，教育部應(yīng)該設(shè)立醫(yī)學(xué)教育司，統(tǒng)籌全國的醫(yī)學(xué)教育，制定相對穩(wěn)定的政策并進行監(jiān)督執(zhí)行。[14]

“混亂的中國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，何去何從？我認(rèn)為應(yīng)該遵從醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)規(guī)律，從培養(yǎng)能力勝任的臨床醫(yī)生、合理構(gòu)建全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的比例、搭建長期可持續(xù)發(fā)展高素質(zhì)全科醫(yī)生培養(yǎng)體系等方面著手。醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重大問題值得全社會來共同關(guān)注，一起努力推進。” 王松靈說。

此文首發(fā)于2022年

參考文獻：（上下滑動可瀏覽）

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